正确识别患者与有效沟通

1、正确识别患者与有效沟通正确识别患者与有效沟通 主要内容主要内容正确识别患者正确识别患者有效沟通有效沟通基础基础 护护 理理 安安 全全正正 确确 识识 别别 患患 者者正确识别患者正确识别患者患者身份的重要性患者身份的重要性患者患者：是医疗护理操作的对象是医疗护理操作的对象 患者身份识别是诊疗活动中的重要步骤患者身份识别是诊疗活动中的重要步骤 是确保各项检查、是确保各项检查、 治疗安全、准确治疗安全、准确执行的基础。执行的基础。 正确识别患者正确识别患者 （一）（一） 目的：目的：132增强护士准确核对意识增强护士准确核对意识 防止意外及不良事件发生防止意外及不良事件发生提高护理服务质量提高护

2、理服务质量正确识别患者开放式提问：开放式提问： 您好，请问宝宝叫什么名字？几岁了？您好，请问宝宝叫什么名字？几岁了？ 您好，请问你是您好，请问你是0101床床XXXX吗？吗？正确识别患者正确识别患者（二）确认患者身份：（二）确认患者身份：u至少使用两种身份确认方法至少使用两种身份确认方法u床尾卡、腕带床尾卡、腕带u使用使用三种三种身份识别信息身份识别信息u姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄 禁止仅以床号作为识别患禁止仅以床号作为识别患 儿的唯儿的唯 一依据一依据u双向双向核对核对u开放式开放式提问提问u即必须要求患者（家属）即必须要求患者（家属）自行自行说出姓名说出姓名正确识别患者正确识别患者(

3、三）我院患者身份确认工作现状住院患者住院患者门诊患者门诊患者每位患者至少有两种每位患者至少有两种以上身份识别信息，以上身份识别信息，如：患者姓名、性别、如：患者姓名、性别、年龄，严格禁止仅以年龄，严格禁止仅以患者的床号、病房号患者的床号、病房号作为识别患者身份的作为识别患者身份的依据依据 使用患者姓名、年龄、使用患者姓名、年龄、性别三套身份识别信性别三套身份识别信息息 使用使用PDAPDA识别患者识别患者正确识别患者正确识别患者腕带腕带腕带上的信息：腕带上的信息：姓名、性别、出生日期、姓名、性别、出生日期、住院号、住院号、IDID号号正确识别患者正确识别患者腕带腕带腕带使用的要求：腕带使用的要

4、求：u全院住院患者统一使用一次性腕带标识，全院住院患者统一使用一次性腕带标识，PICUPICU、新生儿无、新生儿无陪护病房使用陪护病房使用“双腕带双腕带”。u急诊抢救患者使用非条形码腕带，急诊护士在腕带上要注急诊抢救患者使用非条形码腕带，急诊护士在腕带上要注明姓名、性别、年龄等信息明姓名、性别、年龄等信息, ,字迹清楚。字迹清楚。u由两名护士共同核对无误后给予佩戴，若损坏需更新时，由两名护士共同核对无误后给予佩戴，若损坏需更新时，经两人重新核对后给予佩戴。经两人重新核对后给予佩戴。u患者使用腕带舒适，松紧度以插入一指适宜，皮肤完整，患者使用腕带舒适，松紧度以插入一指适宜，皮肤完整，血运良好。特

5、殊情况系在患者衣服上。血运良好。特殊情况系在患者衣服上。u腕带不可重复使用，不可随意调换、涂改或拆除腕带。腕带不可重复使用，不可随意调换、涂改或拆除腕带。u腕带丢失、模糊、错误的及时更换。腕带丢失、模糊、错误的及时更换。u出院时必须解除腕带。出院时必须解除腕带。正确识别患者正确识别患者腕带腕带正确识别患者正确识别患者腕带腕带如何提高身份识别的依从性？如何提高身份识别的依从性？对策：对策：321 全面落实健康教育全面落实健康教育 规范护士行为规范护士行为 加强监督管理加强监督管理正确识别患者正确识别患者( (三）操作流程：三）操作流程： 门诊输液患者身份识别流程 根据患者病志条形码、就诊卡打印输

6、液贴根据患者病志条形码、就诊卡打印输液贴 输液前输液前PDAPDA扫描输液贴扫描输液贴 显示二者信息一致显示二者信息一致 使用开放式提问患者身份信息使用开放式提问患者身份信息 双方确认信息无误双方确认信息无误 开始输液操作开始输液操作正确识别患者正确识别患者 正确识别患者正确识别患者 住院患者身份识别流程住院患者身份识别流程 患者办理住院，由住院处录入信息，病房护士佩戴腕带患者办理住院，由住院处录入信息，病房护士佩戴腕带 （PDAPDA扫描）扫描） 病房护士开放式提问，双向核对病房护士开放式提问，双向核对 核对床尾卡，输液卡、治疗卡、化验单上患者信息核对床尾卡，输液卡、治疗卡、化验单上患者信息

7、 （PDAPDA扫描）扫描） 开放式提问，双向核对开放式提问，双向核对 确认无误后，开始护理操作确认无误后，开始护理操作操作后再次确认患者身份操作后再次确认患者身份正确识别患者正确识别患者（四）护理各关键流程的交接程序：（四）护理各关键流程的交接程序：转科：转科： 没有腕带不允许交接没有腕带不允许交接 急诊急诊 病房、手术室、重症医学科病房、手术室、重症医学科 病房病房 病房、手术室、重症医学科病房、手术室、重症医学科 由双方科室人员核对无误后填写交接记录由双方科室人员核对无误后填写交接记录出院出院: :无陪护患儿出院时由两名护士核对患儿身份，家长无陪护患儿出院时由两名护士核对患儿身份，家长出

8、示身份证确认家长身份并双向核对无误后方可离出示身份证确认家长身份并双向核对无误后方可离院。院。 正确识别患者正确识别患者 急诊急诊 病房病房正确识别患者正确识别患者 病房病房 病房病房正确识别患者正确识别患者 总结总结 u将将正确正确的治疗护理的治疗护理u在在正确正确的时间的时间u用用正确正确的方法的方法u落实在落实在正确正确的患者身上的患者身上有有 效效 沟沟 通通有效沟通有效沟通（一）定义：（一）定义： 指及时、准确、指及时、准确、 完整，易于被对方明白的沟通。完整，易于被对方明白的沟通。有效的沟通可以减少差错，从而提高病人安全。沟有效的沟通可以减少差错，从而提高病人安全。沟通的形式包括电

9、子、通的形式包括电子、 口头或书面。口头或书面。有效沟通有效沟通（二）（二） 目标：目标：123正确执行医嘱正确执行医嘱 传达信息及时传达信息及时确保患者安全确保患者安全（三）内容：（三）内容：护患护患医护医护护技护技沟通沟通 有效沟通有效沟通有效沟通有效沟通u医护有效沟通：医护有效沟通：执行条件执行条件：本院拥有医师资格证和执业证和处方权：本院拥有医师资格证和执业证和处方权的医师开具的的医师开具的正确正确医嘱医嘱口头医嘱执行口头医嘱执行案例一案例一 02 02：00 00 丁一丁一 T39.0 T39.0，医生已休息，护士，医生已休息，护士告知医生后，医生未诊查患儿即口头下达医嘱予口告知医生

10、后，医生未诊查患儿即口头下达医嘱予口服退热药。服退热药。 案例二案例二 丁一丁一 T39.0 T39.0，发生惊厥，医生到达现场，发生惊厥，医生到达现场后下达口头医嘱予地西泮后下达口头医嘱予地西泮10mg10mg静脉注射。静脉注射。我们可以执行我们可以执行口头医嘱口头医嘱吗？吗？口头医嘱执行口头医嘱执行口头医嘱可以执行条件：口头医嘱可以执行条件：1危重患者危重患者抢救时抢救时2医生进行医生进行无菌操作时无菌操作时3不能写医嘱不能写医嘱急需处理时急需处理时怀疑医嘱怀疑医嘱存在错误，存在错误，护士有权护士有权拒绝执行，拒绝执行，并向医生并向医生提出质疑提出质疑非抢救等非抢救等特殊情况，特殊情况，医

11、生不可医生不可下口头医下口头医嘱嘱对于特殊对于特殊药物，如：药物，如：剧毒剧毒 、麻醉等麻醉等 非执业医非执业医师及注册师及注册护士，不护士，不可下达或可下达或执行医嘱。执行医嘱。口头医嘱不可以执行条件：口头医嘱不可以执行条件：M DOLOR口头医嘱执行口头医嘱执行口头医嘱执行流程口头医嘱执行流程“双向双向”校对校对 双重检查双重检查 保留用物保留用物补充书面医嘱补充书面医嘱 1 1、医生下达口头医嘱后，护士需向医生复诵一遍，这是一个、医生下达口头医嘱后，护士需向医生复诵一遍，这是一个“双向双向”校对的校对的过程：护士听到医生口头医嘱后把它复诵出来是一次校对，医生鉴别护士的复过程：护士听到医生

12、口头医嘱后把它复诵出来是一次校对，医生鉴别护士的复述内容是二次校对。述内容是二次校对。 2 2、在执行口头医嘱给药时，有双重检查的要求：护士核对药物的名称、在执行口头医嘱给药时，有双重检查的要求：护士核对药物的名称、 浓度浓度、 剂量及给药途径后，需请医生核查药物后方可执行。同时护士要观看时间剂量及给药途径后，需请医生核查药物后方可执行。同时护士要观看时间，并将以上内容临时记录于纸上，以备事后核查。，并将以上内容临时记录于纸上，以备事后核查。 3 3、抢救中保留用过的安瓶、抢救中保留用过的安瓶、 输液袋、输液袋、 输血袋等，需经两人核查后方可弃去输血袋等，需经两人核查后方可弃去。 4 4、抢救

13、结束要求医生及时补充书面医嘱并核对后签字，同时确保医疗记录和、抢救结束要求医生及时补充书面医嘱并核对后签字，同时确保医疗记录和护理记录的一致性。护理记录的一致性。口头医嘱执行流程：口头医嘱执行流程： 抢救时医生下达口头医嘱抢救时医生下达口头医嘱 护士复诵一遍护士复诵一遍 医生确认正确医生确认正确 护士核对药物护士核对药物 医生核查药物无误医生核查药物无误 保留用过的安瓶、输液袋、输血袋保留用过的安瓶、输液袋、输血袋 医生补记医嘱护士核对、签字医生补记医嘱护士核对、签字 医护与医技科室的有效沟通医护与医技科室的有效沟通电话沟通操作流程：电话沟通操作流程：1.1.要使用规范用语、态度认真、语气坚定

14、、吐字清楚，讲普要使用规范用语、态度认真、语气坚定、吐字清楚，讲普通话。通话。 2.2.在医疗活动中，科室部门之间关系到病人的医疗、护理、在医疗活动中，科室部门之间关系到病人的医疗、护理、医疗设备等有关患者安全方面需要电话沟通。医疗设备等有关患者安全方面需要电话沟通。3.3.打出电话人员，接通电话后，先说出自己的科室和姓名，打出电话人员，接通电话后，先说出自己的科室和姓名，再记录接听者的部门和姓名，将沟通的内容告诉对方后，听再记录接听者的部门和姓名，将沟通的内容告诉对方后，听对方复述一遍确定无误，通话完毕。对方复述一遍确定无误，通话完毕。4.4.接听电话的人员，首先记录来电人员的科室、姓名，再

15、说接听电话的人员，首先记录来电人员的科室、姓名，再说出自己的科室和姓名，将电话内容登记在出自己的科室和姓名，将电话内容登记在“电话通话记录本电话通话记录本”上，并复述一遍，对方确认正确，通话完毕。上，并复述一遍，对方确认正确，通话完毕。 记录：科室记录：科室病室病室姓名姓名年龄年龄事件事件申请内容申请内容医护与医技科室的有效沟通医护与医技科室的有效沟通 通报科室、工号记录接听人科室、工号通报确认复述正确记录打出电话内容拨 出 电 话拨出电话时记录流程拨出电话时记录流程 电话铃响，接听电话记 录相关人员记录结果 接听电话时记录流程接听电话时记录流程 通报科室、工号，准备记录复述、确认医护与医技科室的有效沟通医护与医技科室的有效沟通护患有效沟通护患有效沟通u目的：取得信任，了解病情，发现问题目的：取得信任，了解病情，发现问题u沟