癫痫护理查房

1、病例介绍病例介绍 患者男性，27岁，汉族，农民，已婚。以“头部外伤4小时伴昏迷2小时为主诉入院”。现病史既往史个人史婚育史家族史诊疗经过诊疗经过患者于2013-3-24晚上22点由急诊转入脑外一，因急性闭合性颅脑损伤，左颞顶硬膜外血肿于2013-2-25由马越和杨鹏在急诊全麻下行“左颞顶硬膜外血肿清楚，去骨瓣减压术”，术毕由手术室医护人员平车推入ICU，入室患者全麻未醒，自主呼吸17次/分，口腔插管处接呼吸机辅助呼吸，设置模式为SIMV，参数FiO240%，F14次/分，VT400ml，PSV10cmH2O。2013-3-28日由五官科医生在床旁行气管切开术，气管切开处接呼吸机应用，模式和参数

2、同前。治疗主要以止血、抗癫痫、脱水降颅内压、行腰椎穿刺检查检测颅内压情况、保护胃黏膜、呼吸机辅助呼吸、氧疗、床旁心电监护为主。患者于2013-4-24日转脑外科，转出时患者神志呈昏迷状，GLASGOW评分E1VTM3,6分，气管切开处人工鼻吸氧。 原发性癫痫 急性闭合性颅脑损伤：左颞顶挫裂伤、蛛网膜下腔出血、左颞硬膜下血肿、左颞颅骨骨折、头皮下血肿、双侧脑疝诊断诊断 癫痫的概念癫痫的概念 癫痫是由多种原因引起的慢性脑功能障碍临床综合 征是大脑神经细胞群反复超同步放电所引起的发作性、突然性、反复性、短暂性脑神经系统功能紊乱。临床上可有短暂的运动、感觉、意识、行为、植物神经系统等不同障碍或兼而有之

3、。脑电图呈痫样放电和实验室检查异样。癫痫具有发作性、复发性和自然缓解性的特点。在发作间歇期病人一切正常。 癫痫的概念癫痫的概念 癫痫的分类：癫痫的分类：一是按病因将癫痫病分为原发性和继发性 (也叫做真性癫痫和症侯性癫痫)。在临床上发病于青少年期，找不到病因，亦无神经系统阳性体征者属于前者。任何年龄层的癫痫发作，能找到有引起癫痫发作的病因或神经系统有肝性体征者为继发性癫痫。二是按临床发作症状表现区分为不同类型的癫痫，如大发作、小发作、局限性发作、植物性发作、精神运动性发作等。将上述两项分类依据结合起来，是临床上一种简单的癫痫分类法，即在临床发作类型之前冠以原发性或继发性，如原发性癫痫大发作。另外

4、，还有根据发作的诱因分为情感性癫痫、反射性癫痫(光源性癫痫、音乐性癫痫、电视性癫痫)。又如有学者依癫痫发作昼夜关系分为觉醒性癫痫、睡眠性癫痫发作及不定性癫痫发作。前者有癫痫发作在觉醒或睡眠中的规律性，后者无规律癫痫的分类癫痫的分类癫痫癫痫影响因素影响因素年龄年龄遗传因素遗传因素睡眠睡眠内环境改变内环境改变内分泌改变内分泌改变疲劳、缺睡疲劳、缺睡闪光、音乐等闪光、音乐等首次发作首次发作在在2020岁之前岁之前近亲患病率近亲患病率高于普通高于普通GTCSGTCS常在晨醒常在晨醒婴儿痉挛婴儿痉挛在醒后睡前在醒后睡前癫痫发作的临床表现癫痫发作的临床表现部分部分( (局部性局部性) )发作发作 单纯性无

5、意识障碍、可分为运动、感觉(体感或特殊感觉)、自主神经、精神症状性发作 复杂性有意识障碍、可为起始的症状，也可由单纯部分性发作发展而来，并可伴有自动症等 部分性发作继发泛化 由部分性发作起始发展为全面性发作全面全面( (泛化性泛化性) )发作发作强直-阵挛、强直、阵挛、肌阵挛发作（抽搐性）；失神（典型失神与非典型失神）、失张力 发作（非抽搐性）不能分类的发作不能分类的发作脑电图对比脑电图对比辅助检查辅助检查头颅CT示：左侧颅骨呈术后改变，左颞枕顶部硬膜外血肿术后清楚，左侧颞顶皮下积气脑脊液常规+生化：血性，蛋白5647mg/l，糖 3.76mmol/l肝功能、血脂、血糖、大便常规、凝血四项、血

6、检四项等未见明显异常1.清理呼吸道无效 与昏迷，咳嗽无力有关2.有窒息的危险 与癫痫发作时呼吸道分泌物增多有关3.急性意识障碍 与癫痫发作有关4.有受伤的危险 与发作时肢体不自主抽搐有关5.体温升高 与感染有关6.排尿模式的改变 与保留导尿有关护理诊断护理诊断7.潜在并发症 泌尿系统感染8.有感染的危险9.皮肤完整性受损10.营养失调 低于机体需求量11.便秘 与长期卧床有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效预期目标 保持患者呼吸道畅通护理措施 1.保持患者充足的摄入量，以降低分泌物的粘稠度。 2.患者抽搐时，应使用舌钳和牙垫，防止舌后坠阻塞呼吸道3.给患者翻身、拍背，q2h。 4.遵医嘱给予雾化

7、吸入，并吸痰。5.抽搐时患者口吐白沫，应将头偏向一侧，必要时使用吸引器以防窒息。6.给予持续低流量吸氧.7.后期给予持续温湿化吸氧。护理评价 患者呼吸道通畅，无痰液潴留。护理措施护理措施 有窒息的危险有窒息的危险预期目标 患者无窒息情况发生 护理措施 1.平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅;2.床边备吸痰器，吸痰;3.及时清除口腔异物及分泌物护理评价 住院期间未发生窒息 急性意识障碍急性意识障碍预期目标 患者神志转清护理措施1.床边心电监护、吸氧、吸痰等重症监护；2.平卧或侧卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅；3.q2h翻身,加强生活护理,保持床单位清洁；4，密切监测病情变化护理评价 患者意识呈

8、昏迷状 有受伤的危险有受伤的危险预期目标 1.患者身体不发生受伤。 2.患者躯体受伤的危险减少。 护理措施1.癫痫发作时，勿用力挤压患者肢体，防止骨折或脱臼。2.癫痫发作时，应及时使用牙垫，放入臼齿处，防止舌咬伤。3.竖起床挡，减低床的高度，拿开尖锐物品。4.患者躁动时，必要时约束患者的肢体，但注意约束时松紧适宜护理评价 患者住院期间未出现癫痫发作，未发生摔伤、骨折或脱臼的情况。 体温升高体温升高预期目标 患者体温保持在正常范围内护理措施 1.给予降温毯进行物理降温；2，物理降温无效时遵医嘱给予冰盐水布洛芬灌肠；3.遵医嘱予以抗炎药物治疗；4.q4h测体温，监测体温变化护理评价 住院期间低热，

9、体温在37度左右 排尿模式的改变排尿模式的改变预期目标 保持导尿管通畅，保持尿道口清洁，避免尿路感染护理措施1.妥善固定，防止滑脱；2.保持引流通畅，勤观察尿的量、色、质；3.会阴擦洗bid,保持尿道口清洁；4.每周更换一次集尿袋护理评价 导尿管通畅，尿道口清洁 有感染的危险有感染的危险预期目标 1患者没有感染的症状和体征。 2.患者卫生状况良好。 护理措施 1.保持口腔清洁，口腔护理2次/日 。2.勤换床单，保持患者的清洁。3.操作时严格执行无菌操作，避免交叉感染。4.给予高蛋白，高维生素的饮食，增强机体抗病能力。5.给患者翻身、拍背，q2h 。6. 对留置导尿管患者，要定期更换尿管每月一次

10、、每周一次尿袋，尿道口消毒bid，并保持尿管外端的清洁及尿管畅通护理评价 1.患者个人卫生状况良好。 2.未发生呼吸道及泌尿道感染。 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险预期目标 患者无压疮形成护理措施 1.保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。2.保持皮肤清洁干燥：翻身时对易出汗的部位如腋下等滑石粉和爽身粉涂擦。大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。3.避免局部长期受压：一般白天1-2小时翻身一次，骨突部位给予保护膜应用。该患者骶尾部保护膜应用4.防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度；为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。5.正确使用保护具约束带等护理评价 患者有压疮形成 营养失调营养失调 低于机体需求低