真菌感染的诊断和治疗

1、. 深部真菌感染的诊断和治疗深部真菌感染的诊断和治疗 .一、真菌的分类一、真菌的分类 .真菌按形态分类真菌按形态分类n 霉菌（mold）组织内、培养基中均呈菌丝型生长- 如曲霉属、毛霉属、镰孢霉 n 酵母菌（yeasts）以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝- 如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属.真菌按形态分类真菌按形态分类n 双相型真菌（dimorphic fungus）同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌- 如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等3

2、7 37 C C 酵母相酵母相27 27 C C 菌丝菌丝.Blankophor( G. Armstrong, Hope Hospital, Manchester. ( O. Zimmerman and R. Ruchel, Gottingen, Germany).二、真菌感染的流行病学二、真菌感染的流行病学. 深部真菌感染深部真菌感染指真菌侵犯皮下组织、黏膜和内指真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏所引起的感染性疾病，包括限局性的单一器脏所引起的感染性疾病，包括限局性的单一器官感染和官感染和2 2个或个或2 2个以上器官个以上器官( (组织组织) )侵犯的系统侵犯的系统性真菌感染。性真菌感染。 院内

3、感染病原体占比：普通细菌约院内感染病原体占比：普通细菌约70%70%，真菌约真菌约20%20%，病毒约，病毒约7%7%，寄生虫及其他约，寄生虫及其他约3%3%。 近近2020年来，美国等深部真菌感染率呈持续增加年来，美国等深部真菌感染率呈持续增加趋势；趋势；念珠菌血症感染率增加近念珠菌血症感染率增加近5 5倍。倍。 中国中国2001-20092001-2009年年5 5家医院监测数据显示白色念家医院监测数据显示白色念珠菌仍然占主要比例，分离率稳定在珠菌仍然占主要比例，分离率稳定在60%60%左右。左右。.G.S. MARTIN et al., NEJM 2003.念珠菌感染在许多高危患者人群中

4、的发念珠菌感染在许多高危患者人群中的发病率持续升高病率持续升高 念珠菌属已成为住院患者血液感染第念珠菌属已成为住院患者血液感染第4 4位最位最常见病原体常见病原体1,21,2 念珠菌属感染的粗计死亡率高达念珠菌属感染的粗计死亡率高达40%40%，在，在1010种最常见临床分离病原体中最高种最常见临床分离病原体中最高1 11. Edmond MB et al. Clin Infect Dis. 1999;29:239-244.2. Pfaller MA et al.J Clin Microbiol.2001;39:3254-3259.排位菌属分离率(%)粗计死亡率(%) 1凝固酶阴性葡萄球菌31

5、.9212金黄色葡萄球菌15.7253肠球菌11.1324念珠菌属念珠菌属7.67.640405大肠杆菌5.7246克雷伯菌属5.4277肠杆菌属4.5288假单胞菌属4.4339沙雷菌属1.42610草绿色链球菌1.4231995-19981995-1998年全美年全美4949家医院家医院1000010000多例院内血液感染调查显示多例院内血液感染调查显示1. Edmond MB et al. Clin Infect Dis. 1999; 29: 239-244.念珠菌感染的粗计死亡率高念珠菌感染的粗计死亡率高.曲霉菌感染曲霉菌感染不同部位死亡率不同部位死亡率1. Lin et al, Cl

6、in Infect Dis 2001; 32:358-366.真菌感染的新趋势 深部真菌感染的病原菌主要为念珠菌、曲霉菌和隐球菌。但近年来白念珠菌减少,非白念珠菌和曲霉的比例升高。 值得重视的是,近年发现了一些以往不致病的少见菌种成为人类真菌病的新条件致病菌,且引起的感染呈上升趋势，如酵母和酵母样真菌、暗色孢科的腐生菌以及呈地域性流行的少见双相真菌如马尼菲青霉等1。由于此类真菌引起的感染诊断困难，部分菌株对抗真菌药物不敏感，故所引起的感染危害更大。 1.席丽艳.我国临床新现的条件致病真菌感染.中国真菌学杂志,2006,1(5):257. .三、深部真菌感染的危险因素三、深部真菌感染的危险因素.

7、宿宿 主主抗抗 菌菌 药药病病 原原条件致病菌条件致病菌: :（Conditional pathogenConditional pathogen Opportunistic pathogen) Opportunistic pathogen)机会性感染机会性感染(Opportunistic Infection)(Opportunistic Infection)三方相互关系三方相互关系.重要的不是一个人患了什么病，重要的不是一个人患了什么病，而是一个什么样的人患病。而是一个什么样的人患病。. 1、肿瘤性疾病：各种实体肿瘤和血液肿瘤性疾病2、自身免疫性疾病：SLE，AIHA ， RA, 系统性硬化症

8、，白塞氏病等3、感染性疾病：病毒感染如HIV， 麻疹， CMV， EBV， 流感 细菌感染如结核，慢性肠炎， 脓胸, SBE等 原虫感染如血吸虫病等4、慢性消耗性疾病：慢性肝病，慢性肾病，糖尿病， Cushions病5、外伤和烧伤6、大型手术：如肝脏，脾脏,胸腺等7、器官移植（包括骨髓移植）8、使用细胞毒药物和免疫抑制剂机体免疫功能低下的病因机体免疫功能低下的病因.9 9、长期接受糖皮质激素治疗、长期接受糖皮质激素治疗1010、接受放射治疗、接受放射治疗1111、移植物抗宿主病（、移植物抗宿主病（GVHD) GVHD) 1212、重度营养不良、低蛋白血症、重度营养不良、低蛋白血症1313、遗传

9、性疾病、遗传性疾病1414、年龄：老年患者和新生儿、年龄：老年患者和新生儿机体免疫功能低下的病因机体免疫功能低下的病因.1、白细胞减少和中性粒细胞缺乏2、粘膜屏障破坏3、非特异细胞免疫功能：吞噬功能， 调理功能; 呼吸爆发（respiratory burst)4、特异性细胞免疫功能：T 淋巴细胞功能5、体液免疫功能：免疫球蛋白和补体免疫功能低下的机理免疫功能低下的机理.并非所有的深部真菌感染的病人都有 免疫功能低下的宿主因素 隐球菌性脑膜炎 隐球菌性肺炎 毛霉菌性肺炎.医源性因素 侵入性医疗操作、治疗方法：如： 长时间、大剂量广谱抗生素的使用：临床医生在没有做细菌培养及药敏之前盲目大剂量使用广

10、谱抗菌药物,存在无指征联合用药,无针对性的用药及长时间应用广谱抗菌药物现象。使用3种抗菌药，过多的联合使用，特别是广谱抗菌药易导致体内菌群失调，引起深部真菌感染。 .四四. .深部真菌感染的常见部位深部真菌感染的常见部位. 最常见的是最常见的是肺部、消化道、血液、泌尿道肺部、消化道、血液、泌尿道等等。有报道医院内深部真菌感染不同部位。有报道医院内深部真菌感染不同部位发生率分别为消化道发生率分别为消化道40.5%,40.5%,呼吸道呼吸道33.7%,33.7%,泌尿道泌尿道12.4%12.4%。1.韦莉萍，桂希恩，杨自成，等.医院内部真菌深部感染调查及其危险因素分析.中华医院感染学杂志,1998

11、，8(1):28-30. .女性，女性，2424岁，既往健康；发热，噬酸性粒细胞增多；诊断为岁，既往健康；发热，噬酸性粒细胞增多；诊断为隐球菌性肺炎，隐球菌性脑膜炎和隐球菌性败血症隐球菌性肺炎，隐球菌性脑膜炎和隐球菌性败血症.五五. .深部真菌感染的诊断深部真菌感染的诊断. 国 外 中 国 确诊 Proven 确 诊 拟诊 Probable 临床诊断 疑诊 Possible 拟 诊.诊断方法诊断方法深部真菌感染的早期确诊非常困难深部真菌感染的早期确诊非常困难诊断 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织学检查 确诊 + + + +临床诊断 + + + -拟诊 + + - -补充指标： 念珠菌病（

12、甘露聚糖）；曲霉菌（半乳甘露聚糖）；真菌 （1,3-D葡聚糖，PCR）.宿宿 主主 因因 素素 WBC10dp前前30d 30d 内强效免疫抑制剂内强效免疫抑制剂p激素激素3Ws3Wsp使用广谱抗生素p留置静脉导管、导尿管、引流管p心血管手术操作等pIFIIFI史史pAIDSAIDSpGVHDGVHD.临临 床床 标标 准准感染部位主要标准次要标准下呼吸道CT：光晕征空气新月征实变区空腔下呼吸道感染症状鼻鼻窦影象学上呼吸道症状鼻溃疡/结痂/出血 眶周肿胀上颌窦压痛硬额坏死或穿孔CNS影象学局灶性症状体征精神改变 脑膜刺激征CSF常规生化异常发热发热96hrs，合理广谱抗生素无效.临床标准临床标

13、准慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病: :l 肝和脾的牛眼状损伤播散性真菌感染播散性真菌感染: :l 不明原因的丘疹或 结节等皮肤损伤l 脉络膜视网膜炎l 眼内炎.微生物学标准微生物学标准痰痰BALBAL培养培养(+)(+)(包括曲包括曲 镰镰 接接 放等放等) )或新生隐球菌或新生隐球菌(+)(+)痰或痰或BALBAL镜检或细胞学检查发现曲霉或隐球菌镜检或细胞学检查发现曲霉或隐球菌鼻窦抽取液镜检或细胞学或培养呈真菌鼻窦抽取液镜检或细胞学或培养呈真菌(+)(+)血清血清1,3-D1,3-D葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（G G试验）连续两侧阳性试验）连续两侧阳性BALCSF2BALCSF2份

14、以上血份以上血GM(+)GM(+)（血清半乳甘露聚糖抗原检测（血清半乳甘露聚糖抗原检测) )血液血液CSFCSF隐球菌抗原隐球菌抗原(+)(+)(隐球菌荚膜多糖抗原）隐球菌荚膜多糖抗原）无菌体液中经镜检或细胞学发现除隐球菌以外的真菌无菌体液中经镜检或细胞学发现除隐球菌以外的真菌(+)(+)未留尿管，连续份尿培养酵母菌未留尿管，连续份尿培养酵母菌(+)(+)未留尿管，尿检念珠菌管型未留尿管，尿检念珠菌管型血培养酵母菌血培养酵母菌(+)(+)肺部异常，与下呼吸道相关的标本中无法培养出任何致病细菌肺部异常，与下呼吸道相关的标本中无法培养出任何致病细菌包括：培养；生化；特异抗原等方面包括：培养；生化；

15、特异抗原等方面.真菌血症真菌血症确诊确诊血液真菌培养阳性临床症状体征符合.深部组织真菌感染深部组织真菌感染确诊确诊 霉菌：霉菌：针吸或活检组织检获菌丝或球形体或培养(+) 酵母菌：酵母菌：针吸或活检非黏膜组织检获酵母菌细胞或假菌丝；在通常无菌的部位无菌术下取得的标本培养 （）；CSF镜检发现隐球菌或抗原反应(+) 肺孢子菌：肺孢子菌：肺组织标本染色，BAL或痰发现包囊滋养体或囊内小体，临床或影像学支持,无菌取材,镜检或培养(+).常需鉴别的几种疾病常需鉴别的几种疾病.金葡菌肺炎金葡菌肺炎.干酪性肺炎干酪性肺炎.CMVCMV肺炎肺炎.CMVCMV肺炎肺炎.卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎.SIRSS

16、IRS合并合并ARDSARDS. 六、深部真菌感染的治疗六、深部真菌感染的治疗. 深部真菌感染治疗的五个原则.v 念珠菌菌血症患者在确诊后念珠菌菌血症患者在确诊后 48 h 48 h 内治疗，死亡率达内治疗，死亡率达 23% 23%，总病死率，总病死率57%57%v 侵袭性曲霉菌病相关的总病死率为侵袭性曲霉菌病相关的总病死率为 58%58%。骨髓移植者。骨髓移植者 或播散性曲霉菌病的病人死亡率分别为或播散性曲霉菌病的病人死亡率分别为 87% 87% 和和 88%88%v 一旦确诊深部真菌感染，治疗周期长，原发病治疗一旦确诊深部真菌感染，治疗周期长，原发病治疗 也将被迫中断也将被迫中断 1.1.

17、 深部真菌感染早期干预的迫切性深部真菌感染早期干预的迫切性.治疗延迟与死亡率密切相关治疗延迟与死亡率密切相关群群 组组 研研 究究230 例患者1157 例患者21. Garey et al. Clin Infect Dis 2006; 43:25312. Morrell M et al. AAC 2005; 49:3640-36452.IFI越早治疗，预后越好.3.抗真菌治疗要疗程长，疗程足 对于真菌血症患者，一般治疗大约2-3周，对于临床诊断/确诊IFI的患者常需3-6个月 血液病/恶性肿瘤患者IFI诊治指南（修订版） 侵袭性肺曲霉病的抗真菌疗程至少为6-12周；对免疫缺陷患者，应持续治疗

18、直至病灶消散 曲霉病的治疗：IDSA临床实用指南 推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是初次血培养阴性，相关症状、体征消失后（粒缺患者须在中性粒细胞恢复后）继续治疗周（A-） 念珠菌病的治疗：IDSA临床实用指南.4.抗深部真菌的分级治疗策略预预 防防治治 疗疗抢抢 先先治治 疗疗确确 诊诊治治 疗疗针对IFI高危患者，预先应用抗真菌药物以预防IFI的发生包括：实体器官移植术后早期；ICU高危患者；化疗诱发粒细胞减少的粒细胞缺乏期；粒细胞缺乏的造血肝细胞移植受者；IFI高发的婴儿室针对免疫缺陷；长期应用激素治疗后出现不明原因发热；广谱抗生素治疗7天无效者；或起初有效但37天后再出现发热者，在积极

19、寻找病因的同时应予以经验性抗真菌治疗针对临床诊断IFI患者的抗真菌治疗临床诊断：持续粒缺或发热+影像学改变或症状+微生物学阳性结果针对确诊IFI患者的抗真菌治疗组织活检证据或临床支持的通常无菌的感染部位标本培养阳性经经 验验治治 疗疗.5. 选择疗效确切的抗真菌药物 抗菌谱广 抗菌活性高 治疗成功率高.4123.国内常用抗真菌药物类别药品商品名批准年度药物剂型多烯类两性霉素B（AmB）两性霉素B脂质体（L-AmB）安必素 2001IV三唑类氟康唑（FCZ）大扶康1993IV, PO伊曲康唑（ITZ）斯皮仁诺2003IV伏立康唑（VCZ）威凡2005IV, PO棘白菌素类米卡芬净（MFG）米开民

20、2007IV卡泊芬净（CFG）科赛斯2004IV.1,6葡聚糖1,3PPL 双分子层chitin 多烯类多烯类 - AmB - AmB - L-AMB - L-AMB 唑类唑类 - -氟康唑氟康唑 - -伊曲康唑伊曲康唑 - -伏立康唑伏立康唑 麦角固醇麦角固醇甘露糖蛋白* * Investigational真菌 -1,3 -1,3 葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶 棘白菌素类棘白菌素类 - - 米卡芬净米卡芬净 - - 卡泊芬净卡泊芬净 DNA DNA 合成合成 - - 氟胞嘧氟胞嘧啶啶 各种抗真菌药物的靶向位点.现有治疗侵袭性真菌感染药物的分类现有治疗侵袭性真菌感染药物的分类.抗真菌药物的抗菌谱比

21、较抗真菌药物的抗菌谱比较白念热带念 近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉镰刀霉Fungal AmB Flu Itra Vori Casp. Mycamine .注：加号表示毒性程度：注：加号表示毒性程度：-, -,无毒性无毒性,+,+，轻度；，轻度；+中度；中度；+，重度，重度; NR; NR为无研究数据为无研究数据 a a包括低钾血症和低镁血症包括低钾血症和低镁血症; ;Clinical Infectious Diseases 2006; 43: S28-39.毒性类型毒性类型抗真菌药物抗真菌药物两性霉素两性霉素B两性霉两性

22、霉素素B脂脂质体质体两性霉素两性霉素B脂质复合物脂质复合物脂质体两脂质体两性霉素性霉素B氟康氟康唑唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬卡泊芬净净米卡米卡芬净芬净肝毒性肝毒性+肾毒性肾毒性+-血液毒性血液毒性+NRNRNR+输液反应输液反应+-+电解质紊乱电解质紊乱a+NR+NR抗真菌药物毒性比较抗真菌药物毒性比较.IFIIFI经验治疗药物的临床疗效经验治疗药物的临床疗效/ /安全性比较安全性比较参比药物参比药物结论结论参考文献参考文献氟康唑 vs 两性霉素B疗效相当，毒性更低Viscoli1996; Winston 2000伊曲康唑 vs 两性霉素B疗效相当，毒性更低Boogaerts20

23、01Liposomal vs 两性霉素B毒性更低，突破感染更少Prentice1997; Walsh 1999伏立康唑 vs L-AmB毒性更低，突破感染更少Walsh 2002卡泊芬净 vs L-AmB毒性更低，疗效至少相当Walsh 2004米卡芬净 vs L-AmB毒性更低，疗效至少相当 Kuse Lancet 2007米卡芬净 vs 卡泊芬净疗效相当，毒性相当，均低Peter CID 2007疗效差异不大，毒性反应更应关注疗效差异不大，毒性反应更应关注.棘白菌素类安全性高棘白菌素类安全性高参 数L-AmB三唑类棘白菌素类棘白菌素类氟康唑伏立康唑伊曲康唑安全性一般不良反应较多常见发热、寒

24、战、头痛、低钾血症等较少多最常见皮疹、视觉障碍多常见水肿、头痛、面部潮红很少肝毒性较常见常见常见常见少见肾毒性常见较少见较少见少见1. FDA药品处方信息（http:/）10. Internal Medicine of China,Oct.2006,Vol.1,No.1:45-47. 抗真菌药物的性价比与氟康唑比较，无论是抗真菌的预防性治疗还是经验性治疗，米卡芬净均有良好的成本-效果比1。与L-AmB比较，米卡芬净作为念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的一线治疗具有良好的成本-效果比21. Clinical Therapeutics.2008,30(5):964-973.2 CURRENT MEDIC

25、AL RESEARCH AND OPINION VOL. 24, NO. 6, 2008, 17431753.重视三类特殊人群 肝功能不全患者 肾功能不全患者 使用免疫抑制剂者.肝功能不全患者选择抗真菌药物时需要考虑的问题 避免肝毒性 已有肝功能不全，应避免选用肝毒性明显的药物 避免使用经肝CYP450酶系代谢药物 肝功能不全时CYP450酶系活性和数量下降，药物代谢速率和程度减低，需监测血药浓度或调整用量 避免药物间相互作用 尽量选择药物间相互作用少的抗IFI药物，以减少药物性肝损害.常用抗真菌药物对肝功能的影响肝功能AmB三唑类棘白菌素类氟康唑1,伊曲康唑1伏立康唑米卡芬净1卡泊芬净1肝功

26、能异常发生率31%(L-AmB)13肝细胞坏死、急性肝功能衰竭亦有发生1常见常见最常见9 (34%)14少见（6%以下）少见(10%以下)处理定期随访1如出现应停药如出现应停药多因此停药(51%) 1,14监测肝功能监测肝功能因严重肝损害死亡未见1有个例报告有个例报告有个例报告1 未见未见9. FDA药品处方信息（http:/） 13. Clin Ther. 2007 Sep;29(9):1980-6.14. Biol Blood Marrow Transplant. 2010 Jan;16(1):46-52. .常用抗真菌药物在肝功能不全患者中的应用肝功能不全AmB三唑类棘白菌素类棘白菌素类

27、氟康唑伊曲康唑伏立康唑米卡芬净米卡芬净卡泊芬净轻度避免使用1无需调整剂量需监测肝功能1证据有限应用时需仔细监测9维持剂量减半1无需调整剂量无需调整剂量中度无需调整剂量15,*需调整剂量9（AUC增加76%）15重度无研究证据无需调整剂量（研究申请中）无研究证据9. FDA药品处方信息（http:/）15. Pharmacology 2006;78:161-177.* 2009版热病肝功能分级均采用Child-Pugh分级法：轻度（A级）5-6分，中度（B级）7-9分，重度（C级）10分.伴肾功能不全的患者选择抗真菌药物时需要考虑的因素 避免肾毒性已有肾功能不全，应避免选用肾毒性药物，以减少进一

28、步的肾损害 肾排泄量少，无蓄积尽量选择经肾脏排泄量少，在各种程度肾功能不全时无药物体内蓄积，无需调整剂量的抗IFI药物 药物间相互作用少尽量选择药物间相互作用少的抗IFI药物，避免增加合用药物的肾毒性.常用抗真菌药物对肾功能的影响 及在肾功能不全患者中的应用肾功能L-AmB1氟康唑1伊曲康唑1伏立康唑1棘白菌素棘白菌素1,2，3肾毒性严重肾毒性偶见老年患者有急性肾衰FDA说明书无相关描述可见重症患者急性肾衰与肾毒性药物合用可能导致肾功能不全出现肾功能不全时应监测肾毒性很小肾功能不全时用量无研究数据根据Ccr调整剂量Ccr30 mL/min慎用Ccr50 mL/min慎用（注射改为口服）无需调整

29、剂量1. FDA药品处方信息（http:/）18. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2002, p. 739745 .9. Pharmacology 2006;78:161177.使用免疫抑制剂者选择抗IFI药物时需要考虑的问题 减少对肝CYP450酶系代谢的影响免疫抑制剂（如环孢霉素A、他克莫司）主要经此酶系代谢三唑类对此酶有抑制作用，与免疫抑制剂合用时可增加其血药浓度 避免药物间相互作用三唑类与免疫抑制剂合用时需要监测血药浓度或调整剂量部分抗IFI药物与免疫抑制剂合用时会增加肝肾毒性 选择安全性高的抗IFI药物免疫抑制剂不良反应多，肝

30、肾毒性明显部分抗IFI药物不良反应多，有明显肝肾毒性1. 环孢霉素A、他克莫司FDA药品处方信息（http:/）.唑类药物对唑类药物对CYP P450CYP P450的抑制作用较多的抑制作用较多.七、七、2009IDSA2009IDSA指南的相关建议指南的相关建议.20052005美国传染病协会美国传染病协会(IDSA)(IDSA)念珠菌病念珠菌病治疗指南的建议治疗指南的建议无中性粒细胞减少症的患者两性霉素两性霉素B B 0.6-1.0 mg/kg/天氟康唑氟康唑 400-800 mg/天静脉或口服给药卡泊芬净卡泊芬净 首日70 mg负荷剂量，随后以 50 mg/天维持，静脉输注中性粒细胞减少

31、症患者两性霉素两性霉素B B 0.7-1.0 mg/kg/天脂质体两性霉素脂质体两性霉素B B 3.0-6.0 mg/kg/天卡泊芬净卡泊芬净 首日70 mg负荷剂量，随后以50 mg/天维持，静脉输注.2009 IDSA指南确诊念珠菌病的治疗推荐：念珠菌血症念珠菌病类型首选用药替代用药备注念珠菌血症非中性粒细胞减少患者氟康唑(A-I)负荷剂量 800 mg(12 mg/kg)，随后每日400 mg (6mg/kg)棘白菌素类如卡泊芬净 (A-I)负荷剂量70 mg，随后50 mg/d脂质体剂型两性酶素B(LFAmB) 35 mg/kg/d两性酶素B脱氧胆酸(AmB-d) 0.51.0 mg/

32、kg/d伏立康唑400 mg (6 mg/kg)，2次/d，共两剂；随后200mg (3mg/kg) ，2次/d(A-I)对于近期有过唑类暴露史的中重度患者选择棘白菌素类;初始选择棘白菌素类治疗后可转换为氟康唑;尽可能拔掉所有导管.念珠菌血症治疗疗程,等首次血培养阴性,和临床症状消失后再用14天所有病人推荐眼部检查念珠菌血症中性粒细胞减少患者棘白菌素类如卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d(A-II)脂质体剂型两性霉素B (LFAmB)：35mg/kg/d(A-II)氟康唑(B-III)负荷剂量800 mg(12mg/kg)随后400 mg(6 mg/kg/d)伏立康唑(B-III

33、)400mg (6 mg/kg)，2次/d，共2剂大部分患者优先考虑棘白菌素类或LFAmB;氟康唑用于病情不严重或者近期没有唑类暴露史的患者;伏立康唑推荐在需要额外覆盖曲霉时;建议拔掉导管但有争议.随后200 mg (3mg/kg) ，2次/dClinical Infectious Diseases 2009; 48:000000.2009 IDSA指南可疑念珠菌病的治疗推荐：经验性治疗指南经验性抗真菌治疗推荐替代用药首选用药念珠菌病管理指南可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗 非中性粒细胞减少患者 中性粒细胞减少患者氟康唑：负荷剂量800mg(12 mg/kg),随后每日400mg(6mg/kg)(B-III)棘白菌素类如卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50 mg/d (B-III)LFAmB：35 mg/kg/d (A-I)卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50mg/d (A-I)伏立康唑：6mg/kg，静脉2次/d，共两剂；随后3mg/kg，2次/d (B-I)如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是替代选择：AmB-d (0.51.0 mg/kg/d) 或 LFAmB (35mg/kg /d) (B-III)氟康唑：负荷剂量800mg(12mg/kg),随后每日400mg(6mg/kg)(B