入院患者护理评估表

1、精选优质文档-倾情为你奉上横山县人民医院入院患者护理评估表科室 姓名 床号 住院号 性 别：男 女 年龄： 职业： 名族： 籍贯： 文化程度：文盲 小学 初中 高中 中专 大专 大学及以上 婚姻状况：未婚 已婚 离婚 医疗费用：职工医疗居民医疗 合疗 自费 其他联 系 人： 与患者关系： 联系电话： 入院方式：步行 扶助 轮椅 平车 背送 抱送 其他 入院陪送：家人 朋友 其他： 入院诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院介绍：未做 已做 责任护士 主管医生 护士长 同室病友 床旁用具 床单位规范 厕所 洗漱间 陪人制度 饮食 探视制度作息时间 贵重物品保管制度过 敏 史 有 无 过敏药物

2、： 过敏食物： 其他： 既 往 史：有 无 输血史：有 无 血型 型 生活习惯：吸烟： 是 否 饮 酒：是 否 饮 食：一日 餐 食 欲：好 一般 差 喜食： 睡 眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 药物辅助 大 便：正常 便秘 失禁 腹泻 造口 其他 小 便：正常 尿失禁 尿频 尿急 尿潴留 留置导尿管 其他自理能力：无需依赖 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 四肢活动：自如 障碍 瘫痪 单瘫 截瘫 交叉瘫 意识障碍：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 视 力：左眼： 正常 障碍 右眼： 正常 障碍皮肤粘膜：正常 黄染 皮疹 水肿 出血点 破损 溃疡 压 疮：无 有 分期：度度 度 面

3、积： ×c部位： 带管情况：无 有沟通能力：正常 含糊不清 体语 不能表达资料来源：病人 家属其他护士签名 时间 表 1 自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护A . l Barthel 指数评定量表（表 A . 1 ) 表 A . 1 Barthel 指数（ Bl ）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510

4、509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel 指数总分： 分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。A . 2 Barthel 指数评定细则 A . 2 . 1 进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10 分：可独立进食。 5 分：需部分帮助。 0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 A . 2 . 2 洗澡 5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0 分：在洗澡过程中需他人帮助。 A . 2 . 3 修饰包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。 5 分：可自己独立完成。 0 分：需他人

5、帮助。 A . 2 . 4 穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10 分：可独立完成。 5 分：需部分帮助。 0 分：需极大帮助或完全依赖他人。 A . 2 . 5 控制大便 10 分：可控制大便。 5 分：偶尔失控，或需要他人提示。 0 分：完全失控。 A . 2 . 6 控制小便 10 分：可控制小便。 5 分：偶尔失控，或需要他人提示。 0 分：完全失控，或留置导尿管。 A . 2 . 7 如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10 分：可独立完成。 5 分：需部分帮助。 0 分：需极大帮助或完全依赖他人。 A . 2 . 8 床椅转移15 分：可独立完成。 10 分：需部分帮助。 5 分：需极大帮助。 0 分：完全依赖他人。 A . 2 . 9 平地行走15 分：可独立在平地上行走 45m 。 10 分：需部分帮助。 5 分：需极