2016北京大学唐立新奖学金特别支持申请表_第1页
2016北京大学唐立新奖学金特别支持申请表_第2页
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文档简介

1、2016 年度北京大学唐立新奖学金特别支持申请表填表日期：年 月 日姓名性别院系年级学号r t、/、 itit上大学刖尸首次获得北京大学 唐立新奖学金年月家庭 所在地邮编电话本年度是否受过其他资助是否（若受过资助请填写下面一行）本年度受资助项目：1国家助学贷款（学费金额元/ /年，生活费金额元/ /月，总计元）：2勤工助学元/ /学年；3减免学费元/ /年，总金额元；4借款元；5临时困难补助元：6助学金元（名称金额元：名称金额元）：7奖学金元（名称金额元）:8研究生学业奖学金元（名称金额元）:9“西部开发助学工程”受助金额兀/ /年：10其他。学生在学校生活 费开支伙食费元/ /月书本费元/

2、/月 日用品元/ /月通讯费元/ /月其他支出元/ /月上一学年度成绩优秀门良好门合格门不合格门家庭成员情况称谓姓名出生年月工作（或学习）单位及职务注：本表正反面打印到一张A4A4 纸，请勿加页。补充资料可另附。申请特别支持原因（包括家庭经济状况和目前的生活状况，200200 字以上）家庭总人口人；家庭人均年收入元家庭主要经济来源和大额支出情况：参与北京大学“燕新社”活动情况（担任社团职务：）以上所填情况皆为真实。 如有虚假，愿意承担法律责任。本人愿意在将来有能力时回报社会， 接受爱，然后传递爱。申请人（签字）：年月日班主任意见 （5 50 0字以 上）班主任签字：年月日院系意见该生是我院系依照学校相关规定认定的特别困难学生（）、普通困难学生（）、非贫困生（）。补充说明：负责人签字：院系（公章）：年月日学校意见经研究，决定给予该生特别支持等级为：（）一档（1000010000 元）（）二档（5000

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