上消化道出血护理常规

1、欧阳音创编欧阳音创编2021.03.112021.03.11上消化道出血护理常规时间：2021.03. 11创作：欧阳音上消化道出血，指屈氏韧带以上的消化道，包 括食管、胃、十二指肠和胰、胆病变的出血，以及 胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为 上消化道疾病或全身性疾病。二、临床特点呕血、黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循 环衰竭。三、护理评估1. 询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管 疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病 及血管性疾病等。2评估患者呕血与黑便的量、颜色和性状，判断出 血的量、部位及时间。3评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评 估有无失血性周围循

2、环衰竭。4了解患者的饮食习惯、用药情况、工作性质，评欧阳音创编欧阳音创编2021.03.112021.03.11欧阳音创编欧阳音创编2021.03.112021.03.11估患者对疾病的心理反应。!1! 补充血容量；止血；五、常用护理诊断、护理问题1. 潜在并发症：血容量不足；2. 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关；3恐惧：与生命或健康受到威胁有关；4知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及 其防治的知识。五、护理措施（）体位与休息少量出血（V70毫升）仅有黑便者，卧床休息，可 下床上厕所；出血量250毫升者卧床休息，活动 有人帮助；出血量1000毫升者，绝对卧床休息， 保持安静，生活不

3、能自理，需在床上大小便。宜取 平卧，大出血时将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时，头偏向一侧，防止窒息或误吸，保持呼吸 道通畅，给予吸氧。必要时使用负压吸引器清理呼 吸道。（二）饮食护理欧阳音创编欧阳音创编2021.03.112021.03.11欧阳音创编欧阳音创编2021.03.112021.03.11对食管、胃底静脉曲张破裂出血，急性大出血伴恶 心、呕吐者应禁食。出血停止后12天后方可进 高热量、高维生素流质。对仅有黑粪者或无明显活 动性出血者，可选用温凉、清淡流质。出血停止后 改为无渣半流饮食，逐渐过渡至软食，开始少量多 餐，以后改为正常饮食。不食生拌菜及粗纤维的蔬 菜，避免刺激性食物和

4、饮料，如咖啡、浓茶等。避 免进硬食和带刺食物，如鱼、排骨、花生、核桃 等，嘱病人细嚼慢咽，避免损伤食管黏膜而再次出 血。(三) 病情观察(1) 病情观察内容：体温、脉搏、呼吸和血压；精神 和意识状态；呕血、黑粪的量、性质、次数以及伴 随症状；皮肤、指甲、肢端色泽与温暖，以及静脉 充盈情况;24小时出人量，尤其是尿量(2) 出血量的估计根据呕血与黑粪的情况估计:一般来说， 粪便隐血试验阳性提示每日出血量510ml ; 出现成形黑粪者，提示每日出血量在50100ml ; 胃内积血量达250300ml可引起呕血。欧阳音创编欧阳音创编2021.03.112021.03.11欧阳音创编欧阳音创编2021

5、.03.112021.03.11 根据全身症状估计：出血后15分钟内无症状，提 示出血量较少;一次出血量400mI时为血容量轻度 减少，可由组织间液与脾脏储存的血液所补充，一 般不引起全身症状；出血量在400500ml,可出现 全身症状，如头晕、心悸、乏等；若短时间内出血 量超过全身血量的20%(1000ml)时，出现口渴、出 冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。 动态观察血压、心率：若收缩压80mmhg ,心 率120次/分，需积极抢救。给予输血，酌情给林 格液、右旋糖酊或其他血浆代用品，以尽快补足血 容量(3)判断是否继续出血和预测再出血：出现以下征象 认为有继续出血或再出血： 反复

6、呕血及(或)黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至 呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢 进。 虽经输血、补液，临床观察或中心静脉压监护发 现周围循环衰竭未能改善。 红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下 降，网织红细胞计数持续增加。欧阳音创编欧阳音创编2021.03.112021.03.11欧阳音创编欧阳音创编2021.03.112021.03.11 无脱水或肾功能不全依据而氮质血症持续升高超 过34天者或再次升高。一般来说，一次出血后 48小时以上未再出血，再出血的可能性小；而过去 有多次大量出血史、本次出血量大24小时内反复 大量出血、出血原因为食管、胃底静脉曲张破裂 者，再出血可能性较

7、大。（四）、心理护理及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。 解释各项检查及治疗措施的目的意义，耐心解答病 人及家属的提问，避免焦虑恐惧心理。（五）、大出血用药护理（1）立即配血，建立两条以上静脉通路，尽快用大 号针静脉输液，必要时静脉切开；（2）应用止血药物时需注意观察不良反应，如血管 加压素滴速过快可引起腹痛、心律失常和诱发心肌 梗死，药物外渗可致局部组织缺血坏死，故需加强 巡视；生长抑素使用必须使用输液泵控制速度，原 则要24小时缓慢均匀输人。（六）、安全的护理轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。欧阳音创编欧阳音创编2021.03.112021.03.11欧阳音创编欧阳音创编20

8、21.03.112021.03.11但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕 所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、 站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧 床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时 改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以 保护。（七）、生活护理限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活 动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床 者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后 及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保 护。（八）、食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理潜在并发症（血容量不足）有受伤的危险：创 伤、窒息、误吸具体护理详见护理常规 霍孝蓉版P

9、34到35页六、健康指导1. 疾病预防指导 注意饮食卫生和饮食的规 律；进营养丰富、容易消化的食物；避免过饥或暴 饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、欧阳音创编欧阳音创编2021.03.112021.03.11欧阳音创编欧阳音创编2021.03.112021.03.11产气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。生活起居 规律，保持乐观情绪；避免紧张劳累；遵医嘱服 药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。2. 疾病知识指导引起上消化道出血的原因很多， 帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识，减少再 度出血的危险。3. 病情监测指导病人及家属应学会早期识别出血 征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕 血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体 活动；呕吐时取卧位以免误吸；立即送医院治疗。 慢性病者定期门诊随访。1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对