噎膈的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

1、噎膈的病因病机常见证型及临床表现治法和方药（附：反胃）噎膈是由饮食、七情内伤和久病年老导致气、痰、瘀阻 滞食道，津枯血燥，食管狭窄，食道干涩，临床以吞咽食物 梗噎不顺，饮食难下，或食入即吐为主要表现的病证。噎即 噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指饮食不下，或食 入即吐。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱，故往往以噎 膈并称。膈之病名，始见于内经。如素问阴阳别论篇 说：“三阳结谓之膈。”素问通平虚实论篇说：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”。灵枢四时气论云：“饮 食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。明确指出了发病脏腑与胃、 大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病影响较大。景岳全书噎膈则认为与“酒色

2、过度”有关，并谓“少年少见 此证”，对于病因的认识有一定的发展。关于噎膈的病理， 历代医家有不同的认识：，有强调热结津血亏耗者，如局 方发挥“血液俱耗，胃脘干槁”致生噎膈之论；有认为以 阳气衰弱为主者，如景岳全书噎膈说，此证“惟中衰 耗伤者多有之”，“正以命门无火，气不化精，所以凝结与下 而治节不行即噎膈之属也”。临证指南医案噎膈反胃 提出“脘管窄隘”。清李用粹证治汇补噎膈则认为， 噎由气滞、血瘀、火炎、痰凝、食积五种，均由七情之变所致。叶天士临证指南医案噎膈反胃中也指出:“脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣”，并提出“治宜调养心脾， 以舒结气，填精益气，以滋枯燥”的治法。西医学中的食道癌，贲门癌

3、，贲门痉挛，食道贲门失弛 缓症，食道憩室，食道炎，食道狭窄，胃神经官能症等，出 现本病证表现时均可参照本节内容辨证论治。【病因病机】噎膈的病因复杂，主要于七情内伤，酒食不节，久病年 老有关，致使气、痰、瘀交阻，津气耗伤，胃失通降而成。（一）病因1 .饮食所伤 长期食用霉变食品、腌制熏烤之物，恣 食辛辣、煎炒油炸食物；或进食过热、过快、粗糙食物，或 饮烈酒无度，既可损伤食管、内伤脾胃、耗损胃阴，又可助 湿生痰，酿成痰热，化热伤阴，导致食管干涩，胃气不降； 痰热瘀阻食管胃口，妨碍吞咽而发生噎膈。2 .七情内伤因情志因素而致噎膈者，多由忧思恼怒而成。忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊，痰气相

4、搏，阻于食道；恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁则血停， 瘀血阻滞食道，气滞、痰阻、血瘀郁结食道，饮食噎塞难下 而成噎膈。3 .久病年老 胃痛、呕吐等病变日久，损伤脾胃，饮 食减少，气血化源不足，津竭胃脘枯槁；或年高体衰，精血 亏损，气阴渐伤，津气失布，痰生气阻，气滞血瘀，痰瘀互 阻，而成本病。（二）病机七情内伤，饮食所伤，年老久病可致肝、脾、肾三脏功 能失常。脾为胃代行津液，脾之功能失调，健运失司，脾不 运化水湿，可聚湿而为痰；脾失健运，则气血化源不足，津 血枯竭则胃脘枯槁；肝之疏泄失常，则气失条达，可致气滞 血瘀或气郁化火；肾阴不足，肾之阴精不能循足少阴之脉濡 养咽嗌，。肾阳虚不能温运脾土，脾运

5、失司，痰浊内生。以 致气滞，痰阻，血瘀，使食道狭窄，胃失通降，津液干枯失 濡而成噎膈。1 .基本病机 主要是气滞、痰阻、瘀血阻滞于食道， 津枯血燥，而致食管狭窄，食道干涩。2 .病位 在食道，属胃所主。与肝、脾、肾三脏有关。3 .病理性质 病理性质总属本虚标实。标实为气滞、 痰阻、血瘀，本虚为津枯血燥，阳气衰微。标本之间可相互 影响，在不同阶段；标本虚实側重有异。4 .病机转化 本病初期，以标实为主，由痰气交阻于 食道和胃，故吞咽之时梗噎不顺，噎塞难下，食入即吐。久 则气郁化火，或痰郁生热，伤阴耗液，或气郁血滞，痰瘀蕴 结，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。以至阴津日益 枯槁，胃腑失其濡养，

6、晚期不能输布津液，痰气郁结倍甚，多形成虚实夹杂之候。可导致后天之气败绝的危重衰竭之 候。5 .预后 本病的预后，与病情的发展有关。如病情始 终停留在噎证阶段，只表现为吞咽之时哽噎不顺的痰气交阻 证，不向膈证发展，一般预后尚好。若病情继续发展成膈， 后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳，脾虚 失其健运，后天之气败绝，预后极差。【诊断要点】1 .临床特征 轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或 异物感，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧 缩感。重症患者见持续性， 进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐， 吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区 持续性钝痛，进行性消瘦。2 .病史

7、 起病缓慢，常表现由噎至膈的病变过程，常 有情志不畅，饮食不节，年老肾虚等病史，多发于中老年。3 .辅助检查 胃镜检查及组织活检，X线上消化道钡餐， 食道脱落细胞检查，CT等检查有助诊断。【鉴别诊断】1 .噎膈与反胃两者都有食人即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，梗塞不下，即食即吐，或 徐徐吐出；反胃多系阳虚有寒，主要表现为食尚能人，但经 久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，无吞咽困难，梗阻症状，进食不困难。2 .噎膈与梅核气二者都见咽中梗塞不舒的症状。噎膈多为痰、血瘀阻食道，系有形之物淤阻于食道， 吞咽困难 梅核气则为痰气郁阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮 食不下的症状，即咽中有梗

8、塞不舒的感觉， 无食物梗噎不顺， 或吞咽困难，食人即吐的症状。【辨证论治】（一）辨证要点1 .辨明虚实 因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而 致气滞血瘀，痰浊内阻者为实；因热邪伤津，房劳伤肾，年 老肾虚，而致津枯血燥，气虚阳微者属虚。新病多实，或实 多虚少；久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗塞不顺，胸 膈胀痛者多实；食道干涩，饮食不下，或食入即吐者多虚。 然而临证时，多为虚实夹杂之候，尤当详辨。2 .分别标本噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起以标实为主，既可见梗塞不舒、胸膈胀 满、暖气频作等气郁之证；又可见胸膈疼痛，痛如针刺、痛 处不移等瘀血之候，以及胸膈满闷、泛吐痰涎等痰阻的

9、表现。 后期以正虚为主，出现形体消瘦、皮肤干枯、舌红少津等津 亏血燥之候；或面色无华、形寒气短、面浮足肿等气虚阳微 之证。临床辨证时应仔细辨明标本的轻重缓急。（二）治疗原则本病应权衡标本虚实，辨证论治。初起以标实为主，重在治标，理气、化痰、消瘀为法，并可少佐滋阴养血润燥之 品；后期以正虚为主，重在扶正，滋阴养血、益气温阳为法， 也可少佐理气、化痰、消瘀之药。但治标当顾护津液，不可 过用辛散香燥之药；治本应保护胃气，不宜多用甘酸滋腻之 品。存得一分津液，留得一分胃气，在噎膈的辨证论治过程 中有着重要的意义。如医宗必读反胃噎塞所说：“此证之所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液；方欲 养血生津

10、，恐润剂有碍于中州。”本病如确诊为食道癌者， 手术治疗是主要的方法，早期诊断、早期手术可达到根治效 果。手术有困难或禁忌者，也可做放射治疗，或以化疗和放 疗再结合中药进行治疗。（三）分证论治1 .痰气交阻证候：咽食梗塞，胸膈痞满，甚则胸膈隐痛，情志舒畅 时稍减轻，口干舌燥，或大便艰涩，舌质偏红，苔黄腻，脉 弦滑。证候分析：痰气交阻，闭塞胸膈，食道不利，则吞咽食 物困难，胸膈痞满，甚则胸膈隐痛，遇情绪舒畅则病症稍可 减轻者，此属气结初期之征；气结津液不能上承，且郁热伤 津，故口燥舌干；津伤肠道失润，故大便艰涩；舌质偏红， 脉弦滑，为痰气郁阻之象。本证主要病机为气郁痰阻，郁热 伤津。以吞食梗塞，胸

11、膈痞满，易随情绪增减，苔腻脉弦滑 为审证要点。治法：开郁化痰，润燥降气。方药：启膈散加减。方中郁金、砂仁壳化痰理气以开郁； 沙参、贝母、茯苓润燥化痰以散结；丹参治血养血，以防气 滞导致血瘀；荷叶蒂、杵头糠化浊和胃以降逆。方中可加栝 蒌、陈皮以增加化痰力量。如津伤便秘，可配增液汤加白蜜 以助生津润燥之力。若痰热郁结，可用小陷胸汤加味以清化 痰热。2 .津亏热结证候：吞咽梗塞而痛，固体食物难人，汤水可下，形体 逐渐消瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热，舌质红干，或 带裂纹，脉弦细数。证候分析：胃津亏耗，食道失于濡养，故吞咽时梗塞作 痛，尤以进粗糙食物为甚；口干咽燥，大便干结，亦为胃肠 津亏热结所致；

12、如五心烦热，形体消瘦，则已由化源亏竭进 而累及肝肾，肝肾阴血亏虚；舌质红干，或带裂纹，脉弦细 数为津亏内热之象。本证主要病机为胃津亏耗，郁热内结， 胃失润降。以吞咽梗塞而痛，大便干结，五心烦热，舌干红， 脉细数为审证要点。治法：滋阴养血，润燥生津。方药：沙参麦冬汤加减。方中北沙参、麦冬、玉竹、天 花粉滋阴养血，润燥生津；去桑叶、生扁豆、甘草。方中可 加石斛、生地、熟地等加强补胃肾之阴，以增养血润燥生津 功效；加乌梅、白蜜生津润燥；加竹茹、生姜汁化痰止呕； 加半枝莲清热解毒散结。若肠中燥结，大便不通，可用火麻 仁、瓜蒌仁润肠通便；胃火偏盛，加黄连、山梔清胃中之火。 若食道干涩，口干咽燥可用五汁安

13、中饮频频呷服，方中以梨 汁、藕汁、牛乳养胃生津；生姜汁和胃降逆，韭菜汁活血化 瘀。以滋养津液，和胃降逆。3 .瘀血内阻证候：胸膈疼痛，食不得下而复吐出，甚至水饮难下， 大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，面色晦滞，形体更为消 瘦，肌肤枯燥，舌红少津，或带青紫，脉细涩。证候分析：瘀血内结，阻于食道，因而痛有定所，食人 即吐，甚至水饮难下；由于病久，阴血更伤，肠失润泽，故 大便干结，坚如羊屎；瘀热伤络，络伤渗血，则吐出物如赤 豆汁；长期饮食不入，化源不足，必形体更为消瘦，肌肤枯 燥，面色晦滞；舌红或带青紫，脉细涩为血亏瘀结之象。本 证主要病机为瘀血内阻食道，阴血亏虚，通降失司。以胸膈 疼痛，食人即吐，

14、甚至水饮难下，形体消瘦，脉细涩为审证 要点。治法：滋阴养血，破血行瘀。方药：通幽汤加减。方中生地黄、熟地黄、当归滋阴养血; 桃仁、红花破结行瘀；甘草和中调和诸药；升麻升清使药直 达病所。甚者可加三七、乳香、没药、丹参、赤芍、五灵脂、 蜣螂虫之类以祛瘀通络；贝母、栝蒌以软坚化痰。4 .气虚阳微证候：长期饮食不下，面色咣白，精神疲惫，形寒气短， 泛吐清涎，面浮足肿，腹胀，舌淡苔白，脉细弱无力。证候分析：噎膈日久，阴损及阳，导致脾肾阳气衰败， 脾胃阳气衰微，饮食无以受纳和运化，津液输布无权，故长 期饮食不下，泛吐清涎，精神疲惫。脾肾俱败，阳气无以化 津，故面浮足肿、腹胀，面色咣白，形寒气短。舌淡苔白

15、， 脉细弱属气微阳虚之象。本证主要病机为脾肾衰败，阳气衰 微。以长期饮食不下，精神疲惫，面浮，足肿，腹胀为审证 要点。治法：温补脾肾。方药：温脾用补气运脾汤加减，温肾用右归丸加减。前方 具补气健脾运中作用，后方温补肾阳，为阴中求阳之方。前 方中党参易人参，合黄芪、白术等补气益脾为主；半夏、茯 苓、陈皮、生姜等和胃降逆化痰；大枣、甘草和胃调中。并 可加旋覆花、代赭石等以增强降逆止呕之力。后方以熟地、 山萸肉、山药、当归、枸杞滋阴，又用鹿角胶、肉桂、附子、 杜仲、菟丝子温肾阳，为阴中养阳法。噎膈至脾肾俱败，宜 先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药 物矿再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或

16、两方交替服用。【其它疗法】1.中成药复方天仙胶囊，适用于偏于瘀毒内结之噎膈，孕妇禁服；忌食辛辣、生冷、腥荤等之物；不宜与洋地黄类药物同服。 宽中丸，适用于痰气交阻之噎膈，孕妇忌服；忌食生冷、辛 辣、油腻等物。梅花点舌丹适用于瘀血阻膈之噎膈，孕妇慎 用；不宜过服久服。六味地黄丸，适用于阴亏热结之噎膈， 脾虚便溏者慎用；忌辛辣肥甘之品。2.单方 穿心莲10g、白花蛇舌草30g、浙贝母12g、玄参24g、 夏枯草12g、海藻10g，水煎服，每日1剂，适用于津亏热 结之噎膈。 壁虎1只、茶叶6g，两药装入瓷壶内，用开水冲泡15分钟，每日I剂，适用于瘀血内阻之噎膈。 阿魏适量，狗皮膏，1张熨开，摊阿魏粉

17、薄薄一层，用狗皮膏外贴膻中穴，隔日1次，适用于瘀血内阻之噎膈。【预防调护】养成良好的饮食习惯，避免进烫食，进食不应太快，应 细咀嚼慢咽，少食酸菜、泡菜等。忌食发霉食物，防止水污 染，测定水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食新鲜水果、蔬 菜。及时治疗食管各种疾病，防止恶变。加强疾病的护理， 患者进食后应少量饮水，减少食管内存积的内容物，预防食 管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，忌辛辣刺激性食 品，戒烟酒。做好心理护理，克服悲观、紧张、恐惧情绪， 树立信心和勇气，配合治疗。保持心情舒畅。【小结】噎膈是由饮食、七情内伤和久病年老导致气、 痰、瘀阻滞 食道，津枯血燥，食管狭窄，食道干涩，临床以吞咽食物

18、梗 噎不顺，饮食难下，或食入即吐为主要表现的病证。噎膈的 病因主要由饮食、七情内伤和正气亏虚所致，病变部位在食 管，病变脏腑涉及肝、脾、胃、肾。初起多表现为实证，日 久正气受损，则多为本虚标实之证。其标实为气滞、痰凝、 火郁、血瘀，往往兼杂互见；其本表现为津亏血耗、阴损及 阳、气虚阳微。临证须察清虚实，分清标本缓急，灵活施治。 初期使用理气、化痰、行瘀药物时，不可图一时之快，过用 辛散香燥之品，以致耗气、伤阴、燥血、动火，促使败证丛 生；后期合用滋补药时，不可壅滞，用药总宜清润和降，务 必以顾护胃气为念。本病病程长，须坚持服药，并注意配合 精神与饮食的调摄，以提高疗效。噎膈应注意早期诊断，早

19、期治疗。确诊为食道癌或贲门癌者， 早期应以手术治疗为主， 不能手术者，可选用放射疗法或联合化疗治疗，并配合中药 治疗，如扶正益气、化痰活血，解毒散结等，以提高治愈率 和生存期，改善生存质量。但噎膈与食道癌不能等同，贲门 痉挛、食道炎、食道狭窄也能表现噎膈症状，临床应细心分 辨。附：临证参考噎膈一证，属于疑难病，以食管癌最常见，是中西医研究 的热点。近年来，治疗食管癌的临床研究取得了较大的进展， 研究报道较多，中药抗癌新药陆续投入临床应用中。中医药 治疗食管癌的作用主要在：提高患者远期生存率，改善患者 生存质量，对放、化疗减毒增效作用。各地研究主要采用辨 证论治、中西医结合等方法。1. 辨证论治研究：郁存仁将食管癌分为气痰交阻、血瘀痰 滞、气虚阳微三型，以开郁降气、化痰散结；祛瘀散结、化痰解毒；益气养血、温阳开结为治法。钱伯文将本病分为肝 气郁结、瘀血凝滞、脾虚湿聚、郁火旺盛四型，以疏肝理气、 化痰降逆；活血祛瘀、健脾燥湿化痰、清热滋阴润燥为治法。 何绍奇将食管癌分为痰凝气滞、痰瘀互结、热毒伤阴、阴阳 两虚四型，以疏肝理气、化痰降逆；活血化瘀、化痰软坚； 清热解毒、养阴润燥；温补脾