困难职工入户调查表

1、附件2填报单位（盖章）困难职工入户调查表申请人及家庭成员基本情况姓名身份证号码与申请人II政治面貌户籍性 质（农 民、居婚姻 状况 1身体状况一 （健康、残疾、重联系电话住址关系民）病、慢性病）致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）申请人家庭财产情况申请人声明:住房情况：1、家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭生产）性汽车辆，非营运 （生产）性汽车拥有汽车情况：营运（本人保证所提供的情况属实。申请人签字:所在单位（或就读学校）套，全款 辆。套。入户核查员意见:核查员（2人）签字:月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）（元）附件3难职丄档案表职工编号 一姓名民族性别政

2、治面貌身份证号出生日期困难类别健康状况残疾类别工作状态劳模类型住房类型建筑面积手机号码其他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型本人月平均收入是否有、家庭住址工作单位单位性质企业状况一定自救能力家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划是否单亲医保状况家庭 主要 成员姓名关系性别政治面貌身份证号是否为零就业家庭出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校致困原因（选项） 开户银行1.家庭成员无劳动能力；2. 有劳动能力而未就业;6.家庭成员患重特大疾病；7.遭受自然灾害；1-支行名称附件类型8.3. 下岗失业；4. 未参加社会保险；5.社会保险待遇落实

3、不到位;遭受意外事故；9.子女上学；10. 其他。银行卡号附？件附件名称备注建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（否）（确定时间:日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项1低保范围内有劳动能力而未充分就业1.就业创业发展五类重点群体建档人附件42. 收入或生活水平低于低保线而未纳入低保3. 支出性生活困难4. 城市困难农民工5. 供给侧结构性改革中的困难职工6. 其他（注明）审核人帮扶单位“四个 一批” 措施2.纳入社保制度覆盖纳入大病保险和医疗互助保险保障社会救助兜底3.4.5.其他（注明）帮扶责任人七个 行动 计划职工签字录入人1. 技能培训促就业计划2. 创业援助计划3. 阳光就

4、业计划4. 职工医疗互助计划5. 金秋助学计划6. 一帮一结对计划7. 送温暖精准化计划8. 其他（注明）灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表 I单位盖章:困难类别姓名民族性别身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态劳模类型政治面貌职工编号其他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型建筑面积住房类型手机号码家庭住址非薪资年收入本人月平均收入家庭年度总收入工作单位单位性质企业状况是否单亲家庭人口家庭月人均收入是否有一定自救能关系否为零就业家庭力姓名性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入户口所在地行政区划身份医保状况医保状况单位或学校家庭 主要 成员致困 一原因 （签字）二基层 工会 意见 （工会盖章）签字:县总 工会 意见附件5困难职工解困脱困联系卡（帮扶责任人存）单位（盖章）职工编号职工姓名性别出生年月家庭住址工作单位家庭主要成员致困原因困难类别帮扶任务完成时限年月底前实现解困脱困联系方式帮扶单位帮扶责任人困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）职工姓名帮扶单位帮扶责任人困难职工所属工会联络人姓名解困脱困措施选项解困脱困计划选项性别职务职务Mg出生年月联系方式联系方式1.就业创业发展；24.社会救助兜底；5纳入社保制度覆盖；3.纳入大病保险和医疗互助保险保障;其他（注明）3.1.技能培训促