左主干病变的介入治疗

1、左主干病变的介入治疗 掌握左主干病变介入治疗的策略、器械选择和操作技巧。1. 了解对无保护左主干病变不同治疗策略的评价；2. 掌握无保护左主干病变介入治疗的适应证和禁忌证；3. 熟悉无保护左主干病变介入治疗的器械选择和操作技巧。一、左主干病变定义及特点冠状动脉左主干病变约占 CAG病例的3%5%，一般认 为左主干狭窄50%，需行血管重建。左主干病变包含左主干 开口、体部和末端三个部位。并分为有保护和无保护左主干 病变两种亚型。有保护左主干是指存在以前经冠脉旁路移植术(CABG)搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向 左的良好侧支循环。无保护左主干指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支

2、循环。二者所采取的治疗原则截然不同。由于左主干提供左心室 70%的血供，如无保护左主干血 流被阻断，后果严重，易出现严重的心肌缺血并发症，如室 颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主 动脉壁，富含弹性纤维，具备所有开口病变的特点；左主干末 端分叉病变，即三分叉（左主干、前降文及回旋支 ）病变，具 备所有分叉病变的特点；此外，左主干病变具有血管腔径较 大、病变长度较短及较少扭曲的特征。二、左主干病变治疗方式的选择外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。球囊扩张治疗无保护左主干病变在技术上是可行的，但手术中和3年的死亡率很高，不推荐使用。BMS的应用，有效解决 了冠状动脉弹性回

3、缩和血管急性闭塞的问题，使即刻手术成 功率大幅提高，但是再狭窄仍然是一个重要问题。在DES时代，PCI的结果和风险得到改善，DES可以明显减少再狭窄的发生率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。在我国有经验的中心，无保护左 主干PCI同样具有较好的操作成功率及近、中期疗效。最近公布的SYNTAX研究中约30%的患者为左主干病 变，是目前关于支架置入治疗左主干病变最大的随机对照研 究。一年随访结果发现，紫杉醇洗脱支架(TAXUS支架)治疗左主干病变的 MACCE 发生率与 CABG 组相当 (15.8% vs13.7%, P0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，

4、支架置 入组MACCE发生率稍低于 CABG组(7.5%vs 13.2%)。既往 担忧的随着支架置入后内膜增生最大化时突发心脏事件增 高的现象并未出现，表明左主干病变TAXUS支架置入与CABG具有相似的安全性与有效性。DES置入治疗左主干病变作为一种新的治疗手段，更为长期的安全性及有效性如何？DELFT研究是目前关于 DES置入治疗左主干病变随访时间最长的多中心注册研究。参与 研究的7个研究中心纳入 DES置入治疗无保护左主干病变 358例，其中包括19.6%的急诊PCI患者。左主干开口及体 部病变为94例(26.3%)，末端分叉病变 264例(73.7%);50.8% 的患者合并多支血管病

5、变。研究结果显示，即刻技术成功率 为100%，而临床成功率 为87.6%。所有患者均随访 3年以上，无事件生存率为 73.5%，心源性死亡的发生率为9.5%,再发心肌梗死发生率为 8.6% ,靶血管再次血管重建率 5.8% , 靶血管狭窄率为14.2%。其与既往报道的CABG治疗左主干 病变的死亡率相当，而靶血管再狭窄率稍高。3年中明确支架内血栓形成的仅 2例，1例为急性血栓（左主干口部急诊 PCI 术后当天），1例为极晚期支架内血栓（术后439天），这一发 生率明显低于其他血管 PCI术后血栓发生率。此研究还发现， 不良事件的发生主要集中于术后1年，提示DES置入具有长期的安全性及有效性。韩

6、国著名的介入心脏病学者Park S.J等在新英格兰医学杂志上发表了一组目前最大样本的关于支架置入治疗左主干病变多中心注册队列研究的长期随访结果。在2240例左主干病变患者中，1102例患者行支架置入术（318例置入BMS，28.9% ； 78 例置入 DES，71.1%），1138 例行 CABG 术，并尽可能使用内乳动脉桥。为了消除注册研究患者基础 临床状况不平衡的影响，该研究采用危险因素校正的配对比 较。在3年随访期中，支架置入组死亡率与 CABG组相似(7.8%vs7.9% , P=0.61)，联合终点事件(死亡、Q波心肌梗死及卒中)发生率两组无差异。靶血管再次血管重建率支架置入 组高于

7、 CABG 组(12.6% vs 2.6%，P0.001)。其中 BMS 组靶 血管再次血管重建率高于DES组(17.5% vs 9.3%，P0.001)。这一研究结果再次表明，支架置入治疗左主干病变具有良好 的长期有效性及安全性。上述研究表明，在DES时代无保护左主干病变不再是介 入治疗的禁区。对于存在CABG禁忌证、拒绝外科治疗或经 严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉 支架置入术是一种有较理想结果的治疗方案。应高度重视左 心功能不全的无保护左主干病变的病人，介入治疗可以在主 动脉内气囊反搏支持下进行。目前，一般将年龄40%和参考血管直径3.6mm的左主干病变定义为低 危左

8、主干病变，其支架置入术的即刻结果满意，住院死亡率 为0-2%。对于外科手术高危患者或不宜手术的患者，支架置入术的住院死亡率较高(6%-13%)。处理左主干病变，对介入 医师的技术要求比较高，应选择合适的病例，同时还要有外科支持三、无保护左主干介入技术技巧及器械选择（一）选择性支架术的适应证和相对禁忌证较理想的指征：1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如 开口和体部病变。2）左心功能好，病变累积左主干末端分叉部位，但前降 支或回旋支其中一文发育细小或闭塞。3）急诊临床情况如急性左主干闭塞。4）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不 能耐受外科手术或外科手术的高危病人。5）合并左主干病变的多支血管弥漫病变而解剖部位不适 合桥血管吻合的病人。相对禁忌证：1）左心功能差 （LVEFV40%）。2）合并多支血管弥漫病变，解剖特点适合CABG且左心 功能差。3）血管严重钙化的左主干病变。4）左主干短 （8mm）或直径过大 （6mm）。5）LVEF40%，左主干末端分叉病变且其中一支血管粗 大、供血范围广。（二）器械选择及手术技巧1手木路径选择与选择的器械大小及病变特点有关。国际上如法国的介 入中心常规经桡动脉路径行P