外科病人的营养支持

1、外科病人的营养支持一、损伤后应激状态之下的代谢特点 外科手术是为了更好地治好外科疾病， 它在满足治疗需要的同时也给机体带 来了各种创伤应激，导致了内神经分泌系统以及代谢发生一系列的改变。（一）神经内分泌变化 神经内分泌变化主要表现在儿茶酚胺类激素和促肾上腺皮质激素分泌增加 以及生长激素和甲状腺水平的变化。（二）营养代谢特点 外科发生创伤的时候，神经内分泌发生变化的同时也导致机体内碳水化合 物、脂肪以及蛋白质不断地分解， 不断地合成， 在为生命提供养料的同时也会造 成代谢紊乱。 代谢紊乱导致的直接后果就是能量代谢变化、 蛋白质代谢变化以及 碳水化合物的变化。1. 能量代谢变化 在发生创伤的时候，

2、机体常会处于高分解代谢的状态，心输出量、氧耗量以 及二氧化碳也随之增加。 经过研究表明， 创伤应激与疾病的严重程度以及持续的 时间密切相关。2. 蛋白质代谢变化蛋白质代谢变化主要表现为负氮平衡、 机体蛋白质分解增加以及贫血和低蛋 白血症、免疫功能低下。二、术前病人营养经过研究表明， 术前营养不良的话容易引起病人出现低蛋白症， 体液和细胞 免疫功能障碍， 组织修复能力下降， 延缓术后创口愈合， 增加宿主对感染的易感 性及并发症发生率，可以延长住院时间，增加住房费用。因此，可以通过适当的 术前营养以及代谢支持， 从而能够及时改善营养状况， 满足体内营养需求。 因此， 术前营养对降低手术以及手术死亡

3、率都具有重大的意义。（一）术前营养不良原因1. 摄入不足。 病人由于疾病以及治疗所带来的疼痛、 食欲不振、 厌食等等原 因导致进食量减少，从而常常伴有缺乏某些营养素，从而导致营养不良的发生。相关原因主要包括以下几点： （1）疾病本身造成消化道梗阻； （2）畏惧的心理因 素；（3）由于肿瘤或者单细胞释放的恶液素质作用于下丘脑喂养中枢导致味觉发 生改变；（4）肝功能不足引起恶心以及厌食； （5）大脑中 5- 羟色胺浓度增高引 发的厌食。2. 需求增加。病人由于术前休息不足、身体疲劳、精神紧张等原因，容易 导致机体代谢消耗量增加， 对能量、 蛋白质、各种维生素以及其它营养物质的需 求量也随之增加，如

4、果得不到及时地补充的话，很容易造成营养不良。3. 消化吸收障碍。消化系统疾病容易导致机体消化功能减弱或消化系统发 生障碍，从而引起营养物质摄取十分困难， 即使进食也会因为难以吸收利用而导 致营养不良。4. 营养物质丢失过多。消化系统疾病引起的呕吐、腹泻以及大量腹水都会 造成蛋白质以及其它营养物质的大量丢失。（二）营养需求和营养供给 病人在术前发生营养不良的时候，首先要查明病人营养不良的真正原因。其 次根据产生营养不良真正原因， 明确是缺乏哪种营养物质， 并且根据具体情况进 行分析。1. 高能量碳水化合物。外科手术必然会引起一系列的机体反应，最主要的反 应就是给予病人高能量的饮食从而使机体能够获

5、得足够的能量储备， 满足术中以 及术后的能量供应。 不仅如此， 还可以减少手术应激所带来的蛋白质损耗， 自然 也就利于创伤组织的修复。 在临床之上为了方便起见， 可以根据基础代谢率估算。 对于能做一般行动的人只要供给的能量为基础代谢的120%125%就可以满足需要；一般卧床病人或者仅仅有轻微活动的病人， 供给的能量不应超过基础代谢 的110% ;对于发热病人来说，体温每升高1C,应该增加补充基础代谢的13%。 摄入量也不应该输入过多， 如果摄入量输入过多的话容易引发肥胖， 对手术以及 恢复会造成不良影响。2. 高蛋白质。蛋白质不仅是组织生长所需要的必需物质，也是维持正常的新 陈代谢所需要的重要

6、物质。 外科病人往往会因为食欲不振、 肝功能合成障碍、 摄 入量减少以及消耗量增加等等原因导致蛋白质缺乏， 容易出现血浆蛋白下降以及 负氮平衡的情况， 从而引起营养不良性水肿， 对于术后伤口的愈合以及恢复病情极其不利。3. 高维生素。维生素对于人体来说也是必不可少的，各种维生素对于伤口的 愈合有促进作用。 维生素也不是越多越好， 如果维生素服用过多的话也会对身体 造成不利的影响。 比如服用大量的维生素 A 的话容易造成急性中毒， 服用大量的 维生素 D 的话则会造成“高钙尿症” 。4. 水分补充。术前应该有充分的水分补充，可以预防脱水发生的同时还可以 起到扩充血容量、稀释血液、减少术中失血、增

7、强手术耐受力的作用。（三）术前营养要求1. 胃肠道手术。应该保证能量以及各种营养素的供给。术前 35天食用少 量半流质饮食，术前12天食用流质饮食。也可以在术前 5天给要素饮食，这 样做不仅可以避免因为食用流质饮食而造成营养不充足，又可以减少食物残渣、 肠道内粪便的积聚以及降低细菌数量， 从而减少术后感染。 术前前一天晚上就要 禁食，术前 4 小时开始禁水， 避免麻醉或者手术过程之中发生呕吐的现象或者并 发吸入性肺炎。2. 有以下特殊疾病的病人术前营养支持特别重要： 高血压、贫血和低蛋白症、 糖尿病以及癌症病人。总之，外科病人在做手术之前，应该根据不同的病情做好术前的营养支持， 无论对于手术成

8、败以及术后恢复都有益处。三、术后病人营养 在手术创伤的打击之下，使得机体处于应激状态，从而产生一系列的神经内 分泌变化以及全身的代谢反应， 导致人体体内环境失衡， 从而代谢紊乱。 而这种 反应主要以高代谢以及高分解为特征， 一方面动员储备以及修复损伤， 另一方面 造成机体营养缺乏。 如果任其发展的话将会对细胞代谢造成影响， 人体免疫力下 降，从而导致器官功能障碍， 甚至危及生命。 术后营养支持在临床上的广泛应用 改变了无数患者的命运。 因此，术后营养支持越来越受到了临床医生的重视， 更 是成为了现代外科治疗中不可或缺的一部分。（一）术后营养支持实施 实施营养支持最主要的目的就是维持人体的新陈代

9、谢，使其发挥正常的功 能：参与机体免疫以及生理机能的调控， 从而加速组织恢复以及促进病人的康复。1. 适应症。主要包括以下几类病人： 术前已经接受了营养支持， 术后仍然需 要营养支持； 术前营养不良未接受营养支持， 但是术后需要营养支持； 由于手术 并发症即使在术后超过 710天仍然不能够恢复正常的饮食；术前营养状况良 好，但是手术所造成的创伤比较大或者比较严重的烧伤病人， 术后恢复缓慢， 仍 然需要营养支持。2. 途径。术后营养支持途径包括肠内营养支持以及肠外营养支持两大类。肠内营养的途径： 临床上主要实施的方法是管饲法， 也就是通过手术、 内窥 镜或者在X线下将喂养管置消化道的任何一段，主要有鼻胃 /鼻肠插管、经皮内 窥镜胃 /空肠造口术和手术胃 /空肠造口三种途径。肠外营养的途径：肠外营养可以采用经中心静脉或者可以通过周围静脉输入 营养物质的途径。肠外营养液最好采用“全合一”的方法，也就是在无菌的条件 下将每天所需的营养成分比如葡萄糖、 氨基酸、维生素以及微量元素混合在一个 输液袋中经过一个管道灌注。 它的主要优点在于方便又易于管理， 营养物质能够 得到很好的吸收并且利用，并发症更少，安全性更高。最后，等到胃肠道恢复功能之后， 可以从先给清流食或者流食慢慢过渡