常用骨科鉴别诊断

1、常用骨科鉴别诊断(关节)1 骨关节炎(1) 类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节，常 呈对称性肿胀。 活动期血沉增快， 类风湿因子多为阳性， X 线片常可见骨质疏松及不同程度 的骨质破坏。(2) 风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动 期血沉增快，抗链“O'阳性。X线检查多无异常发现。(3) 膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀 程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致， 关节肿胀很严重， 但关节疼痛却较轻， 常表现为 闷胀感。 X 线片仅表现软组织肿胀。(4) 强直性脊柱炎：

2、多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使 脊柱呈竹节样改变， 而椎间盘则很少累及， X 线表现与退行性脊柱病变有明显不同， 且以骶 髂关节 X 线改变为主。2 痛风性关节炎1. 类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活 动期血沉增快，类风湿因子多为阳性， X 线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。2. 风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“O'阳性。X线检查多无异常发现。3. 银屑病性关节炎： 男性居多， 常非对称性侵犯远端跖趾关节， 且有 1/5 患者血尿酸偏高， 但患

3、者多发于银屑病之后，多侵犯跖趾关节远端，半数患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起，X 线影像可见严重关节破坏，关节间隙增宽，跖趾末节骨端骨质吸收缩短如刀削状。4. 结核变态反应性关节炎：常累计小关节，逐渐波及大关节，且多发性，游走性，病人体内有活动病灶，无关节强直畸形，关节周围皮肤常有结节红斑，X 线片示骨质疏松，无骨皮质缺损改变， 滑液可见较多单核细胞， 但无尿酸盐结晶， 结核菌素试验阳性， 抗痨治疗有效。3 髋关节疾病鉴别诊断1、髋关节骨关节病： 髋关节骨关节病亦有称之为肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性关 节炎、退行性关节炎、骨关节病等，分为原发性及继发性。原发性多发于50 岁以上肥胖者。常为

4、多关节受损，发展缓慢。早期症状轻，多在活动时发生疼痛，休息后好转。严重时休息 亦痛，与骨内压增高有关。髋部疼痛因受寒冷、潮湿影响而加重，常伴有跛行，疼痛部位可 在髋关节的前面或侧方， 或大腿内侧， 亦可向身体其他部位放射， 如坐骨神经走行区或膝关节附近，常伴有晨僵，严重者可有髋关节屈曲、外旋和内收畸形， 髋关节前方及内收肌处有 压痛， Thomas 征阳性。除全身性原发性骨关节炎及附加创伤性滑膜炎以外，血沉在大多数 病例中正常。关节液分析：白细胞计数常在1.0 X 109L/以下。X线表现为关节间隙狭窄，股骨头变扁，肥大，股骨颈变粗变短，头颈交界处有骨赘形成，而使股骨头呈蕈状。髋臼顶 部可见骨

5、密度增高， 外上缘亦有骨赘形成。 股骨头及髋臼可见大小不等的囊性变， 囊性变周 围有骨质硬化现象， 严重者可有股骨头外上方脱位， 有时可发现关节内游离体， 但组织病理 学显示股骨头并无缺血， 无广泛的骨髓坏死， 显微镜下可见血流淤滞， 髓内纤维化，骨小粱 增厚现象， 这与血循环异常有关。 这是与股骨头缺血性坏死的重要区别点。 继发性髋关节骨 性关节炎常继发于髋部骨折、脱位、髋臼先天性发育不良，扁平髋、股骨头滑移、 Legg-calve-Penhe 病、股骨头缺血坏死、髋关节感染、类风湿性关节炎等，常局限于单个关 节，病变进展较快，发病年龄较轻。2、类风湿性关节炎： 类风湿性关节炎在髋关节起病少

6、见，出现髋关节炎时，病人上下肢其 他关节常已有明显的类风湿性病变。一般累及双侧髋关节病人多为15 岁以上的男性青年。病人可有食欲减退、体重减轻、关节疼痛、低热等前驱症状，常伴有晨僵，随后关节肿胀、 疼痛， 开始可为酸痛， 随着关节肿胀逐渐明显， 疼痛也趋于严重， 关节局部积液， 温度升高， 开始活动时关节疼痛加重。 活动一段时间后疼痛及活动障碍明显好转。 关节疼痛与气候、 气 压、气温变化有相连关系，局部有明显的压痛和肌肉痉挛，逐渐发生肌肉萎缩和肌力减弱， 常有自发性缓解和恶化趋势相交替的病变过程。 类风湿性关节炎是全身性疾病， 除关节有病 理改变外，逐步涉及心、肺、脾及血管、淋巴、浆膜等脏器

7、或组织。病人可有类风湿性皮下 结节， 常见于尺骨鹰嘴处及手指伸侧， 在身体受伤部位也可能见到， X 线表现可有关节间隙 狭窄和消失，髋臼突出，股骨头骨质疏松、萎缩、闭孔缩小、关节强直，除髋关节外四肢对 称性的小关节僵硬、疼痛、肿胀和活动受限。化验检查可有轻度贫血，白细胞增高，血沉加 快，类风湿因子阳性，部分病人抗链球菌溶血素0升高，al球蛋白在类风湿慢性期明显增高。a2球蛋白在类风湿早期即升高，病情缓解后即下降，B球蛋白升高时类风湿病情严重。丫球蛋白升高则反映临床症状的发展，类风湿病人血清免疫球蛋白（lg）升高率为50%60%,多为 IgG 和 IgM 升高，滑液凝块试验见凝块点状或雪花状，关

8、节渗液的纤维蛋白凝固力差， 滑膜和关节组织活检呈典型的类风湿病变。 类风湿性髋关节炎常合并股骨头缺血性坏死, 其 原因：可能为风湿本身造成关节软骨面破坏，滑膜炎症，影响股骨头血运，造成股骨头缺 血性坏死。为治疗类风湿而大剂量应用激素所造成。3、髋关节结核： 病人多为儿童和青壮年,髋关节结核中,单纯滑膜结核和单纯骨结核都较 少,病人就诊时大部分表现为全关节结核。发病部位以髋臼最好发,股骨颈次之,股骨头最少。患者有消瘦、低热、盗汗、血沉加快。起病缓慢,最初症状是髋部疼痛,休息可减轻。 由于膝关节由闭孔神经后支支配, 儿童神经系统发育不成熟, 由闭孔神经前支支配的髋部疼 痛时。患儿常诉说膝部疼痈。成

9、年时发病的髋关节结核,髋关节疼痛十分剧烈,夜不能卧, 一直保持坐位,随之出现跛行。病侧髋关节有时可见轻度隆起,局部有压痛,除股三角外, 大转子、 大腿根部, 大腿外上方和膝关节均应检查是否有肿胀, 晚期患者可见髋关节处窦道 形成。早期髋关节伸直,内旋受限,并有髋畸形,Thomas 征及 4 字试验阳性。足跟叩击试验阳性。合并病理性脱位者大转子升高，患肢短缩，且呈屈曲、内收位。X线检查对本病的早期诊断很重要，应拍骨盆正位片，仔细对比两侧髋关节。单纯滑膜结核的变化有：患侧髋臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄。由于骨盆前倾，患侧闭孔变小。患 侧的滑膜与关节囊肿胀。患侧髋关节间隙稍宽或稍窄，晚

10、期全关节结核关节软骨面破坏， 软骨下骨板完全模糊。 结核菌素试验适用于 4 岁以下的儿童, 髋关节穿刺液做涂片检查和化 脓菌及结核菌素培养，对本病诊断有一定价值，但髋关节位置深在，有时穿刺不一定成功， 手术探查取组织活检，是最准确的诊治方法。4、化脓性关节炎： 一般多发于婴幼儿和少年儿童，感染途径多数为血源性播散，少数为感 染直接蔓延， 起病急，全身不适、 疲倦、 食欲减退、 寒战、高热、髋关节剧痛， 活动时加剧， 患肢常处于屈曲、外展、 外旋的被动体位。由于闭孔神经后支分布于膝关节处，亦可有膝关 节疼痛， 髋关节肿胀， 触之饱满并有明显压痛， 髋关节屈曲， 内、外旋、 内收、 外展均受限，

11、足跟叩击试验阳性。 Thomas 征阳性。白细胞及中性分属增高，血沉加快，血培养可有致病 菌生长， 髋关节穿刺发现髋关节液呈血性浆液性或脓性混浊性， 检查可发现大量白细胞、 脓 细胞，细菌培养可发现致病菌。 X 线表现早期可见髋关节肿胀积液，关节间隙增宽，感染数 天后脓肿可穿破关节囊向软组织蔓延， X 线可见关节软组织肿胀， 主要表现为闭孔外肌及闭 孔内肌征。 关节软骨破坏后，关节间隙变窄， 软骨下骨质疏松破坏，晚期化脓性病变从关节 囊、韧带附着处侵入，形成骨内脓肿，很快出现骨质破坏，关节塌陷，关节间隙消失。最后 发生骨性融合。5、 强直性脊椎炎：常见于男性，2040岁多见。最多见于骶髂关节和

12、腰椎，其次为髋、膝、胸椎、颈椎。髋关节受累者大都伴有骶髂关节、腰椎的病变。本病起病缓慢，多表现为 不明原因的腰痛及腰部僵硬感， 晨起重， 活动后减轻，由于骶髂关节炎的反射，部分病人出 现坐骨神经痛症状，以后腰腿痛逐渐向上发展，胸椎及胸肋关节出现僵硬，出现呼吸不畅。 颈椎活动受累时， 头部活动受限， 整个脊柱严重僵硬。 由于椎旁肌痉挛， 病人站立或卧位时， 为了减轻疼痛， 脊柱渐呈屈曲位，病人表现为驼背畸形。 早期骶髂关节可有局部压痛， 骨盆 分离试验、挤压试验阳性。一般于起病后3 6 个月才出现 X 线表现。骶骼关节最早出现改变，显示髂骨软骨下有磨砂样增生带。病变进一步向上蔓延，侵犯整个关节，

13、关节边缘呈锯齿样，软骨下硬化带增宽，骨线模糊，关节间隙消失，骨性强直。脊椎的改变发生在骶髂关 节病变之后，髋关节受累常为双侧， 早期可见骨质疏松， 关节囊膨隆和闭孔缩小。 中期关节 间隙狭窄，关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质增生（韧带赘 ）。晚期可见髋臼内陷或关节呈骨性强直。化验检查可有轻度贫血，血沉加决，血清碱性磷酸酶增高。最近研究表明， 90以上的病人组织相容抗原 HLA-B27 为阳性。6、 髋关节的恶性肿瘤：本病常见于 1020 岁的青少年，男性多，以疼痛为主要症状。活动后疼痛加剧。 髋部病变位于股骨头骨骺中， 可引起髋关节功能障碍。 本病进展缓慢， 可多 年无明显进展， 疼

14、痛轻微， X 线片可见股骨头骨骺部或近骨骺端有一圆形或椭圆形的透亮区， 为中心或偏心性生长，边缘清晰，可有硬化壁，很少有骨膜反应。肿瘤内可有斑点状或斑片状钙化阴影。7、股骨头坏死：股骨头坏死有多种原因。创伤性的股骨头坏死，由于骨胫骨折做完固定，或保守治疗，骨折不愈合，出现股骨头坏死； 长期大量的使用糖皮质激素， 也是股骨头坏死 的原因之一；还一个常见的原因是酒精， 过度酗酒出现酒精中毒， 导致股骨头坏死。股骨头 坏死的特点是先出现骨坏死的疾病， 继而出现股骨头的塌陷， 然后再出现骨性关节炎。 它与 骨性关节炎的疾病进展特点不一样4 膝关节疾病鉴别诊断1髌骨半脱位：Patellar Sublux

15、ation 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性的膝关节打软，Q角增大 （15 °）。髌骨恐惧试验（Patellar apprehe nsion sig n阳性。轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血2胫骨结节骨骺炎： Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion 多见于十几岁的男孩 （特 别是正处于快速生长期的 13、14 岁男孩或 10、11 岁女孩），疼痛局限于胫骨结节，蹲、跪、 上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重， 跳跃、跨栏等运动加重病情。 胫骨结节局部肿胀、 发热、压痛，抗主动伸膝运动或被动

16、过屈膝关节时可引发疼痛，没有关节积液。 X 线摄片可 阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨 结节撕脱样改变 （须与撕脱骨折鉴别）3 Sinding-Larsen-JohanssonDisease： 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样，但病变和压痛部位 在髌骨下极。 X 线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影， 钙化点融合后 看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。 偶尔，此症也可发生于髌骨上极4. 髌腱炎Patellar Ten do nitis or Jumper多见于nie骼成熟后，髌骨下极腱骨交界 部。比较模糊的膝前痛， 下楼或

17、跑步等活动后疼痛加重， 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高 试验时压痛常常消失， 说明病变部位位于髌韧带的深层， 直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张， 保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液。 X 线摄片阴性。5. 分裂（二分）髌骨 Bipartite Patella：常见于儿童，多双侧性。一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。症状：运动时疼痛或运动后疼痛，膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼 痛，上下楼梯时疼痛，行走时疼痛，受冷时疼痛。分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨 的疼痛，无症状者阴性。分裂骨片局部骨性隆起。股四头肌萎缩， 髌骨摩擦音，大多无关节积液、跛行和关节活动度受限。有时需与骨

18、折鉴别。6. 股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis： 膝关节的牵涉痛，儿童和十几岁的少年，膝关节疼痛的定位不清，没有膝关节外伤史，体重超重，受累髋关节轻度屈曲外旋，被 动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛，膝关节检查正常，典型的X 线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时 CT 扫描有助于诊断。7. 剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans： 关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和 软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反 复的关节内积液（轻度） 。如有游离体，可

19、发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节 软骨面压痛。 X 线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。 如怀疑剥脱性骨软骨炎， 摄片应包 括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。8. 髌股关节痛综合征Patellofemoral Pain Syndrome： 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化， 轻度到中度的膝关节痛， 定位模糊，常在久坐后出现 （“剧院征 -theater sign ”） 女性多见。 可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性， 髌骨关节面可有压痛。 X 线摄片一般没有异常所见。 早期退变的表现。9. 内侧滑膜皱襞综合征

20、Medial Plica Syndrome： 容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。 过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急 性发作，在膝关节内侧、 关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液， X 线摄片阴性， CT 或 MRI 可显示滑膜皱襞。10鹅足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis： 缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧 面形成联合止点鹅足， 过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症， 容易与内侧副韧带 损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆， 膝关节内侧疼痛， 反复屈膝伸膝可加重， 内侧关节线 的下方压痛。

21、 没有关节内积液， 内侧肌腱止点处轻度肿胀， 外翻应力试验或抗阻力屈膝可引 发疼痛。 X 线摄片一般无异常所见。11髂胫束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis ： 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌 腱炎，也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员，髂胫束紧张、足过度旋前、膝 内翻以及胫骨旋转都是易感因素，膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。股骨外上髁（关节线上约3mm）压痛。Noble ' s test （+）:病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30 °时最明显。可有软组织肿胀

22、和摩擦音。无关节积液， X 线摄片阴性。12 Hoffa 病 Hoffa ' s Disease 病:因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎 性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥 大。某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和 纤维化。 症状为膝前痛， 髌韧带附近和髌股关节可有压痛， X 线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的 钙化阴影。13韧带损伤 Ligament Injuries14半月板损伤 Meniscal Tear: 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也 可发生于慢性退变过程中，尤其是

23、有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩，McMurray 试验阳性（阴性不能排除诊断） X 线平片阴性。MRI :诊断半月板损伤的注意事项半月板表面无清晰的连续性中断， 不能诊断半月板撕裂。 仅在一个层面有异常信号延伸到半 月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50。 两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时， 诊断半月板撕裂的特异性为90。不能仅根据 MRI结果， 要考虑临床症状。 半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制， 沿切口表面产生 不规则的高信号，很难在 MRI 上区分是残留的半月

24、板还是新的撕裂 。15感染 Infection : 可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者:癌症、糖尿病、酒精中毒、 AIDS 、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛，关节穿刺见浑浊的关节液，WBC>50000/mm （ 50 x 109L ）多形核细胞 >75，蛋白质 >3g/dL （30g/L ）葡萄糖<50血糖浓度，细菌培养 （）:金 葡菌常见，血象:WBC 升高，多形核细胞增加（核左移） ， ESR 加快 （ >50mm/hr ） CRP升高。16骨关节炎 Osteoarthritis : 常见（

25、>50 岁），膝关节痛，早期:活动开始时痛、剧院征、 上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解，中后期:负重痛、行走痛、夜间痛，短时晨僵（ <20 分钟），活动后消失，可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少，关节摩擦音，轻中度关节积液， X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。17结晶引起的炎症性关节病Crystal-Induced Inflammatory Arthropathy ： 急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶。关节穿 刺，澄清或轻度浑浊的关节液， WBC 200075000/mm ，蛋白质 >32g/

26、dL （320g/L ），葡萄 糖 75血糖浓度，偏振光显微镜。痛风双折射阴性的针状结晶。假痛风双折射阳性的菱形结晶18. 特发性骨坏死 Spontaneous Osteonecrosis:较高龄者 （>55岁），大部分无诱因，突然发 生膝关节剧痛， 夜间痛明显，关节内注射糖皮质激素无效，股骨髁关节面上有压痛，活动度 影响不显著。 X 线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。19. 隐神经卡压 SaphenousNerve Entrapment Syndrome: 膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛 点，小腿、足内侧部感觉减退，卡压点Tinnel征，隐神经：股神经 （L2L4）分支，发2支， 髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分 布小腿内面和足内侧缘皮肤。20. 近侧胫腓关节不稳定症Instability of Proximal Tibiofibular Joint: 好发于青春期女性， 不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状， 下蹲时小腿麻木， 部分为腓骨头习惯性脱位， 膝外侧无 力，打软，有弹响，“少女膝”Girl ' s多发性。游走性，膝关节最多见，没有器质性病变，无运动