201610护理查房

1、2016年10月护理查房时间：2016年10月25日地点:医生办公室主持人：向龙萍报告人：张玲内容：多发性脑梗死的护理查房参加人员：全体护士（见签到表）向龙萍护士长： 今天我们进行脑梗死的护理查房，讨论一下脑梗死的有关知识及护理，首先请张玲简要汇报病情。责任护士张玲： 病情介绍： 患者 喻有清 男 68岁于2016年10月12日12点15分半因多发性脑梗死在局麻下行气管切开后由手术室平车送入我科。入科查体T36 、脉搏80次/分、 呼吸 26次/分 、 血压102/67mmHg、 SPO2 97%。患者目前神志呈昏迷状瞳孔左侧2MM对光反射存在，右眼外伤表现对光反射消失。右侧肢体存在不自主动作

2、，躁动不安不能配合，气管切开接呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率齐，未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。病理反射未引出。既往史：患者平素口吐涎沫。有高血压病史，最高血压达220/100mmHg，服用络活喜和厄贝沙坦分散片控制血压，血压控制不祥。1999年有两次脑出血，曾行手术治疗。2004年有脑出血病史，有多次脑梗死病史，有头部血管瘤病史。否认糖尿病史，否认心脏病史。右眼外伤失明，有前列腺手术史，对青霉素过敏。目前诊断：急性脑梗死继发性癫痫、高血压3级 极高危、 吸入性肺炎 I型呼吸衰竭、 低钾血症、脑出血后遗症期诊疗计划： 1、监测BP、HR、SP

3、O2、管理血压，保证脑灌注； 2、呼吸机支持，酌情脱机； 3、脱水降颅内压：甘露醇； 4、脑保护治疗持续冰枕，降低脑耗氧量；依达拉奉，奥拉西坦； 5、镇静、镇痛处理减少躁动不安的危害 6、抗感染：头孢替唑； 7、抑酸护胃：泮托拉唑； 8、管理血压、血糖； 9、维持水、电解质及酸碱平衡及对症支持治疗。护理诊断：1低效性呼吸形态。2有窒息的危险。3营养失调。4便秘。5皮肤完整性受损。6躯体移动障碍。7潜在并发症导管相关性血流感染等护理诊断与护理措施：一、低效呼吸形态与肺通气肺换气功能障碍有关预期目标:恢复正常呼吸形态。 1、评估患者的呼吸形态紊乱的程度 2、观察生命体征，神志，缺氧的状态。 3、遵

4、医嘱使用呼吸机动态监测血气分析，根据病情调节呼吸机差数。 4、吸痰前后给与纯氧吸入。效果评价：脱机治疗，气切处导管给氧。能维持氧合。二、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关预期目标:呼吸平稳,呼吸道通畅无明显的痰鸣音 1、营造良好的治疗环境,温度保持在18/22度,湿度50%/60%，保持病室空气新鲜。 3、评估痰液粘稠度、量、及性质，定时给与翻身、拍背、吸痰； 4、按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作； 6、遵医嘱合理使用化痰药物 效果评价：呛咳有力，气切处导管吸痰，痰液稀薄，易吸出。三、营养失调：与机体需要，疾病消耗有关预期目标：病人保持良好的营养状态 1、静脉补充营养；如蛋

5、白质脂肪乳，氨基酸等 2、提供肠内营养 3、提供多种维生素、果汁胃管注入。 4、监测生化指标中球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况效果评价：能达到机体所需营养，体重没有减轻。胃残余监测正常。4、 便秘:与长期卧床肠蠕动减慢有关预期目标：无便秘。 1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间 2、给与高维生素、高膳食纤维素的流质饮食 3、给与腹部顺时针按摩，促进肠蠕动 4、遵医嘱使用开塞露灌肠效果评价：缓解便秘症状五、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生 1、2小时翻身，使用气垫床 2、保持床单元清洁、干燥、无褶皱，避免局部刺激 3、给与骨隆突出处皮肤按摩

6、4、加强肠内营养，增加机体抵抗力 5、加强生活护理效果评价：皮肤完整。六、躯体移动障碍，与脑血栓神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强 1、做好患者的生活护理，基础护理。 2、帮助患者洗澡进食 3、保持躯体功能体位，防止局部受压过久。 4、被动、主动肢体功能锻炼。效果评价：肌张力增强，肌肉无萎缩。七、潜在并发症：导管相关性血流感染，尿管相关性泌尿感染与机械通气，与放置尿管，深静脉置管过久机体抵抗力下降有关预期目标：无相关并发症发生 1、严格无菌操作、呼吸机的管理。 2、保持各管路通畅在位、各种敷贴干燥、无污染、及时更换 3、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染 4、遵医嘱合理使用抗生素效果评价：未发生三管感染。向龙萍护士长：护理诊断和措施下面还有谁要补充的。陈念护士：患者躁动使用约束带时要注意观察约束部位皮肤，加强交接班。王兰护师：生活自理能力缺陷落实晨晚间护理护理，做好三