小儿肾功能衰竭诊疗指南

1、小儿肾功能衰竭诊疗指南一、急性肾衰竭【诊断及鉴别诊断】诊断 ARF 主要根据临床少尿特点，结合氮质血症、 水钠潴留、高钾血症、代埘性酸中毒等即可诊断。 新生儿 期尿量lml kg h、婴幼儿200ml/d、学龄前期300ml/d、 学龄期 400ml/d 即为少尿；如每日尿量 50ml/d 则为无尿。 也有非少尿型急性肾功能衰竭， 无少尿表现， 每日平均尿 量lO00ml，多继发于氨基糖苷类抗生素及造影剂造成肾 损害，临床表现较少尿型轻，并发症少，病死率也低。鉴别诊断中应注意：1. 排除肾后性应注意仔细询问病史及体检。急性梗 阻常伴有腹痛，下尿道梗阻膀胱多胀满，影像学检查B超可发现肾脏体积增大

2、，可有肿瘤、结石、畸形等改变， 并可见梗阻水平以上的肾盂、输尿管或膀胱扩张。2肾前性与肾性肾功能衰鉴别要点病史中肾前性肾衰竭有引起脱水、血容量不足的病史，如呕吐、腹泻、尿量减 少等，体检时常有脱水征及血压偏低，尿常规检查多无明显 异常。鉴别困难时需进行： (1)补液试验： 2：l 等张液 1520ml/kg 半小时内输入，尿量明显增加为肾前性少尿，如 尿17ml/h则可能为肾实质性肾衰竭。(2)利尿试验：如补液 后无反应， 可使用 20甘露醇 12g/kg ，在 2030min 推注或 快速静滴， 观察尿量 23h ，如尿量 >40ml/h 乃肾前性肾衰竭， 需继续补液改善循环； 如尿量

3、虽增加，但<40ml/h ,在无明显 循环充血情况下， 可重复注射 1 次， 或用速尿 12mg/kg ，若 仍无改善，考虑为肾性肾衰竭。以肾小球病变为主的急性肾衰竭，肾小管受损较轻，可排出 高渗、低钠尿；肾小管、间质病变明显的肾实质疾病，肾小 管功能受损，故排出低渗尿、高钠尿及尿中低分子蛋白、刷 状缘酶等升高。【治疗原则】重点讨论肾性 ARF 少尿期的处理， 总的治疗原则是去除 病因， 维持水、 电解质及酸碱平衡， 减轻症状， 改善肾功能， 防止并发症发生。1. 严格限制入液量， 多用 1/41/2 张液体补充， 可使患 儿体重不增或使原有水过多患儿体重每日减轻 1 2，血压稳定，血

4、钠不低于 130mmol/L 。2. 呋塞米持续静脉滴注利尿效果优于大剂量一次静脉注射，早期(24h内)使用小剂量多巴胺(1-3ug kg min )加呋塞米 25mg/kg 持续静滴，每 68h1 次，可使部分急性肾小管 坏死(ATN)由少尿性ARF转变为非少尿性ARF。对此也有争 议。3有效的肠道和 /或肠外营养支持可降低ARF 的病死率，改善预后。4透析治疗，透析的指征：(1)严重水钠潴留，有左心衰或脑水肿倾向； (2)有明显的尿毒症症状，如频繁呕吐、心 包炎、神经病变或无法解释的精神状况恶化；(3) 血钾持续或反 复 超 过 6.5mmol/L ； (4)BUN>43mmol/L

5、 或 每 日 以>10mmol/L递增；持续难以纠正的酸中毒；(6)需除去可 透析的有害物质，如引起中毒的药物、毒素和毒物。血液透 析奏效快，患儿病情紧急或合并多脏器衰竭和心血管功能不 稳定的 ARF 患儿可选用连续性肾脏替代治疗。 腹膜透析与血 液透析对于改善肾功能、电解质紊乱和酸中毒同样有效，且 适合基层医院开展。日前多主张及早透析、 预防性透析， 为 ARF 患者行血液 净化不是传统意义上的 “肾脏代替 ”，而是一种 “肾脏支持 ”， 因此 ARF 何时行血液净化治疗不能拘泥于血肌酐的值， 而应 更注重临床病情及其他器官的损害情况，如发生明显少尿或 无尿、高钾，重度酸中毒，特别有水

6、负荷或肺水肿等情况即 应透析，这样能尽早清除体内过多的水分和代埘产物，改善 内环境，预防和治疗电解质紊乱和酸碱紊乱，预防并发症， 为原发病的治疗和支持疗法创造条件。二、慢性肾功能衰竭【定义及分期】慢性肾功能不全是由多种肾脏疾患引起的慢性持久性 的肾功能减退，导致含氮代谢产物在体内潴留，水电解质及 酸碱平衡失调，呈现全身多系统症状的一个临床综合征。分 期：根据 1998 NAPRYCS 所用肾功能不全分期划分标准， 可 根 据 Sehwartz 公 式 计 算 的 Ccr 估 测 GIR ， 轻 度 GFR 5075ml.min -1 1.73m2 （ 可 无 临 床 症 状 ） ， 中 度 G

7、FR2550ml min -1 . 1.73m2 （可有贫血、酸中毒、夜尿、乏 力），重度GFR 10-25mlmin -1 . 1.73m2 （有明显消化道症及 贫血体征，可有代谢性酸中毒及钙、磷代谢异常 ）, 终末肾病 GFRW 10ml - mini. 1.73m2 （有各种尿毒症症状，包括消化、 神经、心血管系统功能异常，水、盐代谢紊乱，酸碱失衡明 显，严重贫血 ）【治疗原则】 虽然造成慢性肾功能不全的一些原发病尚无特异治疗 方法， 但有相当一部分因素引起的肾功能损害是可逆的， 如感染、尿路梗阻、脱水、有效循环血量的减少等，及时去 除诱因，肾功能仍有部分或全部恢复的可能。 有些治疗能

8、延缓慢性肾功能不全的发展。 对于非终末期肾病采取内科 保守治疗，治疗的目的是维持正常的生长发育及社会功能。 治疗包括调节水电解质紊乱，纠正酸中毒，预防肾性骨病的 发生，提供足够的热卡及能量和营养。1 .饮食治疗： 提供 100%的 RDA 热卡饮食，必要时可 行鼻饲或胃造瘘协助食物的摄入，因机体对胰岛素反应低 下，在进食碳水化合物时应注意检测血糖水平，防止高血糖 的发生。因过多的蛋白摄入可加速肾功能的恶化，因此建议 当GFR下降至50%或以下须限制蛋白的摄入。 GF矗者供蛋0.6g.kg-1.d-1 ,其中高生物价优质蛋白 > 0.35 g.kg-1.d-1 ，血液透析及腹膜透析病儿适当

9、增加蛋白摄人。2贫血的治疗： 一般不主张常规输血治疗，因输血可 进一步抑制促红素的分泌，但当 Hb<60g/L 时应输 10ml/kg 的少浆血。 提供造血原料， 如铁、 叶酸等， 促红素治疗指征， 对未行透析病人尚无统一标准，一般 Hb 或红细胞压积低于 同年龄正常儿童或红细胞比容 <30%即可应用，皮下注射或透 析病人直接腹膜内 （腹透病人 ） 或静脉 （血透病人 ）应用，使 Hct>30%,Hb 维 持 在 110-120g/L ， 初 始 剂 量 平 均 每 周 50-150U/kg ，剂量需个体化以达到最佳治疗目的，一般调整 至每次 25U/kg ，促红素的副作用有

10、高血压、抽搐等。3高血压的治疗：首先限制钠的摄入，肥胖儿应减肥， 好静者应加强体育锻炼，有症状者需要药物治疗， 首选血管转化酶抑制剂。4 酸中毒的治疗： 限制蛋白摄入有一定疗效，一般 给予碱剂治疗 NaHCO3 ， 2-4mmol. kg-1.d-1 ，使血碳酸氢盐 浓度最低维持在 20-22mmol/L5高血钾的治疗：纠正酸中毒，限制钾的摄入，防止异生作用。急性高钾血症，应给予积极的内科治疗或透析治疗。6肾性骨病的治疗：肾性骨病是可以预防的，许多相关的副作用可以通过补钙， 补充活性维生素 D（ 如罗盖全、 骨 化三醇）的 治疗而减少到最低程度， 骨化三醇剂量 ，使磷维持在正常水平而钙在正常的高限水平， 但应注意钙磷乘积应在 70 或以下，否则易引起转移性钙化、 组织损伤，进一步加剧肾功能的损伤。7身材矮小的治疗：评价慢性肾衰的治疗是否成功一 个重要因素即患儿是否在身高及体重方面保持一定的生长 速率 & ，重组人生长激素治疗肾衰患儿已开始