临床检验技师化学2020全1讲义

1、临床化学临床检验辅导第十一章 肾功能及早期肾损伤的检查本章内容1. 肾脏的功能2. 常见肾脏疾病的生化代谢变化3. 肾小球功能检查及其临床意义4. 肾小管功能检查及其临床意义5. 早期肾损伤检查及其临床意义肾脏不仅是机体内最重要的排泄，还是重要的内，它通过排出代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡来维持机体内环境的相对稳定。通过肾脏功能检验可以评价肾脏的生理功能和疾病时肾脏的受损状态。一、肾功能简述（一）肾脏的基本结构和功能肾脏的功能1.排泄：生成尿液排泄体内多余的水分、代谢终产物、毒物等。2.调节：回收保留有用的物质，调节水盐代谢和酸碱平衡，这对维持生命系统的稳态。3.内：生成造血功能。肾脏的基

2、本结构生物活性物质，如肾素，素，促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和肾为实质，外层为皮质，主要由肾小球和肾小管组成；内层为髓质，由，主要包含髓袢、集合管和管。肾脏的基本功能是肾，两侧肾脏大约有 200 万个肾，肾脏最基本的功能是泌尿功能，尿液的生成主要通过肾小球滤过、肾小管选择性重吸收、肾小管与集合管三个步骤进行的。肾小球为血液滤过器，每天流量约 1600L，肾血浆流量通过肾小球成为原尿的百分数是 20%左右，原尿通过近曲、髓袢和远曲小管被重吸收，形成约 12L/24h 终尿排至体外。（二）肾小球的基本结构和滤过功能肾小球滤过膜分为 3 层，即内皮细胞、基底膜、上皮细胞。滤过膜具有大小的

3、选择性屏障和电荷选择性屏障作用。滤过是指当血液流过肾小球毛细程。网时，血浆中的水和小溶质通过滤膜形成滤液（原尿）的过在正常生理条件下，绝大部分中以上的蛋白质不能通过滤过膜，少量选择性被滤过的微量蛋白又被肾小管重吸收或分解。正常人尿蛋白含量极微 25mg/24h，而微量蛋白中的各组分仅为微克或毫克水平。第1页临床化学临床检验辅导（三）肾小管的重吸收功能重吸收是肾小管上皮细胞将原尿中的水分和某些溶质转运回血液的过程。肾小管分为三段，近曲小管、髓袢和远曲小管。1. 近曲小管是重吸收最重要的部位。不同物质的重吸收率不同，原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等几乎全部重吸收，Na+，K+，Cl-，

4、HC0 -等也绝大部分被重吸收，肌酐则完全不被重吸收。3近曲小管对物质的吸收是有限度的，这个限度称为阈值，如前边所述肾糖阈。2. 髓袢主要吸收一部分水和氯化钠（溶质），具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。3. 远曲小管和集合管可继续重吸收部分水和钠，其主要功能为参与机体对体液及酸碱等的调节，在维持机体内环境稳定中起主要作用。（四）肾小管和集合管的排泌功能肾小管通过H+、重吸收 HCO -在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。31.近曲小管、远曲小管和集合管的上皮细胞都能够主动H+，发生 H+-Na+交换，达到排 H+和重吸收NaHC03 的目的。2.尿中的 K+主要是由远曲

5、小管和集合管的。一般当有 Na+的主动吸收时，才会有 K+的转运方向相反，称为 K+-Na+交换。H+-Na+交换和 K+-Na+交换有相互抑制现象。，两者的+3.远曲小管和集合管还能够NH3，NH3 与 H 结的重吸收。+NH4 排出，不仅促进了排 H ，也能够促进 NaHC03若肾小管上皮细胞NH3 功能（五）肾脏的内功能，可导致酸。肾脏还能生成一些独特的生物活性物质，如肾素、节和造血功能。（六）肾脏功能的调节1.肾小球功能的调节素、促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调肾小球的滤过功能除了滤过膜的通透性外主要取决于肾血流量及肾小球有效滤过压。肾血流量的调节既能适应肾脏泌尿功能的需要，又能

6、与全身的血循环相配合。（1） 自身调节是指当肾脏的灌注压在一定范围内变化时（10.724kPa），肾血流量及肾小球滤过率基本保持不变。（2） 肾神经调节刺激肾神经可引起入球、出球小动脉收缩，但对入球小动脉作用更为明显，导致肾小球滤过率的下降。（3） 球管反馈（TGF）是指到达远端肾小管起始段 NaCl 发生改变，可使肾改变。阻力发生变化，从而引起肾小球滤过率的（4）活性物质如紧张素等对肾小球滤过率（GFR）的调节。2.肾小管和集合管功能的调节主要是神经-体液因素对肾小管上皮细胞的重吸收水分和无机离子的调节功能，这在保证体内水和电解质的动态平衡，血浆渗透压及细胞外容量等的相对恒定均有重要意义。最

7、重要的是抗利尿激素和醛固酮的调节作用。小结肾功能肾小球：滤过功能。水、溶质和小蛋白质可自由滤出，大蛋白和血细胞被滤过。第2页临床化学临床检验辅导近曲小管：重吸收的主要部位，重吸收葡萄糖、氨基酸及大部分离子（Na+、K+、Cl-、HCO -等）。3远曲小管：对水的重吸抗利尿激素和醛固酮调节排 H+K+保 Na+。髓袢：形成渗透梯度，在尿液浓缩稀释功能中起重要作用。集合管：决定终尿的尿量和渗透量。具有逆流倍增功能的是A. 肾小球B. 肾近曲小管C.肾远曲小管D.髓袢E.集合管正确D髓袢：主要吸收一部分水和氯化钠（溶质），具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。肾脏远曲小管及集合管

8、对水重吸何种激素支配A.抗利尿激素B.ACTHC.类固醇激素D.肾素E.正确素A远曲小管：对水的重吸抗利尿激素和醛固酮调节排 H+K+保 Na+。葡萄糖的重吸收，主要发生在下述哪一部位A.集合管 B.远曲小管C.髓袢升支粗段D.近曲小管E.髓袢降支正确D近曲小管：重吸收的主要部位，重吸收葡萄糖、蛋白质氨基酸及大部分离子（Na+、K+、Cl+、HCO -等）。 3二、常见肾脏疾病的生化代谢变化各种引起肾功能损害时将造成1. 肾脏泌尿功能减退或丧失2. 代谢废物潴留3. 水、电解质和酸碱平衡失调4.肾脏内功能失调（一）急性肾小球肾炎简述急性肾小球肾炎大多数为急性链球菌13 周后，因反应而引起双侧肾

9、弥漫性的肾小球损害，临床表现为急性起病，以血尿、蛋白尿（以相对小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。质量较大和中等的蛋白质为主）、高血压、水肿、肾第3页临床化学临床检验辅导肾小管功能相对良好，浓缩功能仍多保持，急性期 GFR 下降，肌酐清除率降低，肾血流量多数正常。（二）肾病综合征（NS）简述肾病综合征的主要生物化学表现：（1） 大量蛋白尿：由于肾小球滤过屏障发生异常所致。（2） 低蛋白血症：主要是白蛋白浓度降低（30g/L）。（3）血浆中，相对量较小的 IgG 含量下降，而量较大的 IgM 相对增高。血浆中其他大物质如蛋白原，2 巨球蛋白等，血浆浓度增高。（4）高脂血症：几乎各种脂蛋白成分均增加

10、。（5）高凝状态：血浆中一些凝血因子相对抗凝血酶大量丢失。量较大，不能从肾小球滤过，体内又相对增加。而（6）出现水肿，其严重程度一般来说与低蛋白血症的程度呈正相关。（三）急性肾功能衰竭简述任何引起的急性肾功能损害，使肾丧失功能，不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸及急性尿毒症（血尿素氮、肌酐及其他代谢产物迅速增高）的患者，统称为急性肾功能衰竭。诊断依据：与日俱增的进行性血尿素氮和血肌酐的升高。其肾衰为可逆性。临床过程常分为少尿期、多尿期、恢复期。（1）少尿期：主要表现为尿量骤减或逐渐减少，进行性氮质血症，代谢性酸磷血症和低钙血症以及尿毒症症状；（2）多尿期：，水和钠潴留、

11、高钾血症、高多尿期肾功能已有恢复，但并全，不能充分地排质仍可继续上升；（3）恢复期：中的氮质代谢废物，如钾和磷，血中上述物多尿期过后，肾功能已显著，尿量逐渐恢复正常。血肌酐、尿素氮此时基本恢复正常水平，但肾小管尚有轻度。（四）慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭是在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾致的肾衰。逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以临床表现：肾功能减退，代谢废物潴留，水电解质和酸碱平衡失调，不能维持机体内环境的稳定。肾功能减退可分为以下四个阶段：（1） 肾贮备能力丧失期（2） 氮质血症期（3） 肾功能衰竭期（4） 尿毒症期小结：在肾脏发生疾病的时候，常出现生化代谢的变化： 急性肾小球肾炎以血尿

12、、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为特点； 肾病综合征出现大量蛋白尿和低蛋白血症、高脂血症等。急性肾功能衰竭第4页临床化学临床检验辅导血尿素氮和血肌酐进行性升高。临床过程常分为少尿期、多尿期、恢复期。慢性肾功能衰竭肾功能减退，代谢废物潴留，水电解质和酸碱平衡失调等，最后可导致尿毒症。三、肾小球功能的检查及其临床意义（一）蛋白尿概念尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于 0.15g/24h。肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜损伤通透性增加，血液中蛋白质被肾小球滤过，产生蛋白尿。肾小管性蛋白尿：当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失产生的蛋白尿。血浆性（或溢出性）蛋白尿血浆中低吸收能

13、力时，产生的蛋白尿。（二）肾小球滤过功能试验量蛋白质过多，这些蛋白质大量进入原尿，超过了肾小管重决定肾小球滤过作用的因素：滤过膜的通透性；有效滤过压；肾血浆流量。肾小球的滤过量大小可以用肾小球滤过率表示，肾小球滤过功能在肾的排泄功能中占重要地位。肾脏有很大后备潜力，一般状态下肾目前常用的肾功能试验的结果中。并非全部处于工作状态，因此部分肾损伤不足以反映在肾小球滤过功能试验滤过功能是通过一系列的试验和指标评价。1. 肾小球滤过率（GFR）2. 内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）3. 血肌酐测定4. 尿素测定5. 尿酸（UA）测定6. 血清2 微球蛋白测定7. 肾血流量测定简述8. 胱抑素 C（

14、cystatin，Cys C） 1.肾小球滤过率（GFR）时间内两肾生成的滤液量称肾小球滤过率。即肾小球滤过率可作为衡量肾功能的重要标志。时间内肾小球滤过的血浆量（是 ml/min）。肾小球滤过率临床通常以某些物质的肾清除率来表示。肾清除率表示肾脏在时间内将某物质从一定量血浆中全部清除并从尿排出时被处理的血浆量。它是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标。反映肾功能损害程度的试验是清除试验。肾对某物质的排出量同时受该物质血中浓度的制约。清除率计算的基本公式是：第5页临床化学临床检验辅导P×GFRU×V GFRV/P×UP-某物质血浆（清）浓度U-该物质尿中浓度

15、V-时间（min）内尿量尿中任何一种物质都可用此公式计算清除率。清除实验是最能反映肾功能损害程度的试验。在清除率中所用物质应基本具备如下条件：（1） 能自由通过肾小球的滤过屏障。（2） 不通过肾小管或被重吸收（血浆清除率等于肾小球滤过率）。（3） 该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。（4） 试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。血浆清除率小于肾小球滤过率，说明肾小管对该物质有重吸收作用，血浆清除率大于肾小球滤过率，说明肾小管对该物质有作用。目前能满足上述（1）、（2）两项要求的试验主要有：菊粉清除率（Cin）内生肌酐清除率（Ccr）菊粉清除率测定是最能准确反

16、映 GFR 的标准方法。但菊粉是一种外源性物质，仅用于研究领域。（参考方法）2.内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）内生性肌酐在体内产生速度较恒定（每 20g 肌肉量也基本稳定。肌酐主要从肾小球排出外，还有小部分从肾小管约生成 1mg），因而血中浓度和 24 小时尿中排出，肾小管肌酐不仅差异较大，而且在 GFR下降时由肾小管【测定】（1）标本所占比例也将代偿性加大。1） 为排除外源性肌酐的干扰，试验前应给受试者无肌酐饮食 3 天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动， 使血中内生肌酐浓度达到稳定。2） 准确计量 24 小时尿量 V（ml）身高、体重。3） 在收集尿液的同时，收集血样。4） 测尿肌酐（U

17、）和血肌酐（P）。（2）计算按照下列公式计算内生肌酐清除率。V：每分钟尿量（ml/min）全部尿量（ml）÷（24×60）min U：尿肌酐，mol/LP：血肌酐，mol/L为消除差异可进行体表面积矫正。A：受试者实测体表面积（m2）【参考值】Ccr：成人85125ml/（min：1.73m2）； 女性 75115ml/（min：1.73m2）。第6页临床化学临床检验辅导新生儿 2570ml/min，2 岁以内小儿偏低。健康人在中年以后每 10 年平均下降 4ml/min。差异在中年期以后渐明显，女性下降的幅度大于【临床意义】（1）早期肾功能（肾小球）损伤指标。如急性肾小球

18、肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征还在正常范围时，Ccr 可低于正常范围的 80%以下。（最先出现异常）在肾功能受损，GFR 下降到临界水（2）反映肾小球损害程度：，血中肌酐浓度明显上升，随损害程度加重，上升速度也加快。Ccr5080ml/min 为肾功能不全代偿期2550ml/min 为肾功能不全失代偿期25ml/min 肾衰竭期（尿毒症期）10ml/min 为尿毒症终末期（3）指导临床治疗和用药：Ccr 在 3040ml/min 时通常限制蛋白质摄入；30ml/min 时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂；1Oml/min 应采取透析治疗，此时对袢利尿剂也往往无反应。一般认为：

19、Ccr8050ml/min 时为肾功能不全代偿期；5020ml/min 为失代偿期，用药应十分谨慎。特别是主要由肾排泄的，应根据 Ccr 的下降程度及时调节剂量及用药间隔时间。（4）是肾移植术是否的一种参考指征。如移植物存活，Ccr 会逐步回升，否则提示失败。一度上升后又下降，提示发生排异反应。目前 Ccr 测定多采用 Jaffé法。3.血肌酐测定肌酐是肌酸代谢的终产物。肌酸部分来自摄入，部分在体内生成，在外源性来源、未进行剧烈运动的条件下，肌酐的血中浓度主要取决于 GFR。肌酐排泄主要通过肾小球的滤过作用，几乎不被肾小管重吸收。【测定方法】（1）碱性法（Jaffé法）此法

20、特异性差，血中、酸、叶酸、抗坏血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反应中呈色，因而被称为“非肌酐色原（假肌酐）”用血清作样品测定时此类物质可占总发色强度的约 20%（红细胞中约含50%）。此外，一些头孢类动力学方法：如甲氧噻吩头孢菌素也可与反应显色而引起正干扰。基于肌酐和上述非肌酐色原在反应速度上的差异（肌酐与酸发生反应比前者要慢，利用这一点来避开非特异反应的干扰。在 2080 秒之间显色），后者与苦味此法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，近年已被普遍采用。第7页临床化学临床检验辅导（2）肌酐酶法特异性较好，不必用碱性试剂，更适用于自动分析，但成本较高。【参考值】Jaffé反应

21、动力学法，酶法：成人 30106mol/L（0.31.2mg/dl） 儿童 1853mol/L（0.20.6mg/dl）【临床意义】（1）反映 GFR 减退的后期指标。当肾小球 GFR 功能减退至 50%时，Scr 仍可正常，患者 Ccr 降至正常水平的约 1/3 时，Scr 有明显上升， 且上升曲线斜率会陡然变大，在此阶段 Scr 是氮质血症病情观察和疗效的有效指征。应注意动态观察和结合其他指标来分析，包括 Ccr 和尿素。（2） Scr 日内生理变动幅度通常在 10%以内，但与（3） 妊娠期内 GFR 可上升，但肌酐生成速度不变。（4） 剧烈肌肉活动后 Scr 和 Ucr 都有一过性增加。

22、（5） 进肉食对 Scr 和 Ucr 有一定影响。肌肉量有关。根据对健康人观察，摄取烹饪肉食后 24h 内 Scr 可增加 3444mol/L，可超出正常值上限，约 12h后接近正常水平。4.尿素测定血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN）组分。包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。NPN 大部分由肾排中 NPN 浓度是反映肾脏滤过功能的一个指标。血尿素氮（BUN）占 NPN 组分的 45%，因此 BUN 的变化更能反映 GFR 功能。尿素是氨基酸代谢终产物之一。肝内生成的尿素进入血液循环后主要通过肾排泄，GFR 减低时尿素排出受阻，血中尿素浓度即升高。【测定方法】（1） 二乙酰一肟显色法（F

23、earon 反应）尿素与二乙酰一肟热强酸溶液中生成红色复合物，不稳定试剂腐蚀性强现临床少用。（2） 酶偶联速率法（尿素酶法偶联谷氨酸脱氢酶）适于自动化分析，注意氨污染。【参考值】尿素酶法：Sur（血清尿素）1.86.8mmol/L（1143mg/dl）Uur（尿尿素）250570mmol/24h（1534g/24h）第8页临床化学临床检验辅导【临床意义】（1）Sur 在一定程度上能反映 GFR 功能肾小球功能受损，Sur 升高，但只有在有效肾约 50%以上受损时才开始上升。该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能指标。在肾功能不全代偿期 Ccr 开始下降，但 Scr 和 Sur 尚无明显变化，到氮

24、质血症阶段这两项指标开始明显增高。（2）Sur 的升高可受多种肾外因素影响：肾前因素：肾血流量明显减少，GFR 减退，导致尿素排出减少，血中浓度上升。常见于各种失血、休克等有效循环容量急剧减少时。肾后因素：造成的脱水、急性见于梗阻，如、肿瘤、肿瘤或肥大等。（3）蛋白分解亢进：见于消化道、甲状腺功能亢进、烧伤、挤压综合征等。（4） 生理性增高：见于高蛋白饮食后。（5） 生理性减低：见于妊娠期。肝病患者 Sur 可降低。5.尿酸（UA）测定在内，尿酸是嘌呤核苷酸分解代谢的产物，生成的 UA 随尿排出。血中 UA 全部通过肾小球滤出，在近曲小管几乎被完全重吸收，故 UA 的清除率极低（10%）。由肾

25、排出的 UA 占一日总排出量的 2/33/4，其余在胃肠道内被微生物的酶分解。GFR 减低时 UA 不能正常排泄，血中 UA 浓度升高。一些也影响 UA 排泄，如噻嗪类利尿药和丙磺舒（羧苯磺胺）可促进 UA 排出。【测定方法】酶偶联测定法【参考值】180440mol/L（3.07.4mg/dl） 女性 120320mol/L（2.05.5mg/dl）【临床意义】 血清 UA 水平升高（1） GFR 减退：但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行。（2） 痛风的诊断指标：痛风是嘌呤代谢失调所致，血清 UA 可明显升高。（可高达 8001500mol/L） 。（3） 核酸代谢亢进

26、UA 生成过多，见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。（4） 可见于高血压，子痫等。肾血流量减少，因 UA 排泄减少而使血清 UA 升高，但此时 Sur 常无变化。（5）其他：慢性铅，氯仿及四氯化碳等。血清 UA 减低见于 Wilson 病（肝豆状核变性），Fancoi 综合征，严重贫血等。第9页临床化学临床检验辅导6.血清2 微球蛋白测定2 微球蛋白（2m）量为 11.8kD 的小蛋白质，主要由淋巴细胞生成，存在于有核细胞膜上。血中的2m 可自由通过肾小球，几乎全部（99.9%）在近曲小管（PCT）重吸收，经小管上皮细胞吞饮作用进入细胞内，被溶酶体消化分解为氨基酸供机体再利用，由尿排

27、出者仅占 0.1%。血清2-微球蛋白检测还可反映肾小球的功能，GFR 减低时血清2m 升高，【测定方法】2m 测定过去以 RIA 法为主，20 世纪 80 年代以后有 EIA 法、免疫浊度分析等方法。【参考值】1.281.95mg/L。【临床意义】（1）是反映 GFR 水平的一项指标GFR 减低时血清2m 升高，血清2m 浓度低于 2mg/L 时通常 Ccr80ml/min，血清2m 与 Scr 正相关， 其变化较 Scr 更明显。在肾移植中移植物存活后血清2m 下降比 Scr 更早；发生排异时使2m 回升。（2） 血清2m 升高还可见于征等（在疾病活动期升高）。（3） 高龄者血2m 高于低7

28、.肾血流量测定简述及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合组，反映其肾功能有一定减退。测定对氨基马尿酸（PAH）清除率或碘锐特清除率均可反映肾血流量。PAH 主要由近端小管排出。PAH 清除率相当于流经肾脏的血浆量，称为有效肾血浆流量（ERPF）。PAH 为外源性物质、操作复杂、临多不采用。放射性核素（核素）肾图能比较敏感地反映肾的血浆流量，目前临将其列为肾功能常规检查。8.胱抑素 C（Cystatin，CysC）亦称半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 C，是一种量约为 13kD 的一种内源性的碱性非糖化蛋白。CysC 生成速度稳定能完全被肾小球滤过，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解。C

29、ysC 不和其他蛋白质形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、肿瘤及肝功能等因素的影响，与、饮食、体表面积、肌肉量无关，是一种反映 GFR 变化的理想的内源性标志物。【检测方法】血 CysC 多采用胶乳颗粒增强免疫浊度法检测。【参考区间】成人血 CysC 为 0.62.5mg/L。【临床意义】血 CysC 浓度与肾功能损害程度高度相关，能够准确反映的指标，能发现早期肾功能损害。四、肾小管功能试验GFR 的变化。在监测肾功能时是一个敏感肾小管具有、重吸收、浓缩、稀释等多种功能，比肾小球功能更复杂。其功能试验有浓缩-稀释试验、尿渗量测定、渗透溶质清除率测定、自由水清除率测定，都属于远端肾1.近端小管功

30、能检查功能试验。酚红排泄率（PSP）是近端小管排泄功能的粗略指标。酚红注入体内后主要由近端小管上皮细胞主动排泌，从尿液排出。由于各种或梗阻，均会造成 PSP 排泄量减低。引起的肾血流量下降该试验由于方法学不灵敏，目前多数医院已经淘汰。迄今为止尚没有一个令人满意的近端肾小管功能的试验。2.浓缩-稀释试验当髓袢、远端小管、集合管和直小管受损时会导致尿液浓缩、稀释功能的紊乱。测定这浓缩-稀释试验。能的就是第10页临床化学临床检验辅导肾远端小管功能的指标。主要通过尿量和尿比重衡量肾脏浓缩稀释功能。远端肾对水的调节功能主要通过尿液的浓缩和稀释作用来实现，主要决定于两个环节：一是髓袢的逆流倍增机制和直小的

31、逆流扩散作用；二是远曲小管和集合管的效应器对 ADH（抗利尿激素）的反应能力。（1） 测定方法：Mosenthal Test（莫氏试验）具体做法：试验前日晚 8 时后禁食，试验当日正常进食，每餐含水分约 500ml，不再饮任何液体。晨 8 时排尿弃去，于上午 10 时、12 时，下午 2、4、6、8 时（日间尿）及次晨 8 时（夜间尿）各留尿一次，尿须排尽。准确测定各次尿量及比密。（2） 参考值：24h 尿量为 10002000ml，日间与夜间尿量之比2:1，夜间尿 SG1.020。日间尿 SG 因饮水量而有变异，可波动在 1.0021.020 以上，最高与最低 SG 差应0.009。（3）

32、临床意义：尿量增多、比重降低提示肾浓缩减退。肾浓缩减退时，尿量多，24h 尿量常超过 2500ml； SG 差0.009，严重者 SG 差为 0.0010.002。SG 常固定在 1.010 左右，提示远段肾的浓缩功能丧失。见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。尿比重测定有利于3.尿渗量测定与尿崩症的鉴别诊断。渗量代表溶液中一种或多种溶质的质点数量，而与质点的种类、大小、电荷无关。例如 1mol/L 的葡萄糖溶液（180g 溶于 1kg 水），其渗量为 1osm，而 1mol/L 浓度的 Na2HPO4 因解离为 3个离子，即 2Na+和 HPO 2-，其渗量为 3osm。

33、4+-若 1kg 水中分别溶解等重的 NaCl 和（NH ） CO（urea），二者 SG 接近，但 NaCl 溶液（解离为 Na和 Cl ）2 2比 urea 溶液的渗量大一倍。渗量的表示方法有两种（1）质量渗摩尔：）：1kg 水中含有 1mol 不能电离的溶质时，该溶液的渗量为 1osm/（kg·H20）（osm渗摩尔）。（2）体积渗摩尔：指 1L 水中含有 1mol 不能电离的溶质时，其渗量为 1osm/L。质量渗摩尔不受温度影响，较为准确，是常用。生物体液的渗量较低，通常用毫渗量【mOsm/（kg·H20）】来表示。（mOsm 为 Osm 的千分之一）。【测定方法】

34、目前普遍采用冰点下降法。【参考值】尿渗量（Uosm）：6001000mOsm/（kg·H20），平均 800mOsm/（kg·H20）24 小时变动范围：501200mOsm/kg·H20（决定于受试者液体入量）血浆渗量（Posm）：275305mOsm/（kg·H20），平均 300mOsm /（kg·H20） Uosm/Posm：34:1【临床意义】（1）尿渗量明显降低：提示远端肾的浓缩功能减退。见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。（2）Uosm 经反复测定约在 300mOsm/（kg·H20）时，说

35、明接近正常 Posm，为等渗尿。Uosm200mOsm/（kg·H20），为低渗尿，提示严重受损。第11页临床化学临床检验辅导（3）Uosm/Posm 直接反映重吸收后形成尿液时其中溶质的浓缩倍数，此值越高，说明尿浓缩倍数越大，提示远端肾对水的回吸收能力越强；此值减低，说明肾浓缩功能减退。急性肾小管坏死（ATN）时此值1.2，尿 Na20mmol/L； 肾功能衰竭时此值1；肾小球损伤时（如急性肾小球肾炎）此值1.2，尿 Na20mmol/L。尿渗量能真正反映肾脏浓缩功能，是比较理想的评价肾脏浓缩功能的指标。4.渗透溶质清除率测定（Cosm）渗透溶质清除率是指远端肾每分钟能把多少毫升血

36、浆中具有渗透压活性的物质加以清除。计算公式：Cosm（Uosm/Posm）×V（ml/min）Cosm 测定能更准确地评价肾的浓缩和稀释功能。【参考值】空腹时为 23ml/min。（即远端肾加以清除。【临床意义】每分钟能把 23ml 血浆中的具有渗透压活性的物质远端肾功能时水的重吸收减少，Uosm 接近 Posm，Cosm 减低。5.自由水清除率（CH2O）试验。（自由水即不含溶质的纯水）自由水清除率（CH2O）反映肾清除机体不需要的水分的能力，比 Uosm 更精确地定量反映浓缩和稀释功能。V 为每分钟尿量（ml/min）Cosm：渗透溶质清除率【参考值】正常人禁水 8 小时后晨尿

37、CH2O 为25100ml/h。【临床意义】一般认为 CH2O 能更精确反映肾髓质损害程度。因 CH2O 既包括 Uosm 和 Posm 两个参数，又有尿量 V 的变量，V 可补偿尿浓缩与稀释带来的变动。（1） 连续测定 CH2O 可作为肾功能不全早期诊断的指征，此时 CH2O 接近 0，如回到负值提示进入恢复期， 此变化常比临床表现和一般肾功能试验更早出现。（2） 有助于鉴别非少尿性肾功能不全和肾外因素的氮质血症，前者 CH2O 接近于 0，而后者正常。（3） 急性肾小管坏死（ATN）CH2O 常接近于 0，见于急性失血、休克、缺氧、（4） 有助于肾移植后急性排异反应的早期发现。、大面积烧伤

38、等。6.肾小管对尿液的酸碱调节功能-H+总排泄量测定肾小管有三种：前两项可通过酸碱滴定来测定，称可滴定酸度（UTA）。7.尿钠的测定尿钠浓度可作为估计肾小管坏死程度的指标。尿钠排泄量多少取决于胞外液量及肾小管重吸收的变化， 在鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症时有意义。第12页临床化学临床检验辅导五、早期肾损伤的检查与监测肾脏具备的强大代偿功能，在客观上易于掩盖早期肾损伤，而肾损伤的早期发现对预后又有十分重要的意义。早期肾损伤的检测项目目前可大致分为： 肾小球标记肾小管标记肾组织蛋白/相关抗原（一）肾小球标记物在生理状态下由于筛屏障和电荷屏障的作用，量 69kD 并带有负电荷的 Alb 基本上

39、不能通过肾小球滤过屏障。一旦肾小球的完整性受到损害，Alb 漏出增加，超过了肾小管的重吸收阈值，尿中清蛋白浓度即增加，而出现清蛋白尿。目前在临床广泛应用的尿蛋白试带，其检出限（LOD）约为 200mg/L。尿蛋白浓度低于此限时结果为阴性报告。但实际上健康人尿中也有极微量（10mg/L）的 Alb 排出。1.微量清蛋白（mAlb）mAlb 指尿中 Alb 排出量在 30300mg/24h 范围内，即已超出正常上限（30mg/24h），但未达临床蛋白平的中间阶段。【测定方法】免疫透射浊度法和散射浊度法【参考值】成人定时尿的蛋白排出率（AER）20g/min（95% 24h 尿：排出量30mg/L任

40、意一次尿：mAlb300mg/g cr【临床意义】限）（1） mAlb 是诱发肾小球微病变最早期的客观指标之一，对意义。（2） 评估患者发生肾并发症的度。性肾病的早期诊断有重要患者持续的 mAlb 尿，肾病的发生几率要高于尿 Alb 排出量正常者。（3） 高血压性肾损伤的早期标志这一指征不仅用以早期发现高血压性肾病，也可评估高血压的疗效。（4） 妊娠诱发高血压肾损伤的监测持续的 mAlb 尿提示妊娠后期发生子痫的度较大。运动后尿 Alb 排出量可增加，应在相对安静状态下采尿测定。2.尿转铁蛋白（UTf）Tf 的量与 Alb 接近（Tf76.5kD，Alb69kD）直径大小也相似（Tf3.91n

41、m，Alb3.60nm）在生理状态下 Tf 和 Alb 都很难通过肾小球滤膜，但由于 Tf 的负电荷相对比 Alb 少，当小球的电荷屏障发生早期损害时，Tf 比 Alb 更易漏出。Tf 是一项反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征。【测定方法】Tf 测定可用 RIA、EIA 和免疫浊度法。近年多采用散射浊度法的【参考值】设备，可同时测定包括 mAlb 和Tf 在内的多项标记蛋白。0.173mg/mmol cr（1.53mg/g cr）（透射比浊法）2.Omg/L（散射浊度法）第13页临床化学临床检验辅导【临床意义】肾小球损伤发生时尿中 Tf 排出增加。尿中 Tf 排出量的增加早于 mAlb，对早期发现肾

42、病的变化更为敏感。尿中 Tf 浓度与 Alb 相比很低，检测值离散度较大，在 pH4 的酸性尿中易降解。在肾病的早期诊断和监测中目前首选项目仍是 mAlb。3.尿蛋白的选择性肾小球滤过膜对血浆蛋白能否通过具有选择性。选择性蛋白尿：指肾小球损伤较轻相对量较大的蛋白质不易滤过，相对量较小的蛋白质（如清蛋白、转铁蛋白）较易滤过，即选择性滤过。选择性指数（SPI）：即测定 IgG 清除率与转铁蛋白清除率的比值。可用 SPI 推测肾小球滤过膜病理类型、如 SPI0.2 选择性蛋白尿。治疗反应及估计预后。表明肾小球损害较轻，治疗反应和预后大多较好。SPI0.2 非选择性蛋白尿，表明肾小球损害较重，预后大多

43、不良。通过对尿中蛋白降解产物（FDP）的测定，发现肾炎患者尿 FDP 的含量往往与尿蛋白的成正比，动态观察 FDP 变化，能够帮助（二）肾小管标记物肾移植后排斥反应。1.尿中低量蛋白质（LMWP）一组可自由通过肾小球滤过膜，95%99%在近曲小管重吸收的量蛋白。量低于 50kD 的蛋白质，称为低LMWP 是肾近曲小管受损的早期生化诊断指标。LMWP 只有微量从尿中排出当肾小管损伤重吸收时导致尿中 LMWP 排出增加。蛋白质重吸收，低量蛋白质遂自尿中排出，称为肾小管性蛋白尿或低量蛋白尿。当某种 LMWP 在血清中浓度异常增高，超过了 PCT 重吸收阈值时出现溢出性排出增加，也可使尿中 LMWP排

44、出增加。临床应用中应注意到这种可能性。近年来小管损伤在肾疾病发生、发展过程中所具有的重要性越来越受到重视。肾小管所具有的功能， 对全身物质代谢的平衡起着重要作用。有越来越多的证据说明，性肾小球病变和微病变，如肾病也常伴有肾小管-间质损伤，称为肾小管-间质性肾病（TIN），其损害程度直接影响肾疾病的发展过程及预后。但 TIN 又往往缺乏早期临床特征和一般性检查所见，很易被忽略而错过早期介入的时机。因而 TIN 的早期检测自然成为近年被关注的一个焦点。第14页蛋白量（kD）2-微球蛋白（2m）11.8Cystatin-C13.0蛋白-115.8视黄醇结合蛋白21.01-微球蛋白（1m）30.02-

45、糖蛋白-150.0临床化学临床检验辅导2.尿1-微球蛋白（U1m）1m量 2633kD，是一种含糖量约 20%的糖蛋白，PI4.34.8，在肝细胞和淋巴细胞。尿中排出量通常在 10mg/L 以下。1m 在酸性尿中较稳定，可能与其含糖量较高有关。尿中浓度也远高于 LMWP 组分，对微量分析是有利因素，目前已成为 LMWP 中首选指标，正逐渐取代长期沿用的尿2-微球蛋白。【测定方法】测定方法：1m 检测早年采用 RIA 法，现多用 EIA 法和免疫浊度法。【临床意义】（1）U-2m 浓度随增加有增高趋势。成人高于女性，运动后尿中排出可增加。（2）肾小管重吸收功能损伤时 U-1m 增加。如 mAlb

46、 不增加或只有轻度增加，而1m 明显增高，提示为小管损伤。临床应用时常与尿酶分析并用，用于、或化学因子、等诱发的 TIN 诊断与监测，也用于肾移植后排异反应的观察。1-M 产生较恒定，不受尿 pH 等因素的影响，故尿1-M 比尿2-M 更敏感地反映肾小管早期损害。3.尿2-微球蛋白（U2m）2m 是由 99 个氨基酸的多肽，不含糖基。量 11.8kD，PI5.7。通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被重吸收，故尿中生理浓度很低。【测定方法】2m 测定多采用 RIA 和 EIA 法，目前免疫浊度测定法正在试用阶段。【参考值】0.3mg/L 或以尿肌酐校正2-MG0.2mg/g cr。【临床意义】（

47、1） 主要用于小管损伤的监测包括前述的 TIN、烧伤诱发的急性肾小管坏死以及先天性肾小管疾患。（2） 肾前性因素增高可见于自身免疫病（SLE、干燥综合征等）、（如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、消化及呼吸系统）。因2m也可增高。亢进可使原尿中排出增多，如超过小管上皮细胞的胞饮作用的最大负荷时，尿中2m 浓度（三）尿酶尿中酶的来源可分为血液来源和来源。正常人尿液中含酶量极少。对肾疾病诊断来说，有重要诊断价值的是肾来源的大酶，通常这一类酶不通过肾小球滤过。尿中酶的排出量不受血中同一种酶来源的影响，可特异地反映肾实质损伤。当肾近曲小管上皮细胞损伤后能。入尿，使尿酶活性发生改变，可反映肾小球滤过及肾

48、小管重吸收功应用较多的为 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）。N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：NAG 是溶酶体酶之一，NAG 在肾近曲小管细胞内含量最丰富。溶酶体是各种因子（如生物毒素、。化学毒素、自由基、免疫活化因子）容易的靶位，受到时会迅速诱导溶酶体酶尿中 NAG 活性对肾小管活动性损伤有灵敏反应。【测定方法】采用色原底物法，其中又分为以对硝基酚（PNP）为色原的底物和以 2-氯-4-硝基酚（CNP）为色原的底物。前者用于终点法比色分析，后者用于速率法自动分析（连续监测法）。【参考值】1.81U/mmol cr（以 PNP 为色原，终点法）2.37U/

49、mmol cr（以 CNP 为色原，速率法）第15页临床化学临床检验辅导【临床意义】尿 NAG 为诊断多种早期肾损伤的理想检测指标之一。各种导致的活动性肾小管损伤时，尿 NAG 往往是最早发生变化（活性上升）的标记物。（1）测定尿 NAG 常能发现早期的肾毒性损害毒性损伤导致 TIN 时，尿 NAG 的变化远早于一般肾功能试验和尿常规检查。特别是氨基苷类抗生素和顺铂等抗癌有明显肾毒性，小管上皮细胞后引起溶酶体酶的，尿中 NAG 活性迅速上升，其变化早于尿蛋白和管型的出现。（2）肾损伤早期即可有小管损伤。因此提倡检测 mAlb 和尿 NAG、1m 以提高肾并发症的早期检出率。（3）高血压肾病，妊

50、娠诱发高血压肾病和先兆子痫的早期监测，除 mAlb 外也合并应用尿 NAG、1m 一类小管标记物。（4）引起的 TIN，尿 NAG 活性升高能帮助早期诊断和监测病情，也有助于上、下的诊断，及时将 TIN 与单纯性炎鉴别开来。（5） 肾移植后排异的早期诊断。尿 NAG 活性上升早于尿蛋白、血尿、管型尿及 Ccr 的变化。（6） 重金属（Cd、Hg 等）肾毒性的监测，在有关职业病防治工作中尿 NAG 是早期发现小管的有效筛查和诊断。小结：肾小球滤过功能检测1. 肾小球滤过率（GFR）用清除率表示。2. 内生肌酐清除率：早期肾功能（肾小球）损伤指标。3. 血肌酐测定：GFR 减退的后期指标。检测方法：Jaffé法（碱性法）、肌酐酶法。4. 尿素测定：反映 GFR 功能，不能作为早期肾功能指标。检测方法：二乙酰一肟显色法、尿素酶法。5