(完整word版)慢性肾功能不全护理个案

1、慢性肾功能不全护理个案患者庄文政，男性， 42 岁，以“夜尿增多伴泡沫尿半年余”为主诉于6 月 11 日入院。缘于半年前，患者出现夜尿增多伴泡沫尿，每日尿量在3500-5000ml ，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无浮种，无心悸、胸闷、无呼吸困难，无意识障碍等，体检发现肾功能不全，CRE >200 umol/L ，曾于福州就诊，行肾活检，诊断为“IgA 肾病”予治疗，症状反复。1 周前在 174 医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全，IgA 肾病，高尿酸血症，肾性高血压” 。予抗炎、免疫抑制、保肾、降尿蛋白及控制血压等处理后，症状好转出院。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊拟“ IgA 肾病

2、、肾功能不全”收住我科。患者既往“高血压病、高脂血症”病史多年，最高血压 160/100mmHg；入院查体： T36.2 ， P78 次 / 分， R20次/ 分， Bp120/70mmHg神志清楚，步行入院，对答切题。 ，初步诊断： 1、慢性肾功能不全； 2、IgA 肾病； 3、肾性高血压； 3、高尿酸血症。予免疫抑制、保肾、降尿蛋白及控制血压等处理。血常规结果示：HGB 119g/L 余未见明显异常；尿沉渣示：RBC 462.5/ul WBC 17.3/ul RBC-HP 83.25/HP XTAL 180.8/ul 余未见明显异常；复查肝功等血生化结果示： Urea 8.3mmol/L

3、CRE141umol/L Ua 567umol/L TG 7.11mmol/L HDL 0.69mmol/L LDL 3.52mmol/L HBDH 184U/L 余未见明显异常；血压控制 130/80mmHg。厦门市第一医院杏林分院慢性肾功能不全护理计划单姓名庄文政科室 内科床号 +18住院号 122459诊断慢性肾功能不全日期护理诊断预期目标护理措施效果评价签评价日期名11/6营 养 失病人维持合理饮食：主食以淀粉为主保证热量充足；体重无明18/6刘调：低于营养相对蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，显减轻玉机体需要最 佳 状如牛奶、 鸡蛋、肉类等； 尽量少摄入植物蛋白，量态，红细指导病

4、人不食用花生、豆类及其制品。米面中胞、血红的植物蛋白也要设法去除，可以用麦淀粉作主蛋白在正食，如饥饿可食用芋头、土豆、苹果、红白萝常或接近卜等。以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低正 常 范和血浆蛋白上升；低盐、低磷、高钙饮食。围。少量多餐，多吃新鲜蔬菜水果。监测红细胞、血红蛋白每周 1 次。注意高血钾的表现，如脉搏不规则、肌无力、心电图改变，要限制高钾食物，如白萝卜、白菜、梨、葡萄等。患者有高血压，也要低盐低脂饮食。防止低钙血症，摄入含钙高的食物。监测体重每日1 次。补充外源性的促红细胞生成素以纠正贫血。12/6 有感染的不发生感注意体温的变化，如升高、寒战、疲劳无力、无发生感18/6刘危 险

5、与染食欲下降、呼吸改变、脓性痰、尿路刺激征、染玉心 脏病白细胞增高，要及时报告医生，定期留取标本变、贫血、检查。保持皮肤清洁干燥。不去人多的公共场水电解质所。紊乱有关12/6活动无耐自述活动力与心脏耐力增加病变、贫血、水电解质紊乱有关保证充足的休息，创造安静的环境。评价病人自觉活动15/6刘对活动耐力的情况：有无出现疲劳感、有无胸耐力增强玉痛、呼吸困难、头晕，活动后心率的改变，活动后的血压情况，根据以上指标来判断活动有无过量。积极治疗贫血，并观察有无心血管的并发症，如心力衰竭等。厦门市第一医院杏林分院慢性肾功能不全护理计划单姓名庄文政科室 内科床号 +18住院号 122459诊断慢性肾功能不全

6、日期护理诊断预期目标护理措施效果评价签评价日期名12/6有皮肤完病人皮肤严格控制水的摄入量。指导病人保持皮肤完整无发生18/6刘整性受损保持完整。性的重要因素：营养、活动、卫生、皮肤损伤皮肤破玉的危险与和早期治疗。使用加热或制冷的设备时，指损，能尿素霜沉导病人注意事项，末梢神经病变会损伤皮肤感利用有淀有关觉，尤其是下肢。瘙痒者，指导病人使用止痒效的方水，避免抓破皮肤。当有浮肿时，指导病人穿法控制舒适的内衣。瘙痒11/6疼痛 头痛血压控制给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺血压控14/6刘与血压升好，无头痛激加重头痛。指导病人休息和饮食，血压不制好，玉高有关稳定 /症状加重时必须卧床休息。协

7、助病人满无诉头足生活需要。改变体位时要缓慢，从卧位至痛站立前先坐一会儿。监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。按医嘱服用降压药。12/6焦 虑疾病人表现肾功能不全病人的预后不佳，治疗费用较高，病人心13/6刘病困扰有舒适放松，给病人及家庭造成很大心里压力。热情接待病情舒适玉关自述能应人，介绍病区环境及主管医师和责任护士。多放松对目前的与病人交流，了解病人的心理状况尽量保持环情况境安静、舒适，空气流通解释各种检查和治疗的必要性。11/6知识 缺对慢性肾循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识。疾病知17/6刘乏与 缺功能不全鼓励与其他同种疾病的病人进行有效沟通。识了解玉乏慢性肾的知

8、识有教会病人自我评估，异常情况及时发现及时报并掌握功能不全所了解告。做好出院指导，树立信心，家属应掌握相相关的相关的知关知识。保健知识识。厦门市第一医院杏林分院慢性肾功能不全护理计划单姓名 庄文政科室 内科床号 +18住院号 122459诊断 慢性肾功能不全日期护理诊断预期目标护理措施效果评价签评价日期名16/6潜在并发无急性左密切观察病情变化。 控制摄入量， 输液速度。血压控18/6刘症-急性心衰。出现出现上述临床表现应立即将病人取端坐卧位，制好，玉左心衰、消急性左心双腿置于床沿上，以减少回心血量，减轻心脏无其他化道出血、衰能及时负担。给氧 4-6L/min 。 含服心痛定 10mg 或并发

9、症肾性骨病、发现和处硝酸甘油0.5mg，以降血压和减轻心脏负担。症状。尿毒症性理。无消化遵医嘱使用扩血管药物，并根据血压高低来调肺炎。道出血。节液速。观察大便颜色，注意有无消化道出血症状，并给予相关护理措施。联系血液透析。厦门第一医院健康教育记录单姓名 庄文政科室内科床号14+18教育方式对象教育内容日期讲示书病家解范面人属入院环境及医护介绍6.11卧床休息的重要性6.11留取标本的目的、注意事项6.11药物的作用及副作用6.11监测血压的目的、注意事项6.11按医嘱服药的重要性6.11观察尿量及性质的目的6.11优质蛋白食物种类6.11饮食指导 :低钾优质蛋白饮食6.12勤换衣裤的目的6.13检测体温的目的6.13保持会阴部的清洁卫生6.13松弛疗法的目的6.14记录 24小时出入量的目的及6.14配合方法注意口腔清洁的目的6.14分散注意力 .促进睡眠的方法6.15观察大便颜色的目的6.15本病的诱因、临床表现6.16本病的预防措施6.16心理指导6.17出院指导6.18住院号 122459签名效果评价签名评价优良一差日期般刘玉6.11刘玉刘玉6.11刘玉刘