长沙医学院教案

1、长 沙 医 学 院 教 案课程名称局部解剖学授课题目（章节或主题）头部（二）授课教师刘阳名所属系基础医学院所属教研室解剖学教研室职称讲师授课时间2014年9月 8 日授课时数2学时授课班级临床医学 专业（本科 专科） 2013 级 1班教学课型 理论课 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它教材名称、作者、出版社及出版时间局部解剖学第8版 刘树伟；人卫版 2013年3月教学目的和要求：1熟悉额顶枕区、颞区的境界。2掌握颅顶软组织解剖结构特点及临床意义3掌握硬脑膜及颅腔的分区4掌握海绵窦的位置毗邻穿行结构交通5.颈部的层次解剖；颈部的主要筋膜间隙。  1 颈 6.了解颈部境界和

2、分区；颈部的表面解剖。重点与难点：重点：1额顶枕区的层次及各层次结构特点。2颞区的层次及各层次结构特点。3颈部的浅静脉和神经；颈筋膜的组成、位置；颈筋膜间隙的的名称、部位、内容物。难点：1垂体的毗邻，海绵窦位置、结构特点及交通。2颈筋膜的组成、位置。教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 启发式 自学辅导法 练习法(习题或操作) 读书指导法 教学法 C B L教学法 其他 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 CAI（计算机辅助教学）教学过程设计和教学内容第三节  颅  部 颅部包括颅顶的额顶枕区、颞区和颅底（一）额顶枕区1境界

3、60; l   前：为眶上缘。l   后：为枕外隆凸和上项线。l   两则：借上颞线与颞区分界。2层次（5层）  皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜及枕额肌、（三层紧密连接，不易分离，合称“头皮”） 腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜。   （1）皮肤  厚而致密，具有丰富的血管、神经和淋巴管，再生能力强，损伤后易修复。含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，是疖肿和皮脂腺囊肿的好发部位。（2）浅筋膜  由致密结缔组织和脂肪组织构成，并形成许多纵向纤维小梁，将皮肤与帽状腱膜

4、连在一起，将脂肪分隔成许多小格，内有血管和神经穿行，小格内的血管壁与纤维小梁紧密愈着，血管损伤时不易自行收缩，故出血较多，需及时压迫止血。此层有感染时渗出物不易扩散，张力较大，压迫神经，早期即感剧痛。颅顶血管、神经的分布：血管、神经走行于浅筋膜内，分为前、中、后3组，淋巴管也很丰富，亦走行于浅筋膜内。前组  滑车上动、静脉和滑车上神经：距正中线约2cm处于眶上缘内侧穿出分布于额内侧部软组织。  眶上动、静脉和眶上神经：距正中线约2.5处，经眶上切迹（孔），分布于额顶区软组织。眶上静脉与滑车上静脉汇合成为内眦静脉。外侧组（颞区） 耳前组：包括颞浅动、静脉和耳颞神经，三者伴行，

5、出腮腺上缘，越颧弓到达颞区，浅静脉汇入下颌后静脉。分布于耳前和颞区软组织。  耳后组：有耳后动、静脉和枕小神经，分布于颞区后部。耳后静脉汇入颈外静脉。后组  有枕动、静脉和枕大神经，分布于枕部。枕静脉汇入颈外静脉。颅顶血管、神经的分布特点：神经分布重叠、血管之间吻合广泛血管神经从颅周围向颅顶集中。（3）帽状腱膜和枕额肌：帽状腱膜为一层致密的腱膜，前连额肌，后连枕肌，两侧变薄续于颞筋膜浅层。 （4）腱膜下疏松结缔组织：又称腱膜下间隙，为位于帽状腱膜与颅骨外膜之间的薄层疏松结缔组织，是一个较大的潜在间隙，其特点是： 结构疏松，故头皮易移动，头皮撕脱伤可使整个头皮与深层

6、分离。 此间隙在颅顶部范围广，前至眶上缘，后达上项线，血肿或脓肿易广泛蔓延，向前可至眼睑皮下和鼻根。 此间隙内有若干导静脉与颅内静脉相通，故感染可能向颅内扩散，故临床上常称此间隙为颅顶的“危险区”。（5）颅骨外膜：薄而致密，与颅骨间借少量结缔组织相连，手术时易剥离。但在颅缝处却与骨紧密愈着，骨膜下血肿常局限于一块颅骨的范围内。（二）颞区     1境界  前：为额骨颧突及颧骨额突的后缘。上和后：为上颞线。下：为颧弓上缘。2层次 （5层） 皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌、颅骨外膜。（1）皮肤：颞区的皮肤移动性较大，有利于切口的缝合。（2）浅筋膜：皮下

7、组织较少，有颞浅动、静脉及耳颞神经穿行，在此区开颅术时，皮瓣的蒂应朝下，将血管神经包括在内，以保证皮瓣的存活及感觉。（3）颞筋膜：又称颞筋膜深层，致密坚韧，上起上颞线，向下分为浅、深两层包绕颞肌，近颧弓处两层附着于其上缘内、外面，两层间夹有脂肪组织和颞中动、静脉。（4）颞 肌：起自颞线和颞深筋膜，呈扇形集中，经颧弓深面止于下颌骨冠突。颞肌与其表面的颞深筋膜一起对颅内结构起到保护作用，即使切除其深面的部分颅骨，脑组织仍可以得到保护，故颞区为开颅减压术常用的入路。（5）骨膜：紧贴颅骨表面，剥离困难，很少发生骨膜下血肿。在颞窝下部，颅骨外膜与颞肌之间的间隙内含有脂肪组织和分布于颞肌的颞深血管及神经。

8、（三）颅底内面1颅前窝  前界为额鳞，后界为蝶骨小翼的后缘，中部为筛板筛孔。骨折涉及筛板时，常伴有脑膜和鼻腔顶部粘膜撕裂，引起鼻衄和脑脊液鼻漏并伤及嗅神经导致嗅觉丧失；若眶板骨折，可能发生结膜下出血的典型症状；如骨折累及额窦，脑脊液也可经额窦流入鼻腔。2颅中窝   前界为蝶骨小翼的后缘，后缘为颞骨岩部的上缘及鞍背,分为蝶鞍区和外侧部。蝶鞍区  鞍区位于蝶骨体上面，颅中窝中央部的蝶鞍及其周围，该区的主要结构有垂体、垂体窝和侧的海绵窦等。（1）垂体与垂体窝位置：垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，借漏斗穿过鞍隔与灰结节相连。垂体肿瘤可突入第三脑室，发生脑脊液循环障碍

9、，引起颅内压增高。毗邻：顶：为鞍隔，鞍隔的前上方有视交叉和视神经，垂体前叶的肿瘤可将鞍隔的前部推向上方，压迫视交叉，出现视野缺损。底：仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻。垂体病变时，可使垂体窝的深度增加，甚至侵及蝶窦。前方：为鞍结节。后方：为鞍背。两侧：为海绵窦，垂体肿瘤向两侧扩展时，可压迫海绵窦，发生海绵窦瘀血及脑神经受损的症状。在垂体肿瘤切除术中，应注意勿损伤视神经、视交叉、海绵窦及颈内动脉等。（2）海绵窦结构：为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑膜两层间的腔隙构成，窦内含有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多小的腔隙，窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。位置：海绵窦位于蝶鞍两侧的海绵窦沟中。毗邻： 

10、; 前：邻眶上裂内侧部。  后：至颞骨岩部尖端。内侧部：上部与垂体相邻，下部借薄的骨壁与蝶窦相邻。外侧壁：与大脑颞叶相邻。穿行结构：在海绵窦外侧壁内，自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。近窦的内侧壁，有颈内动脉及其外侧的展神经通过。颅中窝外侧部前方为眶上裂，有动眼神经、滑车神经、眼神经、展神经、眼上静脉穿过。外侧由前向后有圆孔、卵圆孔、棘孔，分别通过上颌神经、下颌神经和脑膜中动脉。    后外侧有鼓室盖、三叉神经压迹等由于多数孔、裂和腔的存在，为颅底骨折的好发部位，多发生于蝶骨中部和颞骨岩部。  &

11、#160;       蝶骨中部骨折时，常同时伤及蝶窦粘膜和脑膜，血性脑脊液可经鼻腔流出；如伤及颈内动脉和海绵窦，可形成动静脉瘘，而引起眼静脉瘀血，并伴有搏动性突眼症状；如累及穿过窦内和窦壁的神经，则出现眼球运动障碍和三叉神经刺激症状。                         &#

12、160;           颞骨岩部骨折侵及鼓室盖并伴有鼓膜撕裂时，血性脑脊液可经外耳道漏出，穿经岩部内的面神经和前庭蜗神经亦可能受累。                              &

13、#160;                          如颅中窝前壁眶上裂骨折可损伤经眶上裂内的第、对脑神经，使发生在损伤侧的眼球完全不能活动，上睑下垂，瞳孔散大，额部皮肤感觉和角膜反射消失，此即眶上裂综合征。3颅后窝           境界

14、：前界  鞍背 ；外侧界  颞骨岩部上缘；后界  横窦沟；顶  小脑幕及小脑幕切迹，；前方  斜坡，乘托脑桥和延髓。枕骨大孔：后方  枕内隆凸，为横窦处，向两侧是横窦续乙状窦，外侧有舌下神经管、颈静脉孔、内耳门，后上邻小脑扁桃体（枕骨大孔疝）颅后窝骨质最厚，很少发生骨折，一旦发生骨折，骨折线往往在枕骨大孔附近，后果严重，若伤及延髓，可立即导致死亡。因而临床上常根据所出现的不同症状，作为诊断颅底骨折部位的重要依据。第二章 颈部（一）第一节 概 述颈部介于头与胸和上肢之间、前面正中有呼吸道和消化管的颈部；两侧有纵行排列的大血管和神经等；颈

15、根部有胸膜顶、肺尖及连接上肢的血管和神经干。颈部诸结构之间有疏松结缔组织填充，并形成筋膜鞘和筋膜间隙。颈部淋巴结较多，主要沿浅静脉和深部血管、神经排列；癌肿转移时，常易受累，手术清除淋巴结时，应避免损伤血管、神经。颈部肌肉可使头、颈灵活运动，并参与呼吸、吞咽和发音等。一、境界与分区（一）境界 上界以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线与头部为界；下界以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第7颈椎棘突的连线与胸部和上肢为界。（二）分区 颈部一般分为固有颈部和项部。1固有颈部 两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈部前方的部分，即通常所指的颈部。以胸锁乳突肌前、后缘为界，分为颈前区、胸锁乳

16、突肌区和颈外侧区。（1）颈前区：内侧界为颈前正中线，上界为下颌骨下缘，外侧界即胸锁乳突肌前缘。颈前区又以舌骨为标志，分为舌骨上区和舌骨下区。前者包括颏下三角和左、右下颌下三角；后者包括颈动脉三角和肌三角。（2）颈外侧区：位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘之间，又称颈后三角。肩胛舌骨肌将其分为后上部较大的枕三角和前下部较小的锁骨上大窝（亦称锁骨上三角）。（3）胸锁乳突肌区：指该肌所在的区域。2项部两侧斜方肌与脊柱颈部之间的部分（见脊柱区）。二、表面解剖（一）体表标志1舌骨 位于颏隆凸的下后方，适对第 3、 4颈椎间盘平面；舌骨体两侧可扪到舌骨大角，是寻找舌动脉的标志。2甲状软骨 位

17、于舌骨下方，上缘平对第 4颈椎上缘，即颈总动脉分叉处；前正中线上的突起为喉结。3环状软骨位于甲状软骨下方。环状软骨弓两侧平对第6颈椎横突，是喉与气管、咽与食管的分界标志；又可作为计数气管环和甲状腺触诊的标志。4颈动脉结节即第6颈椎横突前结节。颈总动脉行经其前方。在胸锁乳突肌前缘中点，平环状软骨弓向后压迫，可阻断颈总动脉血流。5胸锁乳突肌是颈部分区的重要标志。其起端两头之间称为锁骨上小窝，位于胸锁关节上方。6锁骨上大窝 是锁骨中13上方的凹陷，窝底可扪到锁骨下动脉的搏动、臂丛和第1肋。7胸骨上窝位于颈静脉切迹上方的凹陷处，是触诊气管的部位。（二）体表投影l颈总动脉及颈外动脉：下颌角与乳突尖连线的

18、中点，右侧至胸锁关节、左侧至锁骨上小窝的连线，即两动脉的投影线；甲状软骨上缘是二者的分界标志。2锁骨下动脉相当于自右侧胸锁关节、左侧自锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点的弧线，最高点距锁骨上缘1cm。3颈外静脉 位于下颌角至锁骨中点的连线上，是小儿静脉穿刺的常用部位。4副神经 自乳突尖与下颌角连线的中点，经胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点至斜方肌中、下1/3交点的连线。5臂丛自胸锁乳突肌后缘中、下 1/3交点至锁骨中、外 1/3交点稍内侧的连线。6神经点 是颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点，约在胸锁乳突肌后缘中点处。是颈部皮神经阻滞麻醉的部位。7胸膜顶及肺尖位于锁骨内侧 1/3上方，最高点距锁骨上方 2

19、3cm。癌肿沿淋巴扩散时，累及范围较为广泛。淋巴结的局部位置和引流范围具有诊断意义。第二节颈部层次结构一、浅层结构（一）皮肤 颈部皮肤较薄，移动度较大，皮纹横向，手术时常作横切口，以利愈合且美观。（二）浅筋膜 浅筋膜 含有脂肪，在颈前外侧部脂肪层的深面，有一菲薄的皮肌，称颈阔肌platysma。该肌起自胸大肌和三角肌筋膜，越过锁骨斜向上内方；其前部纤维附于下颌骨下缘，后部纤维附于腮腺咬肌筋膜，并移行于降下唇肌和笑肌。肌三角内侧部和枕三角上部未被此肌覆盖。颈阔肌深面有浅静脉和浅神经。1浅静脉 颈部浅静脉无动脉伴行，主要有如下两条。（l）颈前静脉anterior jugular vein：沿颈前正

20、中线两侧下行，至胸锁乳突肌下份前缘处，穿入胸骨上间隙，经该肌深面汇入颈外静脉。左、右颈前静脉在胸骨上间隙内的吻合支，称颈静脉弓 jugular venous arch，横行于颈静脉切迹上方的胸骨上间隙内。颈前静脉有时仅一条，位居中线，称颈前正中静脉。（2）颈外静脉：由下颌后静脉后支和耳后静脉在下颌角附近汇合而成。沿胸锁乳突肌表面垂直下行，于该肌后缘中点处入颈后三角；在锁骨上缘中点上方约25cm处穿深筋膜，约2/3汇入锁骨下静脉，1/3汇入颈内静脉。该静脉末端虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流；当上腔静脉血回心受阻时，可致颈外静脉曲张。颈外静脉穿深筋膜处，两者彼此紧密愈着，当静脉壁受伤破裂时，管腔

21、不易闭合，可致气栓。2浅神经 主要有颈丛皮支和面神经颈支分布。（1）颈丛皮支：在胸锁乳突肌后缘中点（即神经点），有4条皮神经浅出。此点是颈丛皮支阻滞麻醉穿刺处。枕小神经 （C2、3）勾绕副神经，沿胸锁乳突肌后缘行向后上，分布于枕部皮肤。耳大神经（C2、3）沿胸锁乳突肌表面伴颈外静脉上行，分布于耳廓及腮腺区皮肤。颈横神经 （C2、3）横行向前，越过胸锁乳突肌中份，穿颈阔肌后，分布于颈前区皮肤。锁骨上神经（C3、4）分为3支，在锁骨上缘处浅出，越过锁骨，分布于颈前外侧部、胸上部（第2肋以上）及肩部等处的皮肤。（2）面神经颈支：自腮腺下端穿出，入颈阔肌深面，行向前下方，支配颈阔肌运动。行腮腺手术时，

22、可作为追踪面神经的标志。二、颈筋膜及筋膜间隙（一）颈筋膜颈筋膜即颈深筋膜，位于浅筋膜和颈阔肌的深面，围绕颈、项部诸肌和器官，并在血管和神经周围形成筋膜鞘及筋膜间隙。颈筋膜可分为浅、中、深三层。1浅层又名封套筋膜。围绕整个颈部，包绕斜方肌和胸锁乳突肌，形成两肌的鞘；向后附着于项韧带及第7颈椎棘突，向前在正中线两侧彼此延续；向上附着于颈上界的骨面；向下附着于颈、胸交界处的骨面。颈筋膜浅层在下颌下三角和腮腺区分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘。此二鞘被茎突下颌韧带所分隔。2气管前层即颈筋膜中层，又称气管前筋膜或内脏筋膜。紧贴在舌骨下肌群的后面，经甲状腺及其血管、气管颈部及颈动脉鞘的前

23、方；两侧在胸锁乳突肌的深面与颈筋膜浅层相连；上方附于舌骨，下方续于纤维心包。此筋膜于甲状腺侧叶的后外方分为前、后两层包绕甲状腺，形成甲状腺鞘。在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。3椎前层即颈筋膜深层，又称椎前筋膜。此层位于椎前肌及斜角肌前面，上起自颅底，下续前纵韧带及胸内筋膜。颈交感干、膈神经、臂丛及锁骨下动脉等结构行经其后方。该筋膜向下外方包绕腋血管及臂丛形成腋鞘，又称颈腋管。4颈动脉鞘是颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘。上起自颅底，下续连纵隔。鞘内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经等。（二）筋膜间隙l胸骨上间隙是颈筋膜浅层在距胸骨柄上缘34cm处分为前、后两层，分别附着于胸骨柄的前、后缘所形成的筋膜间隙，内有胸锁乳突肌胸骨头、颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结和脂肪组织等。2锁骨上间隙是颈筋膜浅层在锁骨上方分为两层所形成的筋膜间隙，经胸锁乳突肌后方与胸骨上间隙相通；内有颈前静脉、颈外静脉末段及蜂窝组织等。3气管前间隙位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉，小儿有胸腺上部。此间隙感染、出血或气肿时可蔓延至上纵隔。4咽后间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，其外侧为颈动脉鞘；其位于咽壁侧方的部分，称为咽旁间隙，