高血糖危象指南解读

1、编辑ppt中国高血糖危象中国高血糖危象诊断与治疗指南诊断与治疗指南CHINA GUIDELINE FOR HYPERGLYCEMIC CRISIS编辑ppt主要内容主要内容指南撰写背景指南撰写背景指南细则简介指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗血酮监测在高血糖危象治疗中的应用中的应用高高血血糖糖危危象象诊诊断断与与治治疗疗指指南南高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS） 1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS 随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院 高血糖

2、危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率国外已有相应指南国外已有相应指南/共识指导治疗共识指导治疗美国DKA指南（1996）法国血酮检测共识（2005）美国成人高血糖危象共识（2006）英国儿童DKA（2009）美国成人高血糖危象共识（2009）英国成人DKA（2010）中国缺乏完善的高血糖危象相关指南中国缺乏完善的高血糖危象相关指南 中国 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）中国高血糖危象诊断与治疗指南中国高血糖危象诊断与治疗指南 反映循证医学进展反映循证医学进展 规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程 降低高血糖危象

3、的误诊率和死亡率降低高血糖危象的误诊率和死亡率编辑ppt主要内容主要内容指南撰写背景指南撰写背景指南细则简介指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗血酮监测在高血糖危象治疗中的应用中的应用高高血血糖糖危危象象诊诊断断与与治治疗疗指指南南高血糖危象的流行病学高血糖危象的流行病学流行病学流行病学Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149153.Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867870.Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Di

4、scharge Survey (NHDS). /nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm accessed 1.20.2009. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 28391.陈雪峰,等. 中国循证医学杂志, 2008, 7:525-528.英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为和名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，

5、DKA最常见，占5高血糖危象的发病机制高血糖危象的发病机制诱因诱因Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.诱因诱因举例举例糖尿病糖尿病新发 / 控制不佳 / 治疗中断 / 胰岛素泵故障急性疾病急性疾病感染 / 心肌梗死 / 急性胰腺炎 / 腹部严重疾病/ 脑血管意外 / 严重烧伤 / 肾衰药物药物噻嗪类利尿剂 /脱水剂/ -受体阻滞剂 / 苯妥英钠/ 糖皮质激素 / 地达诺新 / 顺铂中毒（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-asparaginase）/ 生长激素抑制激素 / 静脉输入营养液（

6、Hyperalimentation）药物滥用药物滥用酒精 / 可卡因病理生理病理生理Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:133543.胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏脂肪分解脂肪分解FFA到达肝脏到达肝脏生酮作用生酮作用碱储备碱储备酮症酸中毒酮症酸中毒甘油三酯甘油三酯高脂血症高脂血症蛋白合成蛋白合成蛋白分解蛋白分解反向调节激素反向调节激素糖异生底物糖异生底物葡萄糖利用葡萄糖利用高血糖高血糖肝糖分解肝糖分解糖尿（高渗性利尿）糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失水和电解质丢失脱水脱水肾功能受损肾功能受损无酮体生成无酮体生成或非常少或

7、非常少高渗状态高渗状态HHSDKADKA及及HHS：应激、感染和：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制或胰岛素不足的发病机制+加速通路+DKA及及HHS的诊断标准的诊断标准DKAHHS轻度轻度中度中度重度重度血糖（血糖（mmol/L）13.913.913.933.3mmol/L动脉血动脉血pH7.25-7.307.007.247.30血清血清HCO3-（mmol/L）15-18101518尿酮尿酮*阳性阳性阳性微量血酮血酮*阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压血浆有效渗透压可变的可变的可变的320mmol/L阴离子间隙阴离子间隙10121240ml/h）K+5.2mmol/LK+=3.3-5.2mm

8、ol/LDKA及及HHS的补碱治疗的补碱治疗碳酸氢盐碳酸氢盐pHNaHCO3 加，溶于加，溶于400ml无菌用水中，无菌用水中，以以200ml/h静脉输注静脉输注2h无需补无需补碳酸氢盐碳酸氢盐每每2小时重复一次，直至小时重复一次，直至 ；每每2小时监测血小时监测血K+ DKA及及HHS的磷酸盐治疗的磷酸盐治疗大多数大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度者应给磷酸盐。方法为磷酸钾加入输液中。者应给磷酸盐

9、。方法为磷酸钾加入输液中。鉴于氯化钾滴注过量会导致高氯性酸中毒，建议给予鉴于氯化钾滴注过量会导致高氯性酸中毒，建议给予KCl（占（占2/3）加加K3PO4（占（占1/3）的配比方案治疗）的配比方案治疗。在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。高血糖危象的治疗监测与疗效评估高血糖危象的治疗监测与疗效评估治疗监测治疗监测建议进行持续地实验室监测：前建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮小时的每小时血糖及血酮水平，随后每水平，随后每2-4小时检测一次电解质和小时检测一次电解质和CO2含量，每含量，每4小时检测小时检测BUN和和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液

10、体摄入及输出量。水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。DKA及及HHS缓解后治疗缓解后治疗当当DKA及及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高血糖及酮症酸中毒的复发，血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素1-2小时。小时。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已诊若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已诊断糖尿病的患者，以发生断糖尿病的患者，以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初治患者，首先给予胰岛素天，

11、通常为人胰岛素（初治患者，首先给予胰岛素天，通常为人胰岛素（NPH和和/或常规胰岛或常规胰岛素）素）2-3次次/天。目前，推荐天。目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加餐时胰岛素。患者采用基础胰岛素追加餐时胰岛素。高血糖危象的预防高血糖危象的预防及时去看医生，不要延误；及时去看医生，不要延误；强调胰岛素应用的重要性强调胰岛素应用的重要性，未与医务人员沟通前绝不要停止胰岛素，未与医务人员沟通前绝不要停止胰岛素治疗；治疗；评估血糖控制目标，合理使用短效或速效胰岛素；评估血糖控制目标，合理使用短效或速效胰岛素；应用药物治疗发热或感染；应用药物治疗发热或感染；有恶心呕吐者，在可以进食时应用易消化的包

12、含碳水化合物和盐的有恶心呕吐者，在可以进食时应用易消化的包含碳水化合物和盐的食物；食物；家庭成员的日常护理教育及记录，包括评估及记录体温、血糖、尿家庭成员的日常护理教育及记录，包括评估及记录体温、血糖、尿酮、血酮、胰岛素用酮、血酮、胰岛素用量量，口服药及体重。及早预防老年人的脱水，口服药及体重。及早预防老年人的脱水，详查早期的或不能及时识别的详查早期的或不能及时识别的HHS。编辑ppt主要内容主要内容指南撰写背景指南撰写背景指南细则简介指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗血酮监测在高血糖危象治疗中的应用中的应用高高血血糖糖危危象象诊诊断断与与治治疗疗指指南南血酮值是诊断的关键指标血酮值是诊断的

13、关键指标血酮值是诊断血酮值是诊断DKA的关键指标。的关键指标。尿酮体检测简便且灵敏度高，是目前尿酮体检测简便且灵敏度高，是目前国内诊断国内诊断DKA的常用指标。但其主要的局限：留取样本有时有困难，的常用指标。但其主要的局限：留取样本有时有困难，导致诊断时间的延误、特异性较差，假阳性率高，导致后续许多不必导致诊断时间的延误、特异性较差，假阳性率高，导致后续许多不必要的检查要的检查若条件允许，诊断若条件允许，诊断DKA时应采用血酮检测时应采用血酮检测。若无血酮检测方法可用时，。若无血酮检测方法可用时，尿酮作为备用方法。此外，对临床需急诊处理的尿酮作为备用方法。此外，对临床需急诊处理的DKA患者推荐

14、血酮床患者推荐血酮床旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段血酮值是评估及治疗血酮值是评估及治疗DKA有效性的标准有效性的标准治疗期间必须床旁监测患者血糖及血酮治疗期间必须床旁监测患者血糖及血酮（无法监测血酮时则监测（无法监测血酮时则监测尿酮）尿酮）若血酮若血酮3mmol/L，血糖，血糖27mmol/L且下降速度小于且下降速度小于3mmol/L/h，则，则须每小时监测血酮及血糖须每小时监测血酮及血糖每小时监测血酮，使血酮浓度以的速度降低，持续到酸中毒缓解每小时监测血酮，使血酮浓度以的速度降低，持续到酸中毒缓解后后2天。若血酮下降速度，应增加胰岛素的剂

15、量（天。若血酮下降速度，应增加胰岛素的剂量（1U/h）直至血）直至血酮降至正常酮降至正常血酮值决定血酮值决定DKA的缓解的缓解血酮下降决定了血酮下降决定了DKA的缓解。因此，监测血酮值可评估治疗的有的缓解。因此，监测血酮值可评估治疗的有效性，若无法监测血酮时则采用尿酮监测。效性，若无法监测血酮时则采用尿酮监测。当血酮值，静脉血，同时当血酮值，静脉血，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。管理管理DKA患者的患者的MAP方案方案MAP方案方案MAPMonitor监测监测Assess评估评估Prescribe处方处方对对DKA患者进行床旁血酮监测，根据评估

16、监测的血糖血酮值及其它指标，患者进行床旁血酮监测，根据评估监测的血糖血酮值及其它指标，进行相应的处理进行相应的处理Monitor监测监测Assess评估评估Prescribe处方处方MAP血液中酮体的种类血液中酮体的种类 羟丁酸羟丁酸(hydroxyburate) 尿酮试纸无法检测出尿酮试纸无法检测出來來 即时检测有无即时检测有无DKA的发的发生以及治疗的生以及治疗的情況情況 占酮体总量的占酮体总量的80-90% 乙酰乙酸乙酰乙酸(Acetoacetate) 尿酮试纸可检测出尿酮试纸可检测出來來 对有无对有无DKA的发生以的发生以及治疗的及治疗的情況情況反应缓慢反应缓慢占酮体总量的占酮体总量的

17、10-20% 丙酮丙酮(Acetone) 有些尿酮试纸可检有些尿酮试纸可检测出测出來來仅占酮体总量的仅占酮体总量的2% 三种类型三种类型 羟丁酸是组成羟丁酸是组成 DKA的主要物质，在的主要物质，在 DKA 发生时比乙酰乙酸高发生时比乙酰乙酸高出出 4-10 倍倍美國糖尿病协会。年1月；27(suppl 1):S91-S93。1 美國糖尿病协会。Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。1 Skyler JS，ed. Medical Management of T

18、ype 1 Diabetes血酮血酮与与尿酮尿酮检测检测方法的方法的差异差异尿酮检测尿酮检测用目測比色定性 指示高、中、低或微量无法反映血酮水平尿液检测, 接受度低 (或导尿)雅培即时血酮检测雅培即时血酮检测直接显示屏上看到检测结果直接显示屏上看到检测结果定量定量准确显示检测结果准确显示检测结果可反可反应血应血酮水平酮水平检测简单方便，接受度高检测简单方便，接受度高MAPDiabetes Metab. 2007 Apr;33(2):135-9.当患者当患者尿酮尿酮+时，时， 与血酮在与血酮在0.1-1.3, 1.4-2.9, 3-5.2, 和和 5.3-6 mmol/l波动波动时的分布概率相同

19、时的分布概率相同结论：结论：末梢血酮监测对诊断末梢血酮监测对诊断DKA更准确更准确MAP床边血酮检测对诊断床边血酮检测对诊断DKA更具敏感性更具敏感性ACAD EMERG MED June 2006, Vol. 13, No. 6MAPMAPMonitor监测监测Assess评估评估Prescribe处方处方床边血床边血-OHB的监测可反映血酮的细微变化，的监测可反映血酮的细微变化，并指导胰岛素治疗方案并指导胰岛素治疗方案MAPPediatric Diabetes 2007: 8: 150156-OHB 下降的速度可作为临床疗效的标准下降的速度可作为临床疗效的标准初始治疗（n=14）到-OHB

20、达到目标值（ 1.0 mmol/l ）的时间为5.0-58.33 小时 (中位时间为小时); 中位 t1/2 为1.64 小时(0.7-5.35 h) -OHB 以每小时以每小时1.0 mmol/lL下降下降Wallace TM, Meston NM, Gardnert SG, Matthers DR. The hospital and home use of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical practice. Diabetic Medicine 18:640-645,2001.MAPMAPMo

21、nitor监测监测Assess评估评估Prescribe处方处方MAP方案方案确诊确诊DKA的住院患者的住院患者监测监测（Monitoring）评估评估（Assessment）处理处理（Prescription）血糖（血糖（BG） 13.9 mmol/l高血糖高血糖评估当前的胰岛素用量评估当前的胰岛素用量血酮（血酮（BK）正常值）正常值: 3.0 mmol/l评估评估DKA相关的其它检测结果相关的其它检测结果滴定胰岛素剂量至血糖低于滴定胰岛素剂量至血糖低于13.9 mmol/l (250 mg/dl) 且且 BK 水水平在平在1.0 mmol/l ，3-OHB以以1.0 mmol/l/l 的速率降低的速率降低恶心恶心/出现神经症状出现神经症状血浆渗透压血浆渗透压根据需要进行补液根据需要进行补液MAP安妥超越血糖血酮仪安妥超越血糖血酮仪 基于基于-羟丁酸脱氢酶的电化学法。当血液样本接触到试纸时，血液中的羟丁酸脱氢酶的电化学法。当血液样本接触到试纸时，血液中的-羟丁酸与试纸羟丁酸与试纸上的化学物质上的化学物质(羟丁酸脱氢酶等羟丁酸脱氢酶等)发生反应，从而产生微弱的电流，电流的大小取决于发生反应，从而产生微弱的电流，电流的大小取决于血液样本中血液样本中-羟丁酸的含量，血糖羟丁酸的含量，血糖/血酮仪会测量到此电流，显示测量结果血酮仪会测量到此电流，显示测