社会医疗保险中的道德风险及其对策

1、精品文档社会医疗保险中的道德风险及其对策汝家燕目录1 社会医疗保险中主要的道德风险11.1 参保人员的道德风险11.1.1 参保人员过度消费、因投保而忽视日常保养的不正确心态11.1.2 冒名顶替11.1.3 无病开药、无病住院21.2 医疗服务机构的道德风险21.2.1 过度检查及过度用药21.2.2 不合理收费21.2.3 分解处方及限制处方用量21.3 参保人员与医疗服务机构合谋的道德风险31.3.1 “因人情开处方”现象31.3.2 “以报销药串自费药”现象32 社会医疗保险中道德风险的成因及不良影响32.1 医疗服务市场中的信息不对称以及相对垄断32.2 “以药养医”的医疗服务价格补

2、偿机制42.3 疾病产生及疾病治疗的不确定性42.4 “第三方付费”的付费机制42.5 缺乏专业、完善的法律法规约束和道德约束52.6 保险道德风险所带来的损害52.6.1 对国家及社会利用的损害52.6.2 对社会的损害52.6.3 对其他参与者的损害53 针对社会医疗保道德风险的险对策63.1 加快建立健全医疗保险法律体系63.2 改进对医疗服务机构的支付制度63.3 弱化医疗机构效益与服务数量关系,强化效益与质量关系63.4 切断“以药养医”渠道63.5 建立健全诚信与惩戒机制73.6 扩大有效监管7摘要1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革

3、。到1998年，新型城镇职工医疗保险制度正是在我国确立，由此拉开了我国社会医疗保险的序幕。国民经济的增长、医疗保险制度的逐步完善都在很大程度上促进了医疗保险市场的“公平与效率”。但是近年来，社会医疗保险中的道德风险不断涌现造成了医疗费用的过度增长，使我国的社会医疗保险制度面临严峻挑战。由于医疗服务行业存在高度的信息不对称，以及社会医疗保险“第三方付费”的制度、“以药养医”的价格补偿机制、参保人员不良的消费心理等社会现实，在社会医疗保险的整体运行过程中，非参保人员“冒名顶替”，医疗服务机构过度用药过度检查、不合理收费的现象普遍存在。本文旨在针对性地研究社会医疗保险运行过程中所呈现出的这些具体的道

4、德风险及其成因，进一步提出从完善立法、改良付费制度、建立诚信机制等多个方面采取措施，以避免不合理的医疗消耗，达到降低道德风险，减轻社会医疗保险基金以及国家负担的目的。关键词：社会医疗保险道德风险成因对策1社会医疗保险中主要的道德风险1.1 参保人员的道德风险参保人员的道德风险在社会医疗保险中指的是参保人员作为医疗服务的需求方，因投机心理，利用自身所占有的一些优势，包括政府的医保政策、对自己健康状况的了解程度等优势，而过度消耗医疗资源的一种行为。其主要表现为参保人员过度消费、冒名顶替、无病开药、无病住院。1.1.1 参保人员过度消费、因投保而忽视日常保养的不正确心态一方面，参保人员会因已经投有医

5、疗保险而产生一种“有了医保，生病不愁”的不良心态，从而忽视了日常对身体的养护，放任不良的生活卫生健康习惯，从而导致疾病的易发，间接造成了社会总体医疗费用的增长。另一方面，参保人员医疗保险基金主要由政府财政支持、企业支付以及个人支付三部分构成，即使是个人支付的部分，通常由企业直接从个人工资中扣除，在企业交付时共同予以交付，并不从个人账户中扣除，从而易使参保者潜意识地产生“不花钱”投保，“不花钱”看病的错误认知，因此在看病时产生“我看病，它付费”的心态，要求医生开好药、开贵药，做好且贵的检查，从而导致不必要的医药资源浪费和医疗费用的增加。1.1.2 冒名顶替参保人员冒名顶替的现象主要有两种。第一种

6、，非参保人员使用参保人员医保卡，这在参保人员异地非定点医疗机构就医时很可能出现，也给医保经办机构的医疗费用审核报销带来了极大困难，造成了极大的人力物力资源的浪费。再者如果家庭成员中有成员生病却没有医疗保险，往往可利用管理漏洞借用已保人员医保卡而实现个人利益的最大化。第二种，报销比例低参保者使用报销比例高参保者医保卡。在新的医疗保险制度中，由于个人支付的比例不同，出现了自付比例高的患者可能借用自付比例低人员的医疗保险卡，从而减少个人医疗支出的现象。这种行为破坏了社会医疗保险的公平性，加重了医疗机构的审核难度，也加大了医保基金的负担。1.1.3 无病开药、无病住院个别参保人员利用医院在就诊管理上特

7、别是门诊医生大多数不书写病历的空档，采取欺骗手段，一天之中反复就诊，大量开取参保目录中的药品倒卖，从中赚取非法收入；或是采取欺骗手段无病入院，以达获取高额报销费的目的。这种行为极其恶劣的造成了医疗资源的严重浪费，使部分有需要的患者无法得到及时入院救治，更给医疗基金造成了严重的损失。1.2 医疗服务机构的道德风险医疗服务机构的道德风险是指医疗服务机构利用自身所占有的专业知识优势、处于经济效益的考量而做出的一些不合理行为，以致医疗费用的不合理增长。由于医疗服务机构在向患者提供医疗服务的同时，可以对患者进行一定的建议，从一定程度上诱导了过度的医疗消费，其所造成的医疗费用过度增长往往更为严重。根据中国

8、卫生统计年鉴（2013）的资料，在医疗费用的快速增长中，至少有40%-50%的诱导消费。另一方面，医药卫生行业的专业性极强，这导致了医疗服务机构的“暗箱操作”时有发生，成为引起医疗费用不合理增长的一大关键要素。总的来说，医疗服务机构的道德风险主要包括过度检查及过度用药、不合理收费。1.2.1 过度检查及过度用药许多医疗服务机构为了创收，为各科室、医生设立用药量、检查次数额定目标，不达标影响绩效工资以及奖金，这种不德的行为迫使许多原本恪守本分的医生为了保全个人利益而不顾患者及社会的利益，检查尽量多用“高、精、尖”设备，用药尽量“贵、重、多”药品。再者，医生利益与医药代表利益挂钩也是影响医生多开药

9、、开贵重药品的一大重要影响因素。1.2.2 不合理收费医疗设备大多科技含量高、造价高、使用成本高，这是引起医疗费用高的一大因素，但仍属于合理范畴。另一方面，许多医疗服务机构却利用医疗卫生事业的高专业性使普通民众无法对各种药品、各项检查以及各类服务的合理的价格有一个准确的把握这一特点，蓄意抬高检查及药品特别是高档、特殊药品的价格，这种不合理收费的现象无疑一定程度上提高了整体医疗费用，加重了患者以及医疗保险基金的负担。1.2.3 分解处方及限制处方用量医疗服务机构出于控制人均费用支付标准的考量，医院或医生将本可以一次治愈、一次开药、一次解决的疾病分次甚至分多次进行就诊，并且限制开药的天数、用量，使

10、病人反复、多次就诊，从而提高诊疗及医药检查费用，达到增加收入的目的，以致医保基金负担大幅增加。1.3 参保人员与医疗服务机构合谋的道德风险由于作为医疗服务供给方的医疗机构和作为医疗服务需求方的参保人员都不需要自己直接支付全部医疗成本，而是由第三方即保险机构对医疗费用进行支付。在医疗保险第三方支付的过程中，医患双方若都有利可图，则往往进行“合谋”，共同牺牲第三方即保险基金的利益。医患双方合谋的道德风险主要表现在“因人情开处方”以及“以报销药串自费药”两方面。1.3.1 “因人情开处方”现象为了吸引更多的患者前来就诊，一些定点医院要求医生不得拒绝前来就诊患者的要求，造成许多医生无原则地满足患者的要

11、求，按病人要求随意填写姓名、性别、年龄，实际上助长了病人“一人参保，全家看病、吃药”的愿望。病人要什么药，医生就开什么药。久而久之，一些患者往往对个人的不合理要求理直气壮，并要求原本合理开药的医院予以“照顾”，给各个医疗机构形成不良的氛围。1.3.2 ”以报销药用自费药”现象在医疗机构和被保险人双方的合谋下，自费药品经病人的要求和医生的窜改变成报销药品，病历本上是明文规定属于自费范围的药品，报销联复式处方上却改写成了保险目录中的药品；或者处方及病历上写的是治疗药品，买药时却调换成自费的营养药品，使保险管理机构无法核查，造成大量自费的高档营养药品披上“合法”、“合理”的外衣顺理成章地得到报销。2

12、社会医疗保险中道德风险的成因及不良影响造成社会医疗保险的道德风险的因素多种多样，其中信息不对称以及医疗服务行业的相对垄断是一大重要因素，在缺乏法律与道德约束的情况下，“以药养医”的价格机制、“第三方付费”的价格补偿机制以及疾病治疗的相对不确定性都为医患带来了足够钻取漏洞的空间，这些道德风险为社会医疗保险的健康发展造成了不良影响，加重了国家财政的负担、浪费了社会整体的医疗服务资源，也给其他参保人员造成了一定的损害。2.1 医疗服务市场中的信息不对称以及相对垄断社会医疗保险的参与者主要由参保人员、医疗服务机构以及医疗保险管理机构三方所构成。这三者之间的关系可简要概括为：由参保人员向医疗保险管理机构

13、缴纳一定额度的保险金，以获得医疗保险的保障；当参保人员患病时，由医疗服务机构为其提供服务，并自付报销范围外的医疗费用。最后，由医保机构填补未完全支付的一部分医疗费用。在这医疗保险运行的整个过程中，信息对于医疗保险管理机构、被保险人及医疗机构三者皆是不对称的。参保人员拥有对自身病症的最大了解程度，医疗服务机构拥有高度的专业背景以及医疗服务市场相对垄断的优势，这些对于医保机构来说却知之甚少。在参保人员看病过程中，患病程度、治愈所需的医疗费用只有医方知道。这里有三个环节拥有足够产生道德风险的空间：第一点，由于医疗保险的保障极大程度上降低了个人支付医疗费用的成本，参保人所消费的医疗服务量就易比完全自付

14、时消费的医疗服务量要多。第二点，由于医疗服务的专业性极强且具有一定的垄断优势，对于患者而言，缺乏足够选择的空间，于是医生及医疗服务机构相比参保者和医保机构拥有更多他们所无从知晓的私人信息。在个人利益最大化的驱使下，医生极易倾向于诱导患者进行更多的医疗服务消费，或是在患者不知情的情况下收取更多的医疗服务费用。第三点，由于医患双方均有利可图，为了各自共同的利益，医患双方可能会结成同盟，共同欺诈医疗保险管理机构，以谋取保险费用。在这三种情况下，由于信息不对称，若医保机构要对整个医疗保险运行的过程进行审核，必然需要花费相当大的代价，当花费的成本大于收益时，也必将放弃审核，道德风险便由此更易产生。2.2

15、 “以药养医”的医疗服务价格补偿机制一方面，医生的主要薪资来源与开具的药品数量、检查数量以及手术的数量挂钩，除固定工资外，这些收入一般以提成的方式获得；另一方面，医疗用品销售商往往与医生个人或是医疗服务机构挂钩，医生或医疗服务机构为医疗用品商所代为销售的药品往往可以得到很大比例的提成。在这两种药品供给机制下，在个人利益的驱使下，医院卖“贵”药，医生“多”开药的现象也应运而生。2.3 疾病产生及疾病治疗的不确定性“疾病”一词，我们无法给它一个准确的定位。医药专业作为一门不仅基于一定的科学技术、专业知识，更在很大程度上关于经验累积、个人技能的学科，其间存在很大诊疗的不确定性。一方面，疾病的确诊有一

16、定的不确定性。例如一起前两年发生在广东的医患纠纷事件，一幼儿因长时间便秘而前往广东省人民医院寻医，被确诊为结肠梗阻需要立即手术，家属却不信任医生的诊断，认为仅是小小的便秘不足以花费巨额的费用进行手术并前往小诊所给孩子开药，两天便治愈了，于是向医院讨要说法，可在第四天，同样的状况又出现了，由于拖延了治疗时间，孩子的结肠梗阻时间过长而导致了结肠的坏死，对孩子造成了极大的伤害。这个事件中，撇开“医患”之间不信任的状态，可以从中得出的结论显而易见：各医生对疾病的判断在极大的程度上影响了治疗的方式及方法，从而在很大程度上影响医疗费用的支出以及病患的病情。另一方面，不仅不同的疾病可以使用不同的药物，相同的

17、疾病亦可以使用不同的药物。例如最常见的感冒，在抗生素的选择方面，可以使用青霉素，也可以使用头孢拉定，头孢拉定的成本通常高于一般的青霉素，而药物的选择不仅取决于患者的严重程度，在很大程度上也基于了医生的用药习惯，这就给道德风险的产生培养了土壤。2.4 “第三方付费”的付费机制医疗保险的支付制度具有其特有特殊性，在交付医药费用的过程中，它不是由参保人员本人直接支付（部分或全部），即不是由患者本人而是由第三方（社会医疗保险基金）支付。这种“第三方支付”的支付方式使患者和医生在整个医疗保险的“交易”过程中的感受都是“免费的”。在这种制度下，尽管医疗保健的社会总成本为正数，并且数目可能很大，但医患双方在

18、整个医疗费用“交易”过程中却都是低成本甚至零成本，其私人边际成本则也极低；由于绝大多数医疗费用可能都为社会医疗保险基金支付，医疗服务的供给者医疗机构在很大程度上并不会受到其医疗服务的购买者即参保人的支付能力所约束，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。进一步而言，在“第三方支付”制度下，由于医、保、患三方权利义务的不对等，使医疗服务方和参保人员拥有足够空间因各自的利益而易联合起来欺诈社保机构。2.5 缺乏专业、完善的法律法规约束和道德约束由于我国的社会医疗保险起步较晚。1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革，并于同年颁布了关于建立城镇职工基本医疗保

19、险制度的决定，才开始在全国逐步建立起城镇职工基本医疗保险制度。其相关的法律法规、行业行规更是十分薄弱。在法律方面，1995年6月第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过中华人民共和国保险法,并于2002年10月以及2009年2月历经两次修订，整体保险业的立法相对缓慢，而关于医疗保险的管理措施就更为欠缺，仅有每年颁布的一些政策、规定、文件加以约束，而缺乏相关立法的有力规制。在缺乏专业立法规范的情况下，对于整体保险诚信意识相对薄弱的社会，参保人员及医疗服务机构利用制度、法律的漏洞，为己牟利的现象便应运而生了。2.6 保险道德风险所带来的损害任何的道德风险显然都是有百害无利的。社会医疗保险中

20、的道德风险，它不仅浪费了医疗服务资源，影响了其他合法参保人员、医疗服务机构的合理利益，更加重了国家财政对于社会医疗保险的负担，同时损害了社会的诚信。2.6.1 对国家及社会利益的损害社会医疗保险道德风险为整体医疗资源造成了严重的负担，医疗资源的浪费降低了社会总体医疗资源配置的效率，使医疗资源的社会边际成本大大高于社会边际效益，使医疗资源的利用趋向不合理不科学的范畴，也给作为第三方付费机构的社会医疗保险基金带来了极大的负担，使国家在整体医疗保险补偿上的支出不断提高，占用了本可以利用在其他方面的资源，造成了财政的严重负担，影响了社会医疗保险制度的健康发展，成为国家医疗保险制度改革及完善的一大阻碍。

21、2.6.2 对社会的损害道德风险破坏了人与人之间的信任关系，使社会处于一种信任危机的状态，加大了人际交往与社会运作的成本，使社会用于监管及约束的成本大大增加，造成了整个社会的“心理障碍”，形成恶性循环。2.6.3 对其他参与者的损害部分参保人员及医疗服务机构存在的具道德风险特点的行为，使社会总体的医疗服务资源流向及配置不合理化，占用了其他参保人员及医疗服务机构应得的合理的医疗资源以及财政支持，损害了他人的利益。3针对社会医疗保道德风险的险对策针对社会医疗保险中所出现的各种各样的道德风险，一方面应加强法律法规及行业行规的建立与完善；另一方面，应针对性的对社会医疗保险中所产生的各种道德风险一一追根

22、溯源并逐个击破。对此，可改采取进对医疗服务机构的支付制度,弱化医疗服务机构效益与服务数量关系、切断“以药养医”渠道，加快建立社会诚信机制，扩大有效监管等措施，改善社会医疗保险道德风险“横行”的不良现状。3.1 加快建立健全医疗保险法律体系基于我国社会医疗保险的实际情况，在“一切从实际出发,实事求是”思想的指导下，借鉴国际社会上其他国家医疗保险立法的成功经验，加快建立起适应中国社会的、具有中国特色的医疗保险法律体系，特别是加强对社会医疗保险相关法律的建立。利用法律法规的强制性对社会医疗保险中医疗服务机构、参保人员以及社会医疗保险管理机构三方的行为进行制约。完善的法律有利于帮助人们形成合法合理利用

23、社会医疗保险的意识，从而从根本上降低社会医疗保险中道德风险的发生概率。3.2 改进对医疗服务机构的支付制度医疗保险费用支付，是指由医疗保险机构按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后，对其所花费的医疗费用进行部分或全部补偿。我国在医疗保险偿付制度上长期采用按服务项目偿付的后付制，这种制度具有“定额付费、病种付费和人头付费”特征，缺乏灵活性，使医疗保险基金始终跟着病人走，而这往往并不科学性。近年来，西方国家社会保障制度改革中的一个重要举措就是将传统的按服务项目偿付的后付制改为按一定费用标准定额偿付的预付制。但预付制也有其局限性，它限制了医生的手脚，使医生无法全心全意做到用最合适的方式，以最快

24、的速度为病人治愈疾病。对此，可结合后付制与预付制两者的优势，共同利用，使社会医疗保险的支付系统更为完善。3.3 弱化医疗机构效益与服务数量关系,强化效益与质量关系政府及相关社会医疗保险的管理机构应出台相关政策，限制医疗服务机构以服务数量为准的评定机制，不论是医生个人还是医疗服务机构，都应强调以“质量”为准的评定机制，使医生及医疗服务机构的得益更多的以服务质量挂钩，而不是单纯的与服务数量挂钩，从而形成“质量为首，数量为辅”的医疗服务评定与效益机制。使更多的医生及医疗服务机构愿意以最合理的方式去诊治患者，而不是以“多开药、开贵药”、“多检查、做贵检查”的方式实现个体利益。从而大大减少医疗服务的不必

25、要开支，实现社会医疗保险体系的良性循环。3.4 切断“以药养医”渠道政府及有关社会医疗保险管理机构应该加大对药品市场的改革力度。一方面，要加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购的货源供给方式，以提高采购的透明度，避免个医药用品供给商竞相向医疗机构推销药品以致医院、医生“暗箱操作”获取回扣，从而使医药价格严重偏离实际成本的现象。另一方面，可实行医药分离制度，以杜绝“以药养医”的现象。可以适当提高医疗服务的价格，而医药用品的价格则应在进价成本的基础上加以一定合理比例出售给医疗服务的消费者。3.5 建立健全诚信与惩戒机制从道德层面讲，社会医疗保险运行过程中所产生的道德风险其本质在于诚信的缺失，对此，国家应加快建立合理完善的诚信机制，使个人任何一方面的诚信问题都与个人的实际利益相挂钩。