201x异常子宫出血诊断与治疗指南解读

1、2014异常子宫出血诊断与治疗指南解读异常子宫出血诊断与治疗指南解读（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）首都医科大学附属北京妇产医院首都医科大学附属北京妇产医院 内分泌科内分泌科 柳顺玉柳顺玉2015年年9月月16日日编辑ppt目目 录录指南解读指南解读22.1 AUB概述概述小结小结3 3指南制定背景指南制定背景3 12.2 各类型各类型AUB临床表现及诊治临床表现及诊治制定原因制定原因国际国际世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血正常和异常子宫出血相关术语相关术语”的共识的共识及 “育龄期非妊娠妇女

2、育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类病因新分类PALM-COEIN系统系统”，统一用词以指导临床治疗及研究国内国内妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南编辑ppt制定目的制定目的引进引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统系统”梳理梳理AUB 病因诊断治疗流程病因诊断治疗流程编辑ppt适用范围适用范围 本指南限定于育龄期非妊娠妇女本指南限定于育龄期非妊娠妇女 不包含青春发育前和绝经后出血 需排除妊娠和产褥相关的出血 限定于源自子宫腔的异常出血限定于源自子宫腔的异常出血 需排除

3、来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血5编辑ppt目目 录录指南解读指南解读22.1 AUB概述概述小结小结3 3指南制定背景指南制定背景3 12.2 各类型各类型AUB临床表现及诊治临床表现及诊治AUB定义定义 正常子宫出血（月经）与正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围术语的范围月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标月经的临床评价指标术语术语范围范围周期周期频率频率月经频发35d周期周期规律性规律性（近（近1年的周期年的周期之间的变化）之间的变化）规律月经7d经

4、期过短80ml月经过少5ml编辑pptAUB分类分类按按发病进程提出了新术语发病进程提出了新术语慢性慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB急性急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者AUB分类分类按发病原因的新按发病原因的新分类分类系统系统PALM-COEIN系统系统 现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUBAUB病因诊断流程病因诊断流程AUB病因诊断流程病因诊断流程 月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经 规范查体，经阴道或直肠盆腔检

5、查规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素，性激素6项，项，BBTAUB-O或或LPD使用使用IUD、性激素史、性激素史AUB-I血常规血常规盆腔超声检查盆腔超声检查有个人或家族出血倾向有个人或家族出血倾向史史血液科会诊血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫内膜癌高危因素子宫结构异常子宫结构异常活检，宫腔镜活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，宫腔镜，腹腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N+-目目 录录指南解读指南解读22.1 AUB概述概述小结小结3 3指南制定背景指南制定背景3 12.2 各类型各类型AUB

6、临床表现及诊治临床表现及诊治（一）（一）AUB-P (Polyp)临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现：临床表现： 子宫内膜息肉可单发或多发 AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1 表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕 少数（012.9%）会有腺体的不典型增生或恶变诊断：诊断： 可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查* IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血1.J Minim Invasive Gynecol,2011,

7、18:569-81.（一）（一）AUB-P治疗治疗 观察随诊：观察随诊：适用于息肉直径1cm且无症状者， 1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊 手术手术治疗：治疗：息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%）无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术恶变风险大者可考虑子宫切除术 预防术后复发：预防术后复发：已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险宫腔镜宫腔镜子宫内膜息肉切除术子宫内膜息肉切除术(TCRP)治疗治疗AUB-P疗效显著，且优于传统刮宫术疗效显

8、著，且优于传统刮宫术纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者，根据患者所选术式分为两组：宫腔镜电切手术(TCRP)组108例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术；传统组112例，行传统刮宫术比较2组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后并发症发生率及复发率临床合理用药,2014,7(8A):107-8组别组别传统组传统组TCRP组组例数112 (%)108 (%)手术时间（min）46.310.931.610.6*术中出血量（ml）63.523.139.616.2*手术一次性成功101（90.2）108（100.0）月经改善月经改善92（82.1）103（95.4）*术后并发症10（8

9、.9）0#复发复发15（13.4）2（1.9）#注：与传统组比较注：与传统组比较，* ， #宫腔镜内膜息肉切除术后口服宫腔镜内膜息肉切除术后口服COC或放置或放置LNG-IUS对息肉复发的影响对息肉复发的影响116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，34例术例术后后1个月开始个月开始应用应用 COC(COC组组)，39例术例术后后1个月个月放置放置LNG-IUS(LNG-IUS组组)，43例仅例仅行宫腔镜行宫腔镜手术切除息肉手术切除息肉(对照组对照组)2.9%2.6%18.6%0%5%10%15%20%COC组LNG-IUS组对照组息肉复发率息肉复发率(%) P

10、=0.01397.4%100%18.6%0%20%40%60%80%100%COC组LNG-IUS组对照组少量月经者的比例少量月经者的比例(%) P=0.000129.71130.41124.840306090120150COC组LNG-IUS组对照组血红蛋白水平血红蛋白水平(g/L) *与对照组相比与对照组相比P妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa 3-4次，子宫长度90%）；阴道萎缩；头痛；情绪障碍SPRM 抑制排卵；抑制孕激素对子宫肌瘤组织的作用改善出血高达98%；减小子宫肌瘤体积达53%子宫内膜长期安全性未知短期使用引起子宫内膜良性改变NSAID: 非甾体抗炎药, LNG IUS:

11、左炔诺孕酮宫内缓释系统, COC: 复方口服避孕药, GnRH a:促性腺激素释放激素类似物，SPRM:选择性孕激素受体调节剂, MPA:醋酸甲羟孕酮（四）（四）AUB-M临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现：临床表现： 主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生 少数为IMB，患者常有不孕 常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者诊断：诊断： 对于年龄45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查 有条件者首选宫腔镜直视下活检不典型增生和恶变是不典型增

12、生和恶变是AUB少见而重要的原因少见而重要的原因（四）（四）AUB- M治疗治疗需根据内膜需根据内膜病变轻重病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案方案 年龄年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术切除术 对对年轻、有生育要求的患者年轻、有生育要求的患者，可，可采用全周期连续高效合成孕激素采用全周期连续高效合成孕激素行子宫行子宫内膜内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36个个月后行诊刮加吸月后行诊刮加吸宫宫如内膜病变未逆转应继续增加剂量，36个月后再复查如内膜不典型增生消失则停

13、用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗甲羟甲羟孕酮、甲地孕酮孕酮、甲地孕酮用于逆转非典型子宫内膜增生及子宫内膜癌用于逆转非典型子宫内膜增生及子宫内膜癌I级级Gynecol Oncol. 2012 Apr;125(1):263-70*子宫内膜逆转疗效评价标准：完全缓解：病理学完全应答，组织学退化为正常子宫内膜，包括增殖、分泌不活动或萎缩的子宫内膜部分缓解：病理学部分应答，组织学退化为单纯性或复杂性子宫内膜增生，但不伴非典型增生无反应：治疗后内膜病变无变化病情进展：复杂性非典型子宫内膜增生组织学恶变为子宫内膜癌，或I期1级子宫内

14、膜癌组织学进展为更高级/期或需手术治疗72.6%8.2%16.4%2.7%20.1%0%20%40%60%80%完全缓解 部分缓解无反应疾病进展复发子宫内膜逆转子宫内膜逆转*情况（情况（%） 一项荟萃分析，包含11项研究中的117例复杂性非典型子宫内膜增生患者及102例I期1级子宫内膜癌患者，服用甲羟孕酮或甲地孕酮至少6个月2011年年6月正式发布月正式发布 AUB PALM-COEINP 息肉息肉A 子宫腺肌症子宫腺肌症L 子宫肌瘤子宫肌瘤M 子宫内膜癌及不典型增生子宫内膜癌及不典型增生C 凝血功能障碍凝血功能障碍O 排卵障碍排卵障碍E 内膜病变内膜病变I 医源性医源性N 未归类未归类Fer

15、til Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. （五）（五）AUB-C临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现：临床表现： 病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常 除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别具体原因通过筛查甄别具体原因（五）（五）AUB-C临床表现及诊断临床表现及诊断 诊断：诊断： 须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性

16、的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括： （1）初潮起月经过多 （2）具备下述病史中的1条：既往有产后出血外科手术后出血或牙科操作相关的出血 （3）下述症状中具备两条或以上： 每月12次瘀伤 每月12次鼻出血 经常牙龈出血 有出血倾向家族史（五）（五）AUB- C治疗治疗治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上原则上应以血液科治疗措施为主，应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制妇科协助控制月经出血月经出血 药物治疗：药物治疗：妇科首选药物治疗 主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血 氨甲环酸、COC也

17、可能有帮助 手术治疗手术治疗： 药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）（六）（六）AUB-O临床表现临床表现 临床表现：临床表现： 伴排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足 常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期 常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血 月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经 规范查体，经阴道或直肠盆腔检查规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素，性激素6项，项，BBTAUB

18、-O或或LPD使用使用IUD、性激素史、性激素史AUB-I血常规血常规盆腔超声检查盆腔超声检查有个人或家族出血倾向有个人或家族出血倾向史史血液科会诊血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫内膜癌高危因素子宫结构异常子宫结构异常活检，宫腔镜活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，宫腔镜，腹腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N+- 最最常用的手段是基础体温测定（常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月）、估计下次月经前经前59 d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定（相当于黄体中期）血孕酮水平测定 同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（

19、E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因（六）（六）AUB-O 诊断诊断（六）（六）AUB- O治疗治疗治疗原则：出血期止血并纠正贫血治疗原则：出血期止血并纠正贫血 止血及适用人群：止血及适用人群：孕激素子宫内膜脱落法：适用于血红蛋白80 g/L、生命体征稳定的患者大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白80 g/L的青春期患者高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青春期患者COC：适用于长期而严重的无排卵出血刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变（六）（六）AUB- O治疗治疗治疗原则：血止后调整周期预防子宫内膜增生和治

20、疗原则：血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发复发 调整调整周期周期： 主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素 COC主要适合于有避孕要求的妇女 对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生美国妇产科美国妇产科临床临床指南推荐指南推荐LNG-IUS用于治疗用于治疗AUB-OObstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):176-852013年美国妇产科年美国妇产科临床指南临床指南提示：提示：LNG-IUS对对各年龄组各年龄组的的AUB-O均有效，均有效，既可减少出血量，又可预防既可减少出血

21、量，又可预防不排卵对不排卵对子子宫内膜的长期风险宫内膜的长期风险，对有需求的患者是，对有需求的患者是一种简单一种简单、有效、有效、可逆、可逆的长效治疗的长效治疗方案方案 -证据等级证据等级 B2013加拿大指南推荐加拿大指南推荐LNG-IUS的疗效，等同于子宫内膜切除术，在进行手术治疗前，应先考虑使用LNG-IUS I-A-SOGC Clinical Practice Guideline，J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5):473475倾向于子宫内膜切除倾向于子宫内膜切除倾向于曼月乐倾向于曼月乐治疗月经过多2年，曼月乐 和子宫内膜切除术减少月经血量效果相当6 个月

22、个月24 个月个月12 个月个月校正后月经量减少的均值校正后月经量减少的均值50-30-5010-10030PBAC总评分总评分 (95% CI) (-65.96 to 2.04) (-12.37 to 27.26) (-78.54 to 25.15)Kaunitz AM, et al. Obstet Gynecol 2009; 113: 110416.（六）（六）AUB- O治疗治疗治疗治疗原则：有原则：有生育生育要求要求者促排卵者促排卵治疗治疗 促促排卵治疗：排卵治疗： 适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因 手术治疗：手术治疗： 已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑

23、子宫内膜切除术或切除子宫（七）（七）AUB-E临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现：临床表现： 一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关 另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊断：诊断： 目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常 主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断排除诊断有规律有规律且且排卵的排卵的月经月经周期，周期，排除排除其他原因其他原因，可能可能就就是是子宫内膜局部异常所致子宫内膜局部异常所致（七）（七）AUB- E 治疗治疗 药物药物治疗治疗：建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者

24、（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或 不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者（3）短效口服避孕药（COC）（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，从周期第5天开始，连续服用2021天 手术治疗：手术治疗：刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制各项治疗措施的疗效及作用机制治疗选择治疗选择作用机制作用机制减少月经出血量减少月经出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制内膜增生95%氨甲环酸抗纤维蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宫内

25、膜增生43%口服孕激素抑制子宫内膜增生83%子宫内膜去除术去除子宫内膜的基底层使子宫内膜不可再生与LNG-IUS效果类似子宫切除术月经出血的器官摘除100%Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Womens and Childrens HealthLNG-IUS在在提高提高AUB-E相关生活质量及相关生活质量及续用率方面显著高于其他药物续用率方面显著高于其他药物N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):128-37.2年续用率年

26、续用率(%)平均平均MMAS*评分评分 LNG-IUS其他药物其他药物 LNG-IUS其他药物其他药物月月月月*MMAS:月经过多多属性评价量表月经过多多属性评价量表，包括实际困难、社会生活、家庭生活、工作和日常生活、心理包括实际困难、社会生活、家庭生活、工作和日常生活、心理健康、生理健康方面的评价，评分范围为健康、生理健康方面的评价，评分范围为0-100，分值越低，情况越严重，生活质量越低，分值越低，情况越严重，生活质量越低纳入571例AUB-E患者，随机分为两组，其中285例放置LNG-IUS进行治疗，286例接受其他药物(氨甲环酸、甲灭酸、复方雌-孕激素、单纯孕激素)治疗，随访24个月，

27、观察两组疗效及续用率新英格兰杂志新近发表新英格兰杂志新近发表LNG-IUS治疗治疗AUB-E较子宫较子宫切除术切除术经济效益比更优经济效益比更优Am J Obstet Gynecol 2013;209:535.e1-14.34234937010002000300040005000LNG-IUS子宫切除术平均每例患者治疗总成本平均每例患者治疗总成本($)纳入236AUB-E患者，随机分为两组，其中117例行子宫切除术治疗，119例放置LNG-IUS进行治疗，随访10年，观察两组治疗总成本10年随访结束年随访结束时时LNG-IUS组组53%的患者避免的患者避免了子宫切除术，且平了子宫切除术，且平均

28、每例患者治疗总成本较子宫切除术节省均每例患者治疗总成本较子宫切除术节省1514$，经济效益比更优，经济效益比更优（八）（八）AUB-I 临床表现及诊断临床表现及诊断可包括可包括以下临床表现：以下临床表现： 避孕药的漏服表现为撤退性出血 放置宫内节育器可表现为经期延长 首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生（BTB*) 使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I诊断：诊断： 需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定 必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因*激素治疗过程中非预期的子宫出血（八）（八）AUB- I治疗治疗 有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，

29、强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血 因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物 应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询（九）（九）AUB-N 临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现：临床表现： 动静脉畸形所致AUB多表现为突然出现的大量子宫出血 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB常表现为经期延长诊断：诊断： 动静脉畸形所致AUB首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查（九）（九）AUB- N治疗治疗 动静脉畸形所致动静脉畸形所致AUB:有生育要求者，出血量不多时可采用COC或期待疗法；出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术无生育要求者，可采用子宫切除术 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB:无生育要求者使用COC治疗，药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术目目 录录指南解读指南解读22.1 AUB概述概