铁路隧道二衬检验批格式

1、工程报验申请表工程名称：XXXXX 施工标段：XXX-X标 编号：致 XXX （项目监理机构）： 根据施工合同和设计文件的要求，我单位已完成 XXX隧道正洞DK1234+123+456段二次衬砌 工程并自检合格，报请检查。附件：自检资料。 施工单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见：项目监理机构（章） 总/专业监理工程师（签字） 日 期 XXXX铁路衬砌模板检验批质量验收记录表04010401口口口口单位工程名称XXX分部工程名称衬砌分项工程名称模板验收部位DK1234+123+456施 工 单 位XXXX项目负责人XXX施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标

2、准TB10417-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板台车、移动台架要求第7.2.1条模板台车、移动台架是按设计要求制作，具有足够的强度、刚度，符合要求。2模板安装要求第7.2.2条模板稳固牢靠，接缝严密，无漏浆现象。模板与砼接触面已清理干净并涂刷了隔离剂，模板内无积水和杂物，符合要求。3衬砌承重模板及支架拆除第7.2.3条封顶和封口混凝土强度达到设计强度70%拆除，符合要求。一般项目1非承重模板及支架拆除第7.2.4条混凝土强度大于2.5Mpa拆除，拆除后棱角无受损，符合要求。2模板安装允许偏差（mm）边墙脚±15-5

3、+13-4+11-9-2+6-12-12-5起拱线±10-4+1-6-8-7+4-9-9-3-9拱顶+10 0+8+7+2+7+1+4+7+2+7+4模板表面平整度52131132142相邻段表面高低差±10+9+7-8-8+7-4+7-7+7+33允许偏差（mm）预留孔洞中心线位置107143/尺寸+10 0+1+6+1+3/预埋件中心线位置51.52.33.54.6/施工单位检查评定结 果 专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日XXX铁路混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）0

4、4010403口口口口单位工程名称XXX分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥第4.6.1条试验报告1份：编号-SN-20160409,质量合格。2细骨料第4.6.2条试验报告2份：编号J0-XGL-20160412； -20160501，质量合格。3粗骨料第4.6.3条试验报告2份：编号-20160413； 20160502,质量合格。4外加剂第4.6.4条试验报告2份：编号0160401； JJ

5、-20160402,质量合格。5掺和料第4.6.5条试验报告2份：编号0160405； 0160501,质量合格。6碱活性骨料总碱含量第4.6.6条/7拌合用水第4.6.7条试验报告 1 份，编号：WS28212，质量合格8配合比设计第4.6.8条配合比报告一份，编号：MPHB-201601003，合格9其他特殊混凝土原材料检验项目：/一般项目1坍落度第4.6.13条测定2次，坍落度为：200 mm,195mm，符合验标要求。2原材料称量允许偏差第7.4.18条水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于1%，粗、细骨料的称量偏差小于2%，符合验标要求。施工单位检查评定结 果 专职质量检查员

6、年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日XXX铁路衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表()04010403口口口口单位工程名称分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位DK施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1衬砌混凝土强度等级第7.4.9条留置标准养护试件 组，报告编号为： ，强度等级为： Mpa。留置同条件养护试件 组，报告编号为： ， 强度等级为： Mpa， 符合设计要求

7、。2衬砌厚度第7.4.10条衬砌厚度为30cm，各部尺寸符合设计要求。3超挖回填第7.4.11条超挖采用同等级混凝土回填，符合要求。4施工缝处理第7.4.12条按施工方案施工，符合设计要求。5混凝土运输灌注要求第7.4.13条运输灌注时间不超过砼初凝时间，符合要求。6混凝土养护第7.4.14条洒水养护，有养护记录2份，符合规定。7特殊混凝土试件留置第7.4.15条/一般项目1施工配合比第7.4.17条水泥：粉煤灰：细骨料：粗骨料1：粗骨料2：减水剂：水=1.00:0.33:2.93:1.07:2.49:0.013:0.34，符合规定。2进水孔、泄水孔、泄水槽第7.4.19条/3混凝土外观质量第

8、7.4.21条表面密实平整、颜色均匀，无蜂窝、空洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷，符合规定。4混凝土外形尺寸允许偏差（mm）平面位置±10-2+5-1-3+9垂直度()21.51.30.60.51.7拱部高程+300+6+16+20+12+15平整度1552586施工单位检查评定结 果 专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师年 月 日XXX铁路施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表 04010503口口口口单位工程名称分部工程名称防水和排水分项工程名称施工缝与变形缝处理验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标

9、准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目l止水条、止水带的品种、规格、性能及质量第8.4.1条中埋式橡胶止水带，规格为：400mm×10mm,合格证1份，编号：XXXX ,试验报告1份，编号：XXX，背贴式橡胶止水带，规格为：300mm×6mm,合格证1份，编号：XXXX ,试验报告1 份，编号：XXX，质量合格。2施工缝位置第8.4.2条避开裂隙水较多地段，符合设计要求。3变形缝位置、宽度、构造型式第8.4.3条/4施工缝防水施工工艺要求第8.4.4条环向施工缝采

10、用中埋式橡胶止水带及背贴式止水带；纵向施工缝采用涂刷水泥基渗透结晶型防水涂料，符合设计要求5变形缝防水施工工艺要求第8.4.5条/6施工缝、变形缝防水效果第8.4.6条防水效果良好，无渗漏，符合设计要求。一般项目1施工缝、变形缝施工要求第8.4.7条缝内干燥，清除杂物和积水，符合要求。2施工缝、变形缝表面质量第8.4.8条缝宽均匀，填塞密实，符合要求。施工单位检查评定结 果 专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日XXX铁路防水板检验批质量验收记录表04010504口口口口单位工程名称分部工程名称防水和排水分项工

11、程名称防水板验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目l防水板及复合材料的材质、性能、规格第8.5.1条EVA防水板，规格为21m×3m×1.5mm,合格证1份，编号：GH- 20160301-4，试验报告1份，编号：CRE-16030142；土工复合材料，规格为350g/m2，合格证1份，编号：20160113，试验报告1份，编号：CRE-16010098；质量合格。2防水板焊接质量第8.5.2条双焊缝焊接，牢固、无渗漏

12、，符合规定。3防水板铺设范围和铺挂方式第8.5.3条防水板留有余量，挂吊点（梅花型布置）。环向铺设先拱后墙，下部防水板压住上部防水板,符合设计要求。般项目1铺挂防水层对基面要求第8.5.4条基面坚实、平整、圆顺、无漏水现象，基面阴阳角处为半径大于10cm的圆弧，符合规定。2焊缝外观质量第8.5.5条焊缝无漏焊、假焊、焊焦、焊穿现象，符合要求。3防水层铺挂要求第8.5.6条与基层固定牢固，无绷紧和破损现象，符合要求。4焊缝宽度第8.5.7条每一单焊缝宽度不小于1.5cm，符合设计要求。搭接宽度允许偏差-10mm-6-3-2-5-8-7-9-4-1-2施工单位检查评定结 果 专职质量检查员 年 月

13、 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日XXX铁路涂料防水层检验批质量验收记录表04010505口口口口单位工程名称分部工程名称防水和排水分项工程名称涂料防水层防水验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目l防水层材料要求第8.6.1条水泥基渗透结晶型防水涂料，合格证1份，编号：15072606，试验报告1份，编号：CRE-15080110；质量合格。2防水层材料配合比第8.6.2条

14、符合设计要求。3防水层厚度第8.6.3条针测法检测3处，防水层的平均厚度为2.2mm，符合设计要求。4细部处理第8.6.4条符合设计要求。般项目1防水层施工基底要求第8.6.5条涂料防水层的基层牢固，基面洁净、平整、基层阴阳角做成圆弧形，符合设计要求。2防水层涂刷要求第8.6.6条涂料防水层与基层粘结牢固，表面平整、涂刷均匀，无流淌、皱折、鼓泡等缺陷，符合验标要求。3保护层要求第8.6.7条/施工单位检查评定结 果 专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日XXX铁路 盲管(沟)检验批质量验收记录表 0401050

15、7口口口口单位工程名称分部工程名称防水和排水分项工程名称盲管（沟）验收部位施 工 单 位项目负责人侯永和施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1盲管(沟)材料质量第8.8.1条HDPE80/67双壁打孔波纹管，合格证1份，编号：15-1112-100，试验报告1份，编号：WS31712；质量合格。2反滤层沙石料径和含泥量第8.8.2条采用C15无砂砼排水体，配合比选定报告1份，编号： HNTPHB-201505007，符合设计和验标要求。 3盲管(沟)布置第8.8.3条纵向盲管设置两侧墙角，符合设计要求。4盲管(沟)施工要求第8.8.4条盲管结合衬砌一次施工，土工布包裹、防