icu抗感染治疗的思考

1、浙江大学附属邵逸夫医院ICU邵逸夫医院重症胰腺炎诊治中心郭 丰ICU抗感染治疗的思考整理课件脓毒症严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。 与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。 美国每年发生严重脓毒症人数美国每年发生严重脓毒症人数750,000是是ICU的首要致死原因的首要致死原因整理课件SSC：巴塞罗那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁呼吁全球的医务人全球的医务人员、卫生机构和政员、

2、卫生机构和政府乃至公众府乃至公众应高度应高度认识和重视严重脓认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克毒症和脓毒症休克,力争力争5 年内将全身年内将全身性感染患者的病死性感染患者的病死率降低率降低25 %作为作为行动目标。行动目标。制定严重脓毒症和制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指脓毒症休克管理指南南,旨在提高对严旨在提高对严重感染的认识并努重感染的认识并努力改善预后。力改善预后。将致力于治疗指南将致力于治疗指南的临床应用和疗效的临床应用和疗效评估评估, 以期最终降以期最终降低严重脓毒症患者低严重脓毒症患者的病死率。在评估的病死率。在评估指南中临床疗效的指南中临床疗效的同时同时, 将根据临床将根据临床研究

3、的进展和新的研究的进展和新的依据依据, 每年对指南每年对指南进行修订。进行修订。2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。整理课件10年后严重脓毒血症的病死率仍然达年后严重脓毒血症的病死率仍然达30%70SSC指南变迁指南变迁整理课件感染治疗强调：早介入感染治疗强调：早介入+ +广覆盖广覆盖3.Texto

4、ris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324. 4.Julien et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011,9(1):97109.l 脓毒症休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用广谱抗菌药物进行治疗，强调脓毒症患者的抗菌治疗应该及早介入l 对脓毒症休克的抗菌治疗进行阐述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等整理课件l 脓毒症休克确诊后1小时之内,严重脓毒血症无休克者确认后1小时之内，建议尽早开始静脉使用抗生素。抗菌治疗需要及早启动抗菌治疗需要及早启动 2.R.Ph

5、illip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 整理课件治疗每延迟治疗每延迟1 1小时，患者死亡率增加小时，患者死亡率增加7.6%7.6%最初6小时5.Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med

6、 2006; 34:15891596整理课件 对可能的病原体（细菌、真菌和病毒）初始经验性单药或多药抗菌治疗，当这些病原体在组织中达到足够浓度时，可以被判定为脓毒症的感染源（1B）起始经验起始经验性性治疗需选择足够广谱的抗生素治疗需选择足够广谱的抗生素2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 整理课件IAT目标目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌提高患者的生存率提高患者的生存率6.ATS/IDSA. Guidelines for HAP, VAP, and HCAP. Am J Respir Crit C

7、are Med. 2005;171:388-416.起始充分治疗起始充分治疗(IAT)起始起始充分充分治疗的概念治疗的概念(Initial Adequate Therapy)l选用正确的抗生素选用正确的抗生素（合适的药物（合适的药物= =致病致病病原体对治疗药物敏病原体对治疗药物敏感）感）恰当治疗恰当治疗(Appropriate) (Appropriate) l正确的剂量正确的剂量l正确的给药方式正确的给药方式以确保能穿透作用以确保能穿透作用感染部位感染部位l如有必要，须联如有必要，须联合用药合用药整理课件起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(DIAT)(DIAT)这项研究中：这项研究中：不充分治

8、疗不充分治疗( (Inadequate therapy)Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗不恰当治疗(Inappropriate (Inappropriate therapytherapy， ITIT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS5已至少持续24小时。研究推荐，VAP起始治疗

9、时机应该在患者CPIS5时. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.20062006年发表的一项针对年发表的一项针对VAPVAP起始抗生素治疗的研究起始抗生素治疗的研究3 3中，提出如下概念中，提出如下概念起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)CPIS：肺部感染指数起始充分起始充分治疗不包含起始恰当治疗延误治疗不包含起始恰当治疗延误整理课件大肠埃希菌和克雷伯菌大肠埃希菌和克雷伯菌属是属是血流血流感染最感染最常见的常见的G G- -菌菌20112011年年卫生部全国卫生部全国MohnarinMohnarin细菌耐药性监测细

10、菌耐药性监测G G- -菌菌种分布菌菌种分布11.魏泽庆等.2011年中国Mohnarin细菌耐药性监测.中国医院感染学杂志.2012;22(24):5496-5502.G-菌检出率菌检出率由由46%上升至上升至50%整理课件大肠杆菌和克雷伯菌属产大肠杆菌和克雷伯菌属产ESBLESBL率较高率较高上海地区细菌耐药性监测上海地区细菌耐药性监测 2003-20112003-201112.朱德妹等.中国感染与化疗杂志. 2005;5(1):4-12 13.朱德妹等.中国感染与化疗杂志. 2005;5(4):195-20014.朱德妹等.中国感染与化疗杂志. 2006;6(6):371-376 15.

11、朱德妹等.中国感染与化疗杂志. 2007;7(6):393-399 16.朱德妹等.中国感染与化疗杂志. 2008;8(6):401-410 17.朱德妹等.中国感染与化疗杂志. 2009;9(6):401-411 18.朱德妹等.中国感染与化疗杂志. 2010;10(6):403-413 19.朱德妹等.中国感染与化疗杂志. 2011;11(6):436-44520.朱德妹等.中国感染与化疗杂志. 2012;12(6):401-411 ESBL(+) %ESBL(+) %整理课件ESBL+ESBL+大肠埃希菌对亚胺培南大肠埃希菌对亚胺培南敏感率高敏感率高敏感率敏感率(%)产产ESBL大肠埃希

12、菌对亚胺培南的敏感率高，大肠埃希菌对亚胺培南的敏感率高，99%N=13558株株21.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌。家医院临床非重复致病菌。整理课件ESBL+ESBL+肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感率高肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感率高敏感率敏感率(%)产产ESBL肺炎克雷伯菌对亚胺培南的敏感率高，肺炎克雷伯菌对亚胺培南的敏感率高，98%N=5607株株数据来自数据来自Mohnarin 2009

13、 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌。家医院临床非重复致病菌。21.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347整理课件2014年邵逸夫医院前十位病原菌分布15全院分离细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假全院分离细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌最常见单胞菌和金黄色葡萄球菌最常见整理课件产ESBL病原菌检出率16整理课件亚胺培南治疗亚胺培南治疗ESBL+ESBL+肺炎克雷伯菌所致肺炎克雷伯菌所致血血流流感染感染1414天死亡

14、率明显低于非碳青霉烯抗生素天死亡率明显低于非碳青霉烯抗生素8585例例ESBL+ESBL+肺炎克雷伯菌菌血症患者肺炎克雷伯菌菌血症患者1414天内全因死亡率天内全因死亡率22.Paterson DL et al. Antibiotic therapy for klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum -lactamases. Clinical Infectious Diseases 2003;39:31-7.*碳青霉烯类：主要是亚胺培南碳青霉烯类：主要是亚胺培南* 非碳青霉

15、烯类：环丙沙星，头孢菌素，非碳青霉烯类：环丙沙星，头孢菌素，-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂，阿米卡星内酰胺酶抑制剂，阿米卡星OR=0.173 ,14天内死亡率天内死亡率(%)整理课件起始采用广谱头孢菌素或环丙沙起始采用广谱头孢菌素或环丙沙星治疗的患者星治疗的患者(n=13)3例例(23.1%)患者患者3天后死亡天后死亡1例例(7.7%)患者症状加重，患者症状加重，16天后死亡天后死亡9例例(69.2%)患者持续发热，患者持续发热，起始治疗起始治疗3-7天后换用为亚天后换用为亚胺培南治疗胺培南治疗换用亚胺培南治疗的患者换用亚胺培南治疗的患者(n=9)7例例(77.8%)患者治愈患者治愈另外另外

16、2例例(22.2%)患者分别在患者分别在22天和天和29天后死亡天后死亡治愈率治愈率77.8%(n=7)23. Pai H,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(10):3720-8.亚胺培南有效治疗亚胺培南有效治疗产产DHA-1DHA-1型型AmpCAmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染酶肺炎克雷伯菌血流感染整理课件起始采用广谱头孢菌素、环丙沙起始采用广谱头孢菌素、环丙沙星或亚胺培南治疗的患者星或亚胺培南治疗的患者(n=14)1例例(7.1%)患者患者15天后死亡天后死亡1例例(7.1%)患者患者3天后死亡天后死亡5例例(35.7%)患者持续发热，患

17、者持续发热，起始治疗起始治疗2-5天后换用亚胺天后换用亚胺培南治疗培南治疗1例例(7.1%)患者确定病原体患者确定病原体后换用亚胺培南治疗后换用亚胺培南治疗换用亚胺培南治疗的患者换用亚胺培南治疗的患者(n=6)6例例(100%)患者治愈患者治愈初始治疗时有初始治疗时有1例患者采用亚胺培例患者采用亚胺培南治疗，治愈南治疗，治愈治愈率治愈率100%(n=6)亚胺培南有效治疗亚胺培南有效治疗产产CMYCMY型型AmpCAmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染酶肺炎克雷伯菌血流感染23. Pai H,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(10):3720-8.整

18、理课件病例 肝脓肿整理课件抗感染舒普深 3g q8hCT引导下脓肿引流呼吸机辅助通气整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件病例 胰腺炎整理课件整理课件抗感染泰能 q6h超声引导下胰尾部引流整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出（1B）降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 整理课件应用最广谱抗生素改善预后应用最广谱抗生素改善预后 (

19、降低死亡率，预防器官功能障碍，降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间缩短住院时间)随后随后(4872小时小时)根据微生物学检查根据微生物学检查注重降级治疗，注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比减少耐药发生、提高成本效益比24.Rello J, et al. Chest, 2001, 120: 955-970.起始充分治疗是降阶梯治疗策略成功的第一要素起始充分治疗是降阶梯治疗策略成功的第一要素整理课件停止经验性治疗的标准停止经验性治疗的标准对于脓毒症但是没用后续微生物学证据证明感染的病人，建议使用低降钙素原水平和类似生物标记帮助医师甄别，并且停止经验性抗生素用药（2C）2.R.Phil

20、lip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 整理课件对治疗难度高，或者有多重耐药菌（假单胞菌属或不动杆菌）感染患者,建议采取联合合治疗（2B）对于严重脓毒血症（铜绿假单胞菌的菌血症）伴随呼吸衰竭和脓毒症休克的患者，以超广谱内酰胺类抗生素为主的联合治疗是推荐的（2B）同样，对于肺炎链球菌的感染， 超广谱内酰胺类和大环内脂类的药物联合治疗是推荐的(2B)对有中性粒细胞减少的重症脓毒症的患者应经验性联合使用抗生素。推荐针对多重耐药菌的联合用药推荐针对多重耐药菌的联合用药2.R.Phillip Dellinger, et al. C

21、rit Care Med. 2013;41(2):580-637. 整理课件联合用药时抗菌药物应具备的条件联合用药时抗菌药物应具备的条件25.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-1144抗菌谱应尽可能广，这对病因未明的严重感染尤为重要抗菌谱应尽可能广，这对病因未明的严重感染尤为重要123联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性，另一联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性，另一种药物也不宜为病原菌对其高度耐药者种药物也不宜为病原菌对其高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加

22、作用两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者在体内发挥协同作用两者在体内发挥协同作用为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列条件：条件：整理课件不同抗菌药物联合方案不同抗菌药物联合方案内酰胺类内酰胺类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素类多粘菌素类四环素类四环素类氯霉素类氯霉素类大环内酯类大环内酯类磺胺类磺胺类环丝氨酸环丝氨酸繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂静止期杀菌剂快效抑菌剂快效抑菌剂慢效抑菌剂慢

23、效抑菌剂常可获得常可获得协同作用协同作用可能导致第一类药物活性减弱可能导致第一类药物活性减弱1234可获得可获得累加或累加或协同作用协同作用常可获得常可获得累加作用累加作用可产生可产生累加作用累加作用25.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114整理课件必要的联合治疗可提高治疗有效率必要的联合治疗可提高治疗有效率对于存在MDR菌感染危险因素患者，若基于当地的微生物学特点，选择恰当的联合治疗方案，可使经验性治疗的有效率达到 80%95% 1自VAP患者 (机械通气7天以及先前使用过抗菌药物) 分离的84株病原菌对抗生素联合治疗的敏感率 226.Niederman MS, et al. Clin Chest Med. 2011; 32:51727.Trouillet JL, et al. AJRCCM 1998;157:531.整理课件l 重症脓毒症患者经验性治疗不用超过3-5天，一旦获药敏结果，应尽快降级治疗，改用最有效单药治疗。l 抗生素疗程一般为3-7天，对于临床反应较慢，感染灶无法引流或免疫缺陷患者应适当延长疗程。l 若为非感染因素造成，应停用抗生素以减少耐药发生