《慢性粒细胞白血病》

1、慢性粒细胞白血病Chronic Granulocytic LeukemiaH董建新概 述k慢粒是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶慢粒是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病。其临床特点是性增殖性疾病。其临床特点是粒细胞显著增粒细胞显著增多、脾明显肿大、多、脾明显肿大、绝大多数病例（绝大多数病例（90%90%以上）以上）具有慢粒的标记染色体具有慢粒的标记染色体PhPh染色体染色体。慢粒起。慢粒起病及发展较缓慢，大多死于急性变。年发病病及发展较缓慢，大多死于急性变。年发病率为率为万。万。 .病因和发病机制F病因：见总论。病因：见总论。F发病机制：发病机制： PhPh染色体染色体 t(9t(9

2、；22)(q3422)(q34；q11)q11)，形成，形成 abl / bcrabl / bcr融融合基因合基因，并转录一种新的，并转录一种新的mRNAmRNA，产生异常的蛋白质，产生异常的蛋白质p210p210。F p210p210与慢粒发病有直接关系，而且是慢粒的特异性标与慢粒发病有直接关系，而且是慢粒的特异性标志用于鉴别诊断、监测疗效和治疗的靶点。志用于鉴别诊断、监测疗效和治疗的靶点。.实验室检查（形态学）F血象：白细胞数明显增高。血涂片中性粒细胞显著增多，血象：白细胞数明显增高。血涂片中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中、晚幼及杆状核粒细胞增可见各阶段粒细胞，以中性中、晚幼

3、及杆状核粒细胞增多为主；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。多为主；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。F骨髓象：骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，以粒细胞骨髓象：骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，以粒细胞为主。其中中性中、晚幼及杆状核粒细胞明显增多。原为主。其中中性中、晚幼及杆状核粒细胞明显增多。原粒细胞不超过粒细胞不超过10%10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。FNAPNAP：活性明显减低或呈阴性反应。：活性明显减低或呈阴性反应。.慢粒外周血涂片.慢粒骨髓涂片.实验室检查（形态学）细胞遗传学改变细胞遗传学改变 phph染色体染色体分子生物学改变分子生物学改变 bcr/ablbcr/abl融合基因

4、阳性融合基因阳性诊断及鉴别诊断F诊断诊断 脾大脾大 血象血象 骨髓象骨髓象 细胞化学染色细胞化学染色 PhPh染色体染色体 有条件可用分子生物学技术检测有条件可用分子生物学技术检测bcr/ablbcr/abl融合基因融合基因.诊断及鉴别诊断F鉴别诊断鉴别诊断 脾肿大：血吸虫病、肝硬化、脾功能亢进、慢性脾肿大：血吸虫病、肝硬化、脾功能亢进、慢性疟疾、黑热病等。疟疾、黑热病等。 类白血病反应：严重感染、恶性肿瘤、中毒、急类白血病反应：严重感染、恶性肿瘤、中毒、急性溶血等。性溶血等。 原发性骨髓纤维化：原发性骨髓纤维化：.CML病程演变临床分期 周围血或骨髓原始细胞周围血或骨髓原始细胞 慢性期慢性期

5、 10%20%20% 目前已将细胞遗传学的变化作为目前已将细胞遗传学的变化作为CMLCML克隆衍化的独立指标。克隆衍化的独立指标。 . 类白血病反应类白血病反应白血病白血病明确病因明确病因有有无无临床表现临床表现原发病症状常明显原发病症状常明显四大临床症状四大临床症状血血象象WBCWBC10010010109 9/L/L常见细胞毒性变常见细胞毒性变10010010109 9/L/L幼稚细胞增多幼稚细胞增多RBCRBC无明显变化无明显变化进行性减少进行性减少, ,出现幼出现幼RBCRBCPLTPLT正常或增加正常或增加除慢粒早期外均减少除慢粒早期外均减少NAPNAP显著增加显著增加粒细胞白血病减

6、少粒细胞白血病减少骨髓象骨髓象白细胞增多白细胞增多, ,核左移核左移原始细胞原始细胞1010增生极度或明显活跃增生极度或明显活跃有大量原始和幼稚细胞有大量原始和幼稚细胞活检活检无白血病细胞浸润无白血病细胞浸润有白血病细胞浸润有白血病细胞浸润治疗治疗解除原发病迅速恢复解除原发病迅速恢复疗效差疗效差类白血病反应类白血病反应 鉴别诊断鉴别诊断.慢性白血病慢性白血病 慢粒慢粒 典型病例典型病例 患者男性，患者男性，4242岁，因患感冒查血时发现白细胞数岁，因患感冒查血时发现白细胞数增高和脾大就诊。查体：全身浅表淋巴结不大，肝肋增高和脾大就诊。查体：全身浅表淋巴结不大，肝肋下未及，脾肋缘下下未及，脾肋缘

7、下 1. 1. 血象：血象：Hb 119g/LHb 119g/L，WBC 59WBC 59 10109 9/L/L，PLT 320 PLT 320 10 109 9/L/L。白细胞分类：原粒细胞。白细胞分类：原粒细胞2%2%，早幼粒细胞，早幼粒细胞3%3%，中性中幼粒细胞，中性中幼粒细胞24%24%，中性晚幼粒细胞，中性晚幼粒细胞24%24%，杆状核粒细胞杆状核粒细胞17%17%，分叶核粒细胞，分叶核粒细胞10%10%，嗜酸性粒，嗜酸性粒细胞细胞8%8%，嗜碱性粒细胞，嗜碱性粒细胞12%12%，单核细胞，单核细胞7%7%，淋巴，淋巴细胞细胞2%2%，血小板易见，成熟红细胞形态大致正常。，血小板

8、易见，成熟红细胞形态大致正常。在分类过程中见到晚幼红细胞在分类过程中见到晚幼红细胞1 1个个.慢性白血病慢性白血病 慢粒慢粒 典型病例典型病例2.2.骨髓象：骨髓增生极度活跃，以粒系细胞增生为主，骨髓象：骨髓增生极度活跃，以粒系细胞增生为主，共达共达90%90%，其中原粒细胞，其中原粒细胞1%1%，早幼粒细胞，早幼粒细胞5%5%，中，中性中幼粒细胞性中幼粒细胞20%20%，中性晚幼粒细胞，中性晚幼粒细胞21%21%，中性杆，中性杆状核粒细胞状核粒细胞14%14%，中性分叶核粒细胞，中性分叶核粒细胞10%10%，嗜酸性，嗜酸性粒细胞粒细胞9%9%，嗜碱性粒细胞，嗜碱性粒细胞10%10%，淋巴细胞

9、，淋巴细胞8%8%，中，中幼红细胞幼红细胞2%2%。在。在1cm 1cm 的骨髓片膜内见到有核细胞的骨髓片膜内见到有核细胞4545个，易见小巨核细胞个，易见小巨核细胞 3. 3. 细胞化学染色：细胞化学染色：NAPNAP染色阳性率染色阳性率“0 0”，积分值，积分值“0 0” .治 疗姑息治疗姑息治疗目的是降低肿瘤细胞的负荷，但不能清除肿目的是降低肿瘤细胞的负荷，但不能清除肿瘤细胞，只能达到血液学缓解。瘤细胞，只能达到血液学缓解。不能明显地延长不能明显地延长CMLCML患者的生存期，患者的生存期，PhPh染色体染色体持续存在。持续存在。常用的药物有羟基常用的药物有羟基脲脲(3g/d2(3g/d

10、2次次/ /日日) )、马利兰、马利兰、异靛甲等。异靛甲等。.治 疗针对针对PhPh阳性细胞的治疗阳性细胞的治疗目的是降低或清除目的是降低或清除PhPh阳性细胞，达到细胞遗传阳性细胞，达到细胞遗传学的缓学的缓解，使解，使Ph+Ph+细胞减少甚至消失。细胞减少甚至消失。能够延长能够延长CMLCML患者的生存期。患者的生存期。常用的药物有干扰素常用的药物有干扰素、高三尖杉酯碱、高三尖杉酯碱（HHTHHT）、格列卫等。）、格列卫等。.治 疗根治手段根治手段异基因造血干细异基因造血干细胞移植胞移植毁灭患者的造血组织、毁灭患者的造血组织、免疫功能及白血病细胞。免疫功能及白血病细胞。 移植入正常的移植入正

11、常的HLAHLA匹配的匹配的骨髓细胞，重建造血和免骨髓细胞，重建造血和免疫功能。疫功能。 移植物抗白血病作用清移植物抗白血病作用清除残留白血病细胞。除残留白血病细胞。治 疗 其他：其他：白细胞单采术白细胞单采术 预防发生白细胞淤滞症预防发生白细胞淤滞症 化疗后继发高尿酸血症化疗后继发高尿酸血症F急变期治疗：急变期治疗：同急性白血病的化疗方案，但疗效同急性白血病的化疗方案，但疗效差，生存期明显缩短。差，生存期明显缩短。.预 后F慢粒的慢性期一般持续慢粒的慢性期一般持续1 14 4年，个别病人可长达年，个别病人可长达1010年以上。年以上。70%70%的病人最终进展到急变期，预后的病人最终进展到急

12、变期，预后差，急粒变者中位生存期仅为差，急粒变者中位生存期仅为1 16 6个月，急淋变个月，急淋变者中位生存期为者中位生存期为6 61212个月。个月。. 骨髓增生明显活跃或极度活跃骨髓增生明显活跃或极度活跃检验检验骨髓象骨髓象 淋巴细胞淋巴细胞4040, ,多为成熟淋巴多为成熟淋巴 细胞细胞, ,原淋原淋55 红系和粒系相对减低红系和粒系相对减低, ,晚期巨核晚期巨核 细胞减少细胞减少慢性白血病慢性白血病 慢淋慢淋 .检验检验骨髓象骨髓象慢性白血病慢性白血病 慢淋慢淋 .慢性白血病慢性白血病 慢淋慢淋 检验检验诊断诊断 临床表现：一般症状临床表现：一般症状淋巴结无痛性肿大淋巴结无痛性肿大肝脏

13、轻度肿大肝脏轻度肿大贫血、血小板减少、粒细胞减少贫血、血小板减少、粒细胞减少感染感染.慢性白血病慢性白血病 慢淋慢淋 检验检验诊断诊断 外周血中淋巴细胞持续增高外周血中淋巴细胞持续增高3 3个个月，骨髓中小淋巴细胞月，骨髓中小淋巴细胞40%40% 免疫学标志：单克隆性升高免疫学标志：单克隆性升高IgMIgM.慢性白血病慢性白血病 慢淋慢淋 治疗治疗 烷化剂苯丁酸氮芥连续用药烷化剂苯丁酸氮芥连续用药4-84-8周周环磷环磷酰胺酰胺嘌呤类似物氟达拉滨嘌呤类似物氟达拉滨25-25-30mg/(m2.d),30mg/(m2.d),连续连续3 3或或5 5天，天，4 4周重复周重复糖皮质激素一般不单独使

14、用。糖皮质激素一般不单独使用。造血干细胞移植造血干细胞移植.慢性白血病慢性白血病 慢淋慢淋 典型病例典型病例 患者男性，患者男性，6565岁，半年来渐感面色苍白，乏力，岁，半年来渐感面色苍白，乏力，两下颌及双腋下有小硬块，不疼。心、肺阴性。两下颌及双腋下有小硬块，不疼。心、肺阴性。双颌下、腋窝、腹股沟均可触及查体：全身浅表双颌下、腋窝、腹股沟均可触及查体：全身浅表淋巴结不大，肝肋下未及，脾肋缘下淋巴结不大，肝肋下未及，脾肋缘下2cm2cm 3cm3cm淋巴结数个，质硬，无触痛，淋巴结数个，质硬，无触痛，脾肋缘下脾肋缘下。.慢性白血病慢性白血病 慢淋慢淋 典型病例典型病例2.2.骨髓象：骨髓增生

15、明显活跃，小淋巴细胞明显增多，骨髓象：骨髓增生明显活跃，小淋巴细胞明显增多，达达86%86%，粒红两系明显减少，未见巨核细胞，粒红两系明显减少，未见巨核细胞 3. 3. 细胞化学染色：淋巴细胞细胞化学染色：淋巴细胞PASPAS染色阳性率染色阳性率80%80%，积分值积分值258258 1. 1. 血象：血象：Hb 102g/LHb 102g/L，WBC 52WBC 52 10109 9/L/L，PLT 35PLT 35 10109 9/L/L。白细胞分类：中性杆状核粒细胞。白细胞分类：中性杆状核粒细胞2%2%，中性，中性分叶核粒细胞分叶核粒细胞10%10%，小淋巴细胞，小淋巴细胞88%88%。部分成熟红。部分成熟红细胞轻度大小不均细胞轻度大小不均.慢性白血病慢性白血病诊断诊断病史病史临床表现临床表现骨髓象骨髓象确诊确诊血象血象.慢性白血病的鉴别要点慢性白血病的鉴别要点 慢粒慢粒慢淋慢淋慢单慢单临临床床表表现现发病情况发病情况多见多见(95)少见少见(5)罕见罕见肝脾淋巴肝脾淋巴结肿大结肿大多见多见常有巨脾常有巨脾少见少见淋巴结肿大淋巴结肿大可见可见牙龈肿胀牙龈肿胀皮肤浸润皮肤浸润多见多见(晚期晚期)少见少见可见可见贫血程度贫血程度轻或中度轻或中度轻或中度轻或中度中或重度中或重度胸骨压痛胸骨压痛有有无无有或无有或无出血倾向出血倾向无无不明显不明显较明显较明