《糖尿病教学查房》

1、指导老师指导老师：主查人：主查人：整理课件流程流程病例汇报病例汇报1询问病史及体格检查询问病史及体格检查2病例讨论病例讨论3整理课件病史病史报告报告基本信息：基本信息：患者患者孔某某孔某某，女女，6868岁，岁，已婚。已婚。住院号住院号： 入院日期：入院日期：2016-06-20 10:15:00主诉：主诉：“发现血糖升高发现血糖升高1414年，乏力年，乏力半年半年”现病史：现病史：患者患者1414年前体检发现血糖升高，最高血糖年前体检发现血糖升高，最高血糖20mmol/L20mmol/L。不。不伴口伴口干、多饮、多尿干、多饮、多尿，无体重减轻，无体重减轻，无明显多食无明显多食。诊断为。诊断为

2、“2 2型糖型糖尿病尿病”，长期优泌乐，长期优泌乐2525早早14u14u晚晚14u14u餐前皮下注射降糖治疗，血糖餐前皮下注射降糖治疗，血糖未监测。伴未监测。伴视力下降视力下降，无心悸，无胸闷胸痛，偶有乏力，无腹胀，无心悸，无胸闷胸痛，偶有乏力，无腹胀腹痛腹泻。偶有左手麻木，无四肢疼痛。无腹痛腹泻。偶有左手麻木，无四肢疼痛。无颜面部及双下肢浮肿，颜面部及双下肢浮肿，无咳嗽咳痰，无尿频尿急无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛。患者半年前无明显诱因出现乏力，尿痛。患者半年前无明显诱因出现乏力，伴心悸胸闷，活动后加剧，休息后缓解，进一步伴心悸胸闷，活动后加剧，休息后缓解，进一步诊治来我院，门诊治来我院，门诊

3、以诊以“2 2型糖尿病型糖尿病”收住我科。患者发病无胸痛。偶有头痛头晕，收住我科。患者发病无胸痛。偶有头痛头晕，无晕厥，无发热，无肢体活动不灵。今为求以来，精神饮食睡眠无晕厥，无发热，无肢体活动不灵。今为求以来，精神饮食睡眠可，可，大便、小便正常，体重无明显下降大便、小便正常，体重无明显下降。整理课件既往既往史史：有有“高血压高血压”病史病史3030余年，最高血压余年，最高血压200/120mmHg200/120mmHg，长期，长期“拜新同、安博维、倍他洛克拜新同、安博维、倍他洛克”降压治疗，血压控制于降压治疗，血压控制于130-140/90-100mmHg130-140/90-100mmHg

4、。否认外伤手术史，否认心脏病、脑。否认外伤手术史，否认心脏病、脑梗塞等病史。梗塞等病史。否认否认“肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒”等传染病史等传染病史，对对“青霉素青霉素”过敏，否认过敏，否认食物食物过敏史过敏史，否认，否认输血输血史史。个人史和婚姻家族史个人史和婚姻家族史个人史：患者出生于云南省昆明市个人史：患者出生于云南省昆明市，无烟、酒、药物等，无烟、酒、药物等嗜好，无嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游游史。史。婚育及家族史婚育及家族史：女性：女性患者，患者，2525岁结婚，育岁结婚，育有有1 1子子2 2女，女，配配偶和子女体建

5、。父母已故偶和子女体建。父母已故，均有高血压病史，死因不详，均有高血压病史，死因不详，兄弟姐妹体健兄弟姐妹体健，均有高血压，均有高血压病史。病史。整理课件体格检查体格检查 T:36.3T:36.3，P:82P:82次次/ /分分, ,，R:18R:18次次/ /分分，BP:120/70mmHgBP:120/70mmHg，一般一般情况情况可可, ,神清神清，步入病房，查体合作，对答切题。皮肤步入病房，查体合作，对答切题。皮肤巩膜无巩膜无黄染黄染、瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头、瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无颅无畸形，畸形，口唇无发绀，口唇无发绀，伸舌伸舌居中，咽居中，咽无

6、充血红肿。颈软无无充血红肿。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻清，未闻及干湿及干湿啰音；啰音；心率心率8282次次/ /分，心律分，心律齐，未齐，未闻及杂音。闻及杂音。腹软，无腹软，无压痛及反跳痛，压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣肝脾肋下未触及，肠鸣音音5656次次/ /分，分，双下肢无水肿双下肢无水肿。四肢肌力。四肢肌力5 5级，双下肢胫前未见色素沉着斑。级，双下肢胫前未见色素沉着斑。生理生理反射存在，病理反射未引出反射存在，病理反射未引出。整理课件6.辅助检查早餐早餐前前早餐早餐后后2h午餐午餐前前午餐午

7、餐后后2h晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后2h睡前睡前6.2113.412.86.2223.112.8辅助检查：辅助检查：胸片（胸片（）示：主动脉迂曲硬化，心）示：主动脉迂曲硬化，心影稍大。心电图提示窦性心律。粪尿常规正常。影稍大。心电图提示窦性心律。粪尿常规正常。四肢血管检查示：均在正常范围内。眼底照相：四肢血管检查示：均在正常范围内。眼底照相：双眼底未见渗出、出血。双眼底未见渗出、出血。整理课件 初步初步诊断？诊断？ 鉴别鉴别诊断？诊断？ 治疗治疗？整理课件Diabetets mellitus整理课件一、一、概述概述糖尿病：是一糖尿病：是一组由多病因引起的以组由多病因引起的以慢性高血糖慢性高血糖为

8、为特征的特征的代谢性疾病，是代谢性疾病，是由于由于胰岛素胰岛素分泌分泌和和（或（或）作用缺陷作用缺陷所引起。所引起。长期碳水化合物以及脂肪长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。整理课件随着生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年增加，随着生活水平的提高，糖尿病

9、的发病率逐年增加，它已成为发达国家继心血管和肿瘤之后第三大非它已成为发达国家继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。传染性疾病。目前我国糖尿病患病率已达目前我国糖尿病患病率已达9.7%9.7%整理课件二二、糖尿病、糖尿病分型分型u1 1型糖尿病：胰岛型糖尿病：胰岛细胞破坏，常导致细胞破坏，常导致胰岛素胰岛素绝对绝对缺乏。缺乏。 免疫免疫介介导性导性 特发性特发性 u2 2型糖尿病：从以型糖尿病：从以胰岛素抵抗为主伴胰胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。u其他特殊类型糖尿病（其他特殊类型糖尿病（8

10、8种）种）u妊娠期糖尿病：妊娠期间发生的不同妊娠期糖尿病：妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。程度的糖代谢异常。整理课件三三、病因、病因遗传遗传环境因素环境因素自身免疫自身免疫胰岛素分胰岛素分泌缺陷泌缺陷胰岛素作胰岛素作用缺陷用缺陷整理课件四四、基本临床表现基本临床表现代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群：三三多一少多一少多饮多食饮多食多尿体重减轻整理课件皮肤瘙痒皮肤瘙痒：尤其女性外阴瘙痒。：尤其女性外阴瘙痒。其他症状其他症状：视力模糊、心悸、乏力、胸闷胸痛、四肢：视力模糊、心悸、乏力、胸闷胸痛、四肢酸酸痛、痛、麻木等。麻木等。整理课件整理课件五五、并发症、并发症皮肤感染（化脓性、真菌感皮肤感染（化脓

11、性、真菌感染染）；肾盂肾炎、膀胱炎；糖尿病合并肺结核等肾盂肾炎、膀胱炎；糖尿病合并肺结核等糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗高渗性高血糖综合征性高血糖综合征糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变糖尿病糖尿病神经系统并发症神经系统并发症糖尿病糖尿病足足其他：白内障、牙周病等其他：白内障、牙周病等整理课件1、急性并发症、急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA） 糖尿病糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体，这些酮体均为氧化产生大量酮体，这些酮体均为较强的有机酸，血较强的有

12、机酸，血酮升高，发生酮症酸中毒。酮升高，发生酮症酸中毒。酮体酮体 （特点：高血糖、高血酮和（特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒）代谢性酸中毒）乙酰乙酸乙酰乙酸-羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）病死率高达病死率高达40%40%。多见于。多见于50507070岁岁约约2/3的病人发病前无糖尿病病史或仅为轻症的病人发病前无糖尿病病史或仅为轻症v诱因诱因： 感染感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用、血液透析或腹膜透析等物使用、血液透析或腹膜透析等v临床表现：临床表现：v多饮多尿加重，并有恶心、呕吐、多饮多尿加重，并

13、有恶心、呕吐、发热症状发热症状v神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、上神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢可有癫痫样抽搐、昏迷肢可有癫痫样抽搐、昏迷整理课件2、病慢性并发症、病慢性并发症脑血管病脑血管病白内障、眼底改变白内障、眼底改变口腔念珠菌病口腔念珠菌病结核结核冠心病冠心病皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积肝脏脂肪沉积体位性高体位性高/低血压低血压慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病腹泻腹泻阳痿、阴道炎等阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪胰岛素性脂肪萎缩或肥大萎缩或肥大关节炎关节炎脂肪渐进性坏死脂肪渐进性坏死神经性溃疡神经性溃疡腱反射消失腱反射消失骨病骨病整理课件大血管病变大血管病变主动脉主动脉冠状动脉

14、冠状动脉脑动脉脑动脉肾动脉肾动脉肢体外周动脉肢体外周动脉整理课件微血管病变微血管病变q微血管是指微小动脉和微小静脉之间管微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在脉直径在100um以下的毛细血管及微血以下的毛细血管及微血管网。管网。q微血管病变是糖尿病的特异性并发症微血管病变是糖尿病的特异性并发症q典型改变：微循环障碍、微血管基底膜典型改变：微循环障碍、微血管基底膜增厚。增厚。q主要累及：主要累及：视网膜、肾视网膜、肾、神经、心肌组、神经、心肌组织。织。整理课件q1期：血流动力学期：血流动力学改变（肾小球率过滤升高）改变（肾小球率过滤升高）q2期：结构期：结构改变（肾小球毛细血管基底膜增厚）改

15、变（肾小球毛细血管基底膜增厚）q3期：早期肾病（微量白蛋白尿）期：早期肾病（微量白蛋白尿）q尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20-200ug/minq4期：临床肾病期：临床肾病qUAER200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退可有肾功能减退q5期：尿毒症期：尿毒症 UAER降低，血肌酐升高降低，血肌酐升高微血管病变微血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病整理课件眼部病变眼部病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变q非增殖非增殖性视网膜病变性视网膜病变q1期：微血管瘤期：微血管瘤 小出血点小出血点q2期：出血并硬性渗出期：出血并硬

16、性渗出q3期：出现棉絮状软性渗出期：出现棉絮状软性渗出q增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变q4期：新生血管形成，玻璃体期：新生血管形成，玻璃体积血积血q5期：纤维血管增值、玻璃体机化期：纤维血管增值、玻璃体机化q6期：期：牵拉牵拉性视网膜脱离、失明性视网膜脱离、失明整理课件神经病变神经病变病变部位病变部位q中枢神经：神智改变、缺血中枢神经：神智改变、缺血性脑卒中性脑卒中q周围神经周围神经：以手足远端感觉以手足远端感觉运动神经受累最多见（痛、运动神经受累最多见（痛、温觉异常）温觉异常）q自主神经：胃轻瘫、腹泻、自主神经：胃轻瘫、腹泻、便秘便秘整理课件糖尿病足糖尿病足q下肢远端神经下肢远端神经异常和

17、不同程异常和不同程度的周围血管度的周围血管病变相关的足病变相关的足部感染、溃疡部感染、溃疡和和（或）深层或）深层组织破坏。是组织破坏。是糖尿病非外伤糖尿病非外伤性截肢的主要性截肢的主要原因。原因。整理课件尿毒症尿毒症失明失明下肢血管下肢血管17倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍整理课件 六六、整理课件（一）糖代谢异常严重程度 控制程度的检查1. 尿糖测定：尿糖测定： 发现和诊断糖尿病的重要线索发现和诊断糖尿病的重要线索 假阴性和假阳性（尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈）假阴性和假阳性（尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈）2. 血糖测定：血糖测定： 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情血

18、糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。和控制情况的主要指标。 正常空腹血糖范围为正常空腹血糖范围为 口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹）：空腹血糖高出正常范围，血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准时，需进行但未达到诊断糖尿病标准时，需进行OGTT。3、糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白、糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白 整理课件（二）胰岛细胞功能检查 胰岛素胰岛素释放释放试验试验 反应反应胰岛素释放功能和储备胰岛素释放功能和储备功能、功能、 C肽肽释放释放试验试验 判断分型判断分型（三）并发症检查 急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查、急

19、性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查、心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统的各项辅心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统的各项辅助检查等。助检查等。（四）有关病因和发病机制的检查 胰岛素敏感性检查、基因分析等胰岛素敏感性检查、基因分析等整理课件辅助检查：胸片、胰岛素胸片、胰岛素c c肽实验，糖尿病相关抗体，动态血压，肽实验，糖尿病相关抗体，动态血压，动态血糖，血常规，尿常规，粪常规，肝肾功能，动态血糖，血常规，尿常规，粪常规，肝肾功能，血脂，电解质，心电图等。血脂，电解质，心电图等。整理课件八、诊断八、诊断诊断线索：诊断线索：三多一少症状。三多一少症状。以以糖尿病各种急、慢性并发症或

20、伴发病首诊的患者。糖尿病各种急、慢性并发症或伴发病首诊的患者。高危人群：有高危人群：有IGRIGR史；年龄史；年龄4545岁；超重或肥胖；岁；超重或肥胖；T2DMT2DM的一级亲属；多囊卵巢综合征：长期接受抗抑郁药物的一级亲属；多囊卵巢综合征：长期接受抗抑郁药物治疗等。治疗等。整理课件糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO糖尿病专家委员会报告糖尿病专家委员会报告1999年）年）糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)或或空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（

21、FBGFBG）水平）水平7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)或或OGTTOGTT试验中，试验中，2hPG2hPG糖水平糖水平注：需再测一次，予以证实，诊断才成立注：需再测一次，予以证实，诊断才成立整理课件 整理课件诊断：诊断：1 1、2 2型糖尿病型糖尿病2 2、原发性高血压、原发性高血压3 3级级 极高危组极高危组整理课件九九、鉴别、鉴别诊断诊断1、其他、其他原因所致的尿糖原因所致的尿糖阳性：肾性糖尿、阳性：肾性糖尿、甲亢甲亢、胃空肠吻合术后、弥漫胃空肠吻合术后、弥漫性性肝病、应激等肝病、应激等2、药物、药物对糖耐量的对糖耐量的影响：影响：利尿剂利尿剂

22、、糖皮质激素、口服避孕药、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林阿斯匹林3、继、继发性发性糖尿病：糖尿病：肢端肥大症肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等 整理课件结合病史，鉴别诊断有哪些？1、1型糖尿病：该病系自身免疫性疾病，发病年龄早，起病急，“三多一少”症状典型，胰岛素分泌绝对不足，行胰岛素c肽释放试验可检查鉴别。2、肾性糖尿：该病系肾糖阈降低所致尿糖阳性而血糖正常，同时测血糖及尿常规，必要时行OGTT检查鉴别。整理课件九、治疗九、治疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正

23、常水平，纠治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。发症。q方案：方案：“五驾马车五驾马车”q糖尿病糖尿病教育、饮食教育、饮食、运动、血糖运动、血糖血血测、药测、药物治疗物治疗整理课件整理课件A：尽量少吃的食：尽量少吃的食物物-糖、脂肪、酒糖、脂肪、酒类类B：蛋白质类，是：蛋白质类，是每天重要的副食每天重要的副食C：主食（淀粉类）：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果蔬菜和适当水果整理课件整理课件药物治疗药物治疗口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗：1、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物和非磺脲类药、促进胰岛素分泌的药物：磺脲

24、类药物和非磺脲类药物物2、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物3、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂4、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物： 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类整理课件1、磺脲类、磺脲类刺激刺激B细胞分泌胰岛素，其促胰岛素分泌作用不依赖血细胞分泌胰岛素，其促胰岛素分泌作用不依赖血糖浓度。糖浓度。适应范围：适应范围：2 2型糖尿病型糖尿病禁忌症：禁忌症：1 1型糖尿病，有严重并发症，儿童、孕妇、哺型糖尿病，有严重并发症，儿童、孕妇、哺乳期糖尿病，全胰切除术后。乳期糖尿病，全胰切除术后。副作用副作用：

25、低血糖反应低血糖反应，胃肠道，胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹痒和皮疹 等。等。代表药物代表药物:格列本脲，格列吡嗪。格列本脲，格列吡嗪。整理课件2、双胍类、双胍类促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生制葡萄糖异生适应范围适应范围：2 2型糖尿病，型糖尿病，1 1型应用胰岛素后血糖波动大型应用胰岛素后血糖波动大禁忌症：禁忌症： 1 1型糖尿病，有严重型糖尿病，有严重并发症，孕妇并发症，孕妇、哺乳期、哺乳期糖糖尿病，酗酒，肌酐清除率尿病，酗酒，肌酐清除率60ml/min60ml/min。副作用

26、：副作用： 消化道反应（常见）、皮肤过敏、乳酸性酸中毒。消化道反应（常见）、皮肤过敏、乳酸性酸中毒。代表药物：二甲双胍代表药物：二甲双胍整理课件3、葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）抑制小肠粘膜抑制小肠粘膜葡萄糖苷酶吸收葡萄糖苷酶吸收 ，延缓糖吸收，降低，延缓糖吸收，降低 餐餐后血糖。后血糖。适用范围：适用范围： 2 2型型糖尿病，尤其餐后高血糖者。糖尿病，尤其餐后高血糖者。禁忌症：胃肠功能紊乱，儿童、孕妇、哺乳期肝肾功能禁忌症：胃肠功能紊乱，儿童、孕妇、哺乳期肝肾功能不全者慎用。不全者慎用。副作用：胃肠反应副作用：胃肠反应 代表药物：代表药物： 阿卡波糖（拜糖平）、米格列醇阿卡波糖（拜糖平）、米格列醇整理课件4、胰岛素增敏剂：本类为噻唑烷二酮（、胰岛素增敏剂：本类为噻唑烷二酮（TZD），也称），也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。感性，减轻胰岛素抵抗。适用范围：适用范围： 2 2型糖尿病，型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者尤其胰岛素抵抗明显者禁忌症禁忌