大连医科大学附属第二医院

1、姓名性别年龄身份证号码出生日期职业困难类别低保非低保家庭地址联系 工作单位单位性质疾病类型其他致困因素1供养直系亲属大病、2意外灾害、3子女上学、4下岗失业、5残疾、6收入低无法维持根本生 活、7其他骨髓移植是否婚姻状况已婚未婚是否医保家庭成员情况姓名性别与患者关系身份证号工作单位或学校月收入元申请补助额度元申请原因申请人签名：申请日期：年月日救助基金委员会审批意见：审批日期年月日患者姓名性别年龄 以下内容由医生填写医学评估医院名称医学评估医生姓名疾病诊断首次确诊日期首次确诊医院治疗经过及结果下阶段建议治疗方式(1)自体移植；(2)血缘全合异基因骨髓移植；(3)非血缘全合异基因骨髓移 植；(4

2、)血缘半相合异基因骨髓移植；(5)脐血造血干细胞移植。备注医生签字填表日期基金管理委员会审核意见患者姓名性别照片近期蓝色/ 白色背景证件照八、需由街道办事处或者乡镇政 府加盖公章职业身份证号民族出生日期患者联系 第一联系人姓名联系 与患者关系：第二联系人姓名联系 患者本人上年度 总收入家庭人口家庭年度总收入收入情况备注家庭住址户口所在地医保类型1城镇职工医疗；2城镇居民医疗；3公费医疗；4农村合作医疗；5军队系统医疗；6商业保险；7无任何保险；7其他类型。家庭是否享受低保是否开始享受低保时间低保审批单位请当地街道办事处乡镇政府调查、核实患者是否经济困难无能力支付治疗费用，签署 调查意见并盖章公

3、章经办人签字： 单位联系 ： 年 月 日 以下局部无需申请人负责办理 骨髓移植救助基金管理委员会审批意见患者个人履历患者申请理由陈述患者签字 签字日期大连医科大学附属第二医院儿童及青年骨髓移植救助基金患者本人经济情况调查表姓名性别年龄联系 以下请您填写您当前工作单位的相关信息未参加工作者请注明现在的情况：工作单位名称工作单位地址工作单位 工作部门及职务工作时间：自年月至年月上一个年度个人年总收入年总收入包括工资及奖金等：本年度个人年总收入年总收入包括工资及奖金等：证明人职务：证明人联系 ：证明人签字：单位盖章：年月日大连医科大学附属第二医院儿童及青年骨髓移植救助基金患者父母经济情况调查表姓名与

4、患者关系性别年龄联系 以下请您填写您当前工作单位的相关信息未参加工作者请注明现在的情况工作单位名称工作单位地址工作单位 工作部门及职务工作时间：自年月至年月上一个年度个人年总收入年总收入包括工资及奖金等：本年度个人年总收入年总收入包括工资及奖金等：证明人职务：证明人联系 ：证明人签字：单位盖章：年月日以下请您填写您当前工作单位的相关信息未参加工作者请注明现在的情况工作单位名称工作单位地址工作单位 工作部门及职务工作时间：自年月至年月上一个年度个人年总收入年总收入包括工资及奖金等：本年度个人年总收入年总收入包括工资及奖金等：证明人职务：证明人联系 ：证明人签字：单位盖章：年月日大连医科大学附属第

5、二医院儿童及青年骨髓移植救助基金患者配偶及子女经济情况调查表姓名与患者关系性别年龄联系 以下请您填写您当前工作单位的相关信息未参加工作者请注明现在的情况工作单位名称工作单位地址工作单位 工作部门及职务工作时间：自年月至年月上一个年度个人年总收入年总收入包括工资及奖金等：本年度个人年总收入年总收入包括工资及奖金等：证明人职务：证明人联系 ：证明人签字：单位盖章：年月日以下请您填写您当前工作单位的相关信息未参加工作者请注明现在的情况工作单位名称工作单位地址工作单位 工作部门及职务工作时间：自年月至年月上一个年度个人年总收入年总收入包括工资及奖金等：本年度个人年总收入年总收入包括工资及奖金等：证明人职务：证明人联系 ：证明人签字：单位盖章：年月日申报内容请逐一填写1 家庭不动产申报房屋所在地面积平方米房产证号所有权人购置时间汽车品牌型号购置价格排气量所有人购置时间其他资产申报股票、基金、债权等总金额元/人民币种类所有人股数/单位数票面价值总价值考前须知：请逐项填写，如无该项财产，请填写“无；患者、父