ESD术后并发气胸护理

1、汇报病史：患者XXX，男，53岁，住院号，患者因“上腹部饱胀感半年，发现食管糜烂2周”。门诊拟“食管粘膜病变“收住。患者9年前因“声带肿瘤”行手术切除，术后行化疗及放疗治疗（具体不详）。患者自诉血糖偏高，不规律服用二甲双胍及拜糖平治疗，有脑梗3年，遗留右手活动异常，否认“肝炎、结核”，“高血压病”病史。有吸烟史，有饮酒史，均已戒，已婚，一般医保，子女孝顺，经济条件可。患者半年前无明显诱因出现进食后饱胀感明显，无恶心呕吐等不适，未引起重视，2周前来我院门诊就诊，查胃镜示食管糜烂性质待查。病理回报：（食管粘膜）粘膜慢性炎伴溃疡形成，局部鳞状上皮中度异型增生。患者为进一步诊治，门诊拟“食管粘膜病变“

2、收住。入科时患者神志清，精神可，诉有上腹部饱胀感，余无不适。T：37.2，P：95次/分，R：20次/分，BP：156/91mmHg,颈部可见一气管造瘘口，查体无异常。医嘱予内护级，少渣软食及暂予瑞巴派特片保护胃粘膜，伊托必利片促进胃肠蠕动等治疗，排除禁忌症后择期行ESD治疗。 6-24患者血钾 2.97mmol/L，白蛋白 37.8g/L，通知医生，医嘱予Kcl30ml口服，0.9%氯化钠针(软袋) 500ml+氯化钾针 15ml(2支)st 静滴 6-25胃镜示：食管炎6-26复查血报告示：钾 3.41mmol/L，医嘱予加用氯化钾缓释片口服。6-2

3、8食管病变病理：“（食管粘膜）鳞状上皮重度异型增生，另见片状渗出坏死及肉芽组织增生”； 6-30革兰阳性杆菌，白细胞 阳性（4+）/高倍，7-1患者今诉咳嗽咳痰，咳少量浓绿痰，予吉诺通化痰，强力枇杷露、复方甘草片止咳治疗，患者血报告示：钾 3.75mmol/L。7-7患者未诉咳嗽咳痰，考虑到患者食管粘膜糜烂范围较大（4*10cm），内镜下治疗手术并发症较大，已向患者家属说明可能出现的不良预后，家属仍要求内镜下治疗。7-9 患者无诉明显不适，赴内镜室行食管粘膜病变ESD术，于下午3:30时，治疗过程中出现呼吸困难，急促，血氧饱和度下降，出现颈部皮下气肿，双肺呼吸音低，考虑气胸可能，请胸外科急会诊

4、行双侧胸腔闭式引流后请ICU会诊，转ICU治疗。内镜：食管粘膜病变，内镜下ESD术，双侧气胸+闭式引流术7-10患者在ICU神志逐渐转清，经颈部气管切开造瘘处吸氧5L/分下，呼吸稍促，诉呼吸困难较夜间明显减轻，心电血压监护示：HR123-145bpm，RR22-36bpm，BP131-164/85-111mmHg，SPO2 96-100%。T36.4-38.2。血糖8.9-13.7mmol/L。入科后小时入量1229ml，出量1235ml，尿量1100ml。双肺呼吸音明显偏低，颈部、双侧胸壁及背部可及捻发音，右侧胸腔闭式引流管在位，通畅，引流出约50ml淡红色液，现无明显气泡溢出。左侧胸腔闭式

5、引流在位，通畅，引流出约65ml淡血性液，现无明显气泡溢出。辅助检查：脑钠肽(NT-PROBNP) 2010pg/ml，转消化科继续治疗， 下午15：30患者由D06转入病房，现气管造瘘口予5L/min给氧下呼吸较促，颈部至大腿根部可触及捻发感。经造瘘口出吸出较多黄浓痰，带入胃肠减压管一根，置管深度85cm，管壁可见少量血性液，留置尿管一根，在位，尿色深黄。左右胸腔闭式引流管一根，左侧引流出约60ml血性液，右侧约20ml血性液。咳嗽时两侧水柱波动明显。患者示意有胸闷，胸痛，疼痛性质不详，NRS：4分。带入芬太尼0.2mg+NS50，现予5ml/h泵入。Braden值:4+4+1+3+3+1=

6、16分，坠床/跌倒评估值:0+0+0+0+0+1+0+0+0+0+0=1分，ADL值:5+0+0+5+10+0+5+5+0+0=30分。血报告示：C反应蛋白（快速） 223.00mg/L，白细胞计数(WBC) 24.1×109/L，白蛋白 42.4g/L， 医嘱予内护I级，禁食，心电血压监护，泰能针0.5q8h抗感染，沐舒坦化痰等营养支持治疗。22：00芬太尼针泵毕，遵医嘱予续接芬太尼针0.2mg+NS46ml微泵5ml/h泵入。7-11患者气管造瘘口持续5L/min给氧下呼吸略促，予患者气管瘘口吸痰，可吸出较多黄浓粘痰，颈部至大腿根部可触及捻发感，胃肠减压管一根，置管深度85cm，

7、管壁可见少量血性液，负压吸引器内无引流液，管道通畅，留置尿管一根，在位，尿色深黄。右侧胸腔闭式引流管在位，通畅，引流出约50ml淡红色液，现无明显气泡溢出。左侧胸腔闭式引流在位，通畅，引流出约65ml淡血性液，现无明显气泡溢出。咳嗽时左侧水注波动明显，右侧水柱波动不明显。翻身胸腔引流管置管处诉有牵扯痛，NRS:3分，芬太尼针泵毕，医嘱予ns46ml+芬太尼0.2mg ivvp 5ml/h开始。凌晨T38.5医嘱予查血培养，物理降温，物理降温可下降复测38.3，晨测T38.113：11患者呼吸费力，表示有疼痛，无法描述性质及评分,T38.5，遵医嘱予消炎痛栓1/3#塞肛，改芬太尼组液7ml/h微

8、泵注射。14:04患者表示疼痛较前缓解，其喉头痰鸣音明显，通知医生，予吸痰一次，吸出较多黄色粘痰。20: 00T38.221:22T38.5,患者无畏寒寒战，医嘱予消炎痛栓塞肛后出汗较多,复测T37.3。床旁心电血压监护示：HR115-126bpm，RR22-30bpm，BP131-155/85-101mmHg，SPO2 93-96%。7-11 23：44 BP下降85/57,医嘱予NS250ml静滴治疗后BP可上升，100/60左右。7-128:00患者两侧胸腔引流管在位，创口敷料干燥，局部无渗血渗液。水柱无明显波动,右侧无明显排液，左侧24小时引流量为110ml。胃肠减压管一根，置管深度8

9、5cm，管道通畅，引流出深褐色液，留置尿管一根，在位，尿色淡红、澄清。床旁心电血压监护示：HR 96-102bpm，RR 20-26bpm，BP 113-132/95-101mmHg，SPO2 95%以上。医嘱予普米克、沐舒坦针雾化治疗。18:00T38.4可自行下降复测T37.9，予改3l/min给氧，患者留置尿管一根，在位，尿色呈桔红色，医嘱予急诊尿常规检查：红细胞(镜检) 1-3/高倍，白细胞(镜检) 0-2/高倍，尿胆原 阳性(1+)，尿酮体 阳性（2+），尿蛋白定性 阳性(1+)，尿糖 阳性(1+)，。7-13患者精神软，气管造瘘口持续3L/min给氧下呼吸尚平稳，翻身时呼吸略促，两

10、侧胸腔引流管在位，创口敷料干燥，局部无渗血渗液，咳嗽时双侧水柱无明显波动,右侧无明显排液，左侧引流出血性液，各管道妥善固定. 床边监护示：HR 82-96bpm，RR 17-21bpm，BP 113-134/85-97mmHg，SPO2 95%以上患者CT报告示：两侧气胸，左侧包裹性液气胸（右肺压缩约5%，左肺压缩约90%）；两侧颈部及前侧胸壁软组织积气。18：50T38.5-37.9. 7-14患者行B超穿刺留置左侧背部简易胸腔引流管一根，见黄色脓性液引流出7-15 患者现无给氧下呼吸尚平稳，颈部至大腿根部仍可触及捻发感，较前有所减少。其胃肠减压管在位，无明显排液，管壁可见少量血性液；留置尿

11、管在位，尿色深黄，医嘱予停留置导尿患者可自行排尿的；两侧胸腔引流管及腋后线简易胸腔引流管在位，创口敷料干燥，局部无渗血渗液，咳嗽时双侧水柱无明显波动，现均无明显排液，左背部简易胸腔引流管昨至今共引流出200ml黄色脓性液。7-16患者两侧胸腔引流管在位，固定良好，咳嗽未见水柱波动，无明显排液。诉双侧胸痛少缓解NRS:3分。后背部简易胸腔引流管24小时共引出200ml脓性液，生命体征平稳;P80-100,BP100-140/60-90,医嘱改内护II级，停心电血压监护，予拔除右侧胸腔闭式引流管及胃肠减压管，今日血报告示：白蛋白 33.1g/L，C反应蛋白 189.0mg/L，白细胞计数(WBC)

12、 10.65×109/L医嘱予加用白蛋白针治疗。7-17 医嘱予拔出左侧胸腔闭式引流管，患者左侧胸腔简易引流管在位，妥善固定，无明显液体排出。患者大便3天未解T38.3物理降温后复测T37.8。7-19大便5天未解，医嘱予改全流饮食，测三餐前后血糖7-20患者4L/min气管造瘘口给氧下呼吸平稳，左侧背部简易胸腔引流管在位，通畅，无明显液体流出，予妥善固定，患者诉进食后食管有刺痛感，医嘱予禁食，血糖谱未完成，今日已解大便一次。护理诊断：1、术中并发症：穿孔2、T过高：与胸腔积血积液，感染有关3、气体交换受损：与气胸有关。4、清理呼吸道低效：与痰液粘稠，疼痛咳嗽乏力有关5、并发症：肺或

13、胸腔感染6、自理能力缺陷：与发病及置管有关7、营养失调：低于机体需要量：与禁食有关8、疼痛：与胸腔闭式引流管置管有关9、便秘：与活动较少，禁食有关。10、活动无耐力：与气胸有关11、电解质紊乱12潜在并发症：尿路感染13、有皮肤完整性受损的危险：与置管和卧床有关14、语言沟通障碍15、知识缺乏16、焦虑恐惧：与气胸有关。护理措施：1术中并发症：穿孔1、术中协助医生用钛夹等夹住。2、术后指导患者卧床休息，禁食水，遵医嘱与胃肠减压，静脉营养，运用抗生素等，密切4、观察胃肠减压装置的内液体的颜色性状和量。5、密切观察患者的生命体征，主诉，必要时予手术修补6、气胸的护理：维持通气，减轻疼痛，预防肺部及

14、胸腔感染，做好胸腔闭式引流的护理2体温过高1）降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温，遵医嘱用药。降温后30分钟测体温。2）加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重。3）补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；适当饮水4）促进患者舒适休息：（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息；（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染；（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等；（4）室温适宜，环境安静，空气流通；（5）心理护理。3气体交换受损1维持呼吸功能，协助医生进行胸膜腔穿刺抽气，或闭式引流2.患者取有利于呼吸的体位

15、，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。3.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般23l/min，浓度为30%35%，同时保持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。4必要时人工呼吸机辅助通气5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。6做好胸腔闭式引流管的护理。7.密切观察患者的生命体征、血氧饱和度变化，有无气促，呼吸困难、发绀和缺氧等症状，呼吸的频率、节律和幅度等；气管移位或皮下气肿有无改善。4清理呼吸道低效1告诉病人有效咳嗽排痰的重要性：可保持呼吸道通畅，保持内外环境的气体交换，使其能积极配合。2.鼓励

16、病指导病人进行有效咳嗽排痰3痰液粘稠时给予雾化吸入，拍背，体位引流，必要时给予洗痰。4遵医嘱使用沐舒坦等化痰药物，观察痰液的颜色，性状和量5如有必要留取痰液标本送检，遵医嘱使用抗生素，止痛药等5并发症：肺部及胸腔感染1、密切检测体温，观察胸腔闭式引流液的颜色，性状和量，观察痰液的颜色，监测血象，血常规，CRP等。 2、严格无菌操作：及时更换引流瓶，保持胸腔 、严格无菌操作：及时更换引流瓶， 闭式引流通畅，保持胸壁伤口敷料清洁干燥。 闭式引流通畅，保持胸壁伤口敷料清洁干燥。 3、协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身、坐起、 、协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身、坐起、 拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动， 拍

17、背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，鼓励其下床活 以促进肺扩张，减少肺部感4遵医嘱使用抗生素的等6自理能力缺陷1、评估患者生活自理情况，给予必要的协助2、卧床期间，协助患者洗漱，进食，大便及个人卫生3、鼓励患者做一些自己能做到的简单动作4、心理护理，加强患者对康复的信心7营养失调1、 遵医嘱予静脉营养治疗，并检测白蛋白，血红蛋白变化。2、 病情允许时鼓励患者卧床时进行适当活动以增加营养物质的代谢和作用，增进食欲。3、 病情允许时给予高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并以易消化留置食物为主，如牛奶、稀饭、面条等4、 保证足够液体的摄入，加强营养支持，可少量多餐8疼痛1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患

18、者所能够忍受的范围。2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。3、遵医嘱使用止痛药：芬太尼，观察药物的疗效及不良反应。4、指导病人减轻疼痛的方法：指导病人改变体位时动作轻柔，疼痛时尽量深呼吸， 取舒适的体位，保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。9便秘1、 如患者可进食，鼓励患者多多饮水，多食富含纤维素的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等，多食酸奶，促进肠蠕动2、进行适当的运动3、提供隐蔽的环境4、腹部环形按摩，顺结肠走行方向作环行按

19、摩，刺激肠蠕动 5、开塞露纳肛，服用通便药物6、必要时灌肠10活动无耐气胸急性期绝对卧床休息，指导床上大小便，定时翻身，随时拉好床栏，家属24小时陪护，病情好转后可稍事活动，做起时动作缓慢，有头晕、心慌、气促时立即卧床休息并告知护士，及时满足患者的需求，患者生活用品放于患者方便取放的地方，协助生活护理。11电解质紊乱：低钾1） 控制病因：尽早治疗原发病。（2）补钾：能口服的尽早口服10%氯化钾溶液，不能口服的静脉补钾。静脉补钾注意四点。1）尿少不补钾，成人尿量每小时不得少于30ml，尿量是第一重要的。2）浓度不过高，不得高于0.3%。3）滴速不过快，滴速控制在60滴/min以下。4）总量不过多

20、，每日补钾量不得高于68g。（3）密切观察病情变化，监测生命体征，监测电解质变化12潜在并发症：尿路感染1、 做好留置导尿管的护理：定期更换引流管，使用抗反流引流袋，更换时严格遵守无菌操作；每日进行会阴护理，指导家属注意保持会阴部清洁2、鼓励患者多饮水3、进行夹管训练，早日拔除导尿管。4、观察尿液的颜色，性质和量及患者的体温，血常规，CRP，如有异常及时通知医生。13有皮肤完整性受损的危险：定时予患者翻身，翻身时避免拖拉拽等动作，避免管道折叠，防止脱出，表面管道压迫局部皮肤，保持床单位清洁干燥，使用气垫床及翻身垫，必要时予泡沫敷料外贴使用，避免局部压迫，协助沐浴，保持皮肤清洁，剪短指甲，避免抓

21、伤14语言沟通障碍1、 理解患者鼓励患者使用简单手势及形态语言或文字来表达自己的意愿。2、 传呼器置于患者伸手可及处，并及时应答，加强陪护3、 家庭支持，指导家属加强陪护。15知识缺乏：向病人及家属进行疾病相关知识及自我护理等知识宣教16焦虑恐惧：1、持续评估患者焦虑及恐惧程度，多给予患者及家属关心、安慰2、在治疗过程中向他们讲解疾病治疗的进程及目标3、对患者及家属提出的问题予以明确、有效的回答4、鼓励患者积极配合治疗，树立康复信心5、多与患者沟通，给予精神支持，鼓励患者与家属沟通拟提问题：1、ESD术后观察要点2、气胸的临床分型3、ESD术常见的并发症1 ESD术后观察要点生命体征，有无心率

22、增快，血压波动。呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。消化：观察有无剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管引流液性状、量，并观察有无钛夹排出。2气胸的临床分型闭合性气胸：空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔与外界不再沟通开发性气胸：胸膜腔持续与外界相通，空气自由进入胸腔张力性气胸：由于裂孔呈活瓣作用，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时空气滞积与胸膜腔内，胸内压力急剧上升。3ESD术常见的并发症术中出血，损伤迟发性出血穿孔：纵膈积液、积气、气胸、液气胸纵膈皮下气肿：应用二氧化碳气体加速吸收感染：纵膈感染：常规使用抗生素预防其他：胸骨后疼痛，咽下困难，低热等胸腔闭式引流管的护理2、 保持管道的密闭和无菌 随时检查引流装置是否密封，引流管有无脱落，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60-100CM。任何情