学会评监承办人员您好

1、98年度透析院所評量作業各院所建議彙整Q/A :第一章病患平安問1： 急救設備：依床數準備充足的數量 七急救藥品多少才叫充足？評量作業說明A:急救藥品多少叫充足，此與各單位業務量有關，建議只要保存期限沒有過期、有定期 盤點，藥品之量可依業務量而定。問2:急救設備藥品點班。功能定期測試有記錄，本院於確認藥品在有效期效後即貼上封條， 沒有每星期定期測試，是否不符A項？A :急救設備及藥品需定期檢視是否在有效期限內，而且是可使用的。問3:洗腎室共有三樓，需要每一樓層都有急救設備嗎？A :每一樓層均需備有急救設備。問4:緊急供電設備，須有有效檢驗合格證明，此合格證明指的是甚麼？評量作業說明A :有定期

2、的保養測試及檢查並簽明亦可，合格證明包括保養記錄維護證明問5:透析室周邊設備，依衛生署透析室設置標準，床與床、床與牆壁有要求，對於舊有的透 析室是否也需有同樣要求？評量作業說明A:因此一標準為95年衛生署疾病管制局之規定，故 95年以後設立或改建之透析院所需 依此規範，既往不究。問6: 工作人員B、C肝報告要造冊嗎？評量作業說明A:工作人員B、C肝報告要造冊，呈現：日期、人員、檢驗項目、結果、追蹤處置等項目。問7: 緊急沖洗設備是否有必要設，可以廢除嗎？A :這裡不是要做全身沖洗，而是必要時可以沖洗局部頭、臉、眼睛等，緊急用所需。問8:作業說明：每台機器一年至少作4次細菌採樣，評量作業說明現場

3、RO出水口至透析機端消毒應每月執行一次，5.13B人工腎臟入口端【3】需每月檢測以上三項是否有衝突？A :評量說明已修改。問9: 肝炎病人班與班之間需要消毒嗎？Rinse可以嗎？評量作業說明A:經現場詢問統計結果，肝炎病人班與班之間有消毒的院所佔大多數，故班與班之間消 毒此項應該是院所可以做到。問10:可否將HBsAg-及Anti- Hbs+病人，放在B肝床透析？A :不可以。這是保障病患也是保障醫護人員。問11 : 隔離措施之3 :須先建立TB之根本資料，是指X-ray嗎？評量作業說明A :病史診斷、TB治療史、X-ray都可以。第二章適當的醫療作業問12 :腹膜透析局部：建議取消Weekl

4、y CCr指標，修訂 Weekly Kt/V之平均值?A:已修訂 Weekly Kt/V 評量。問 13: 222.2 Ferritin < 200 ng/ml 是否可更改為三 200 ng/ml。A :更改為三200 ng/ml 。問14 :使用高血壓藥物，多少病患使用高血壓藥物才算適當？評量委員實地參訪時，對院所 有要求。A :目前沒有一定比例才算適當，學會可訂一個標準供參考。問15: Anti-HCV+病人是否需要一年檢驗一次？評量作業說明A:陰性病患需要每年一次檢驗，已有 Anti-HCV者須定期追蹤及驗RNA確認之。第三章提供適切之護理照護問16: 護理部門組織及管理 T透析中

5、心確實有護理主管的配置 請問是指院所或透析 單位內的配置？護理主管的配置與透析單位或院所規模有無相對關係？ 建議調整：每月作業人次低於500人次得採兼任或代理主管。A :護理主管的配置是指透析單位內的配置，假设過度期可以代理主管負責之。問17: 321.1血液透析常規及技術標準手冊，至少每三年須修訂內容一次?A:常規及技術標準至少每三年需檢視一次，假设有修正，可以於文件上註明修定時間 假设檢視認為完全不需修正，可以於文件上註明檢視時間，則視同完成修訂。問18: 有關護理活動及紀錄一因目前之書寫無統一格式，各家醫療院所都 不同，是否能有統一格式可參考？A :護理活動及紀錄可依單位規定 一敘述性或

6、問題導向呈現，可參閱腎臟護理學會近日將 掛網之護理紀錄書寫資料。問19: 之護理指導內容與上面護理活動及記錄有何不同，可否舉例說明？A: 1.護理指導內容是護理過程中的一個護理措施，主要能評值是否提升病人自我照顧能力 2.護理活動及記錄是全部護理過程，主要是評值護理人員照顧之完整性及正確性問20: 3.3品管的範圍是什麼？請舉例說明。A:如：用藥平安、人工腎臟凝固監測、病人跌倒預防、管路滑脫監測等皆為品質管理範 圍。問21: 藥物管理中，目前本單位是跟隨醫院擺放在急救車藥物內，但有加貼上高危 險藥物標示，如此是否為正確的？A :一般藥物管理與高危險藥物應分開放置，防範取用錯誤。問22 :高警訊

7、藥物應該如何製作標示及列入點班？是一支一支點，還是一個月週總點班？50% G/W 及Heparin也算是高警訊藥物嗎？A:標示製作無統一規定，但一定要有標示。拆封藥品要單支點、每天點，假设未拆封可製 作封條，確認封條完整，以方便點班。50%G/W及Heparin是高警訊藥物，應列入點 班。問23 :護理指導所謂成效評值為何？診所單位轉介專業人員是指醫院的衛教師嗎？還是？A :護理指導成效評值是指病人經過護理指導後的反應，在認知、態度、技能方面有呈現 不同的改變與否。單位轉介專業人員是指醫院的衛教師、營養師、其他專科醫師等。問24: 病人辨識為何？A :病人一進入透析室即應該詢問病患姓名、生日、

8、或身分證等可識別病患之根本資料。 問25: 異常事件管理，可否列出項目？A :院所可自行提出數項異常事件，如透析中死亡、跌倒、針扎、或火災時之處理流程。問26: 查閱三項透析技術護理監測活動紀錄內容，是否可用單位每年之護理技術稽核項目來呈現？A :是指護理品質監測，例如：穿次刺失誤率、血液流失、透析中休克、人工腎臟凝固。問27: 透析護理品質監測，有制定持續性透析護理品質監測辦法，項目至少3項。A :院所可自行提出3項即可，女口 Heparin之正確性；穿刺之正確性等。問28:護目鏡是否為防護必須設備？工作護目鏡不好戴，會鏡面起霧、頭痛等，可否不用戴 護目鏡？要戴護目鏡，請問眼鏡可以取代否？A

9、:血液透析上針、收針治療有感染風險，依據感染防護作業應列入評量標準。眼鏡無法 取代護目鏡；要用護目鏡或面罩。第四章人力素質提升及品質促進問29: 提供護理人員教育課程之經費或公假 單位內辦的教育訓練也包括嗎？A :是的。護理人員教育訓練是須要單位支持的，鼓勵護理人員參與單位內、外辦的教育訓練 問30 :護理人員穩定性V2年人員佔20%為何不可？A:護理人員的技術經驗等與年資有關，人員穩定有利透析連續性治療品質。第五章經營管理之合理性問31 : 5.131定期透析用水細菌培養檢測並作記錄：RO水至少每月檢測一次，所有機台每季需至少檢測一次。建議是否可以修改為依原廠建議之保養時間A :因每一家原廠

10、建議不同，仍建議每個月保養。問32: 細菌培養：一RO水取樣點98年採樣點是否廢除洗腎室出水口？ 95年有此項二未列出透析液出AK端檢測標準及採樣點，以後是否可以不必驗透析液出AK端了?A: 一洗腎室出水口是與洗腎機循環連接，可由洗腎機及迴水收集進入TANK前採樣，所以不常規檢驗洗腎室出水口採樣點，假设有疑慮時再驗。二透析液出AK端不常規驗檢測，有疑慮時再驗。問33:第五章 經營管理之合理性：機器維修與消毒僅血液透析:評量作業說明 機器維修記錄：需記錄功能運作正常。建議調整：增加假设有異常，另需記錄檢修後功能運作正常。A :已修訂評量說明。問細菌培養僅血液透析D檢測標準：P.12評量作業說明

11、執行HDF之檢測標準是否相同？建議調整：需增加HDF之檢測標準。A:暫定HDF之檢測標準與血液透析相同。問35 :本診所採用Fresenius洗腎機，因消毒溶液是用檸檬酸液，消毒後是不會對人體產生 傷害。所以廠商告訴我們此種洗腎機消毒後是不用測消毒劑殘餘量。請問此項目的報 告要如何呈現？評量作業說明A :已修改評量作業說明。問36: 5.2病歷管理中，是否可規定病歷應存放多久？至於年代久遠及死亡之病歷又該如何 處置？A :依規定病歷應存放7年後隱私文件消毀。問37:假设醫院已改電子病歷，第五章病歷審查一定要紙本嗎？可否以電腦點選方式作審查？A :可以用電子病歷，不需印出紙本，但電子病歷須有備份

12、。須說明舊病歷是如何處理； 與電子病歷如何接軌。問38:學會是否能將病歷格式標準化，因為每一位評量委員對於病歷格式之標準不一樣，造 成院所的困擾。A :病歷上不可以貼上任何標籤註記。要統一格式非常困難，當委員需要查閱哪一項檢驗 數據時，透析院所應該可以立即呈現，病歷內容至少應符合醫策會之根本需求。第六章醫療政策問39 :病患檢驗HIV是否需簽同意書？工作人員是否也需要驗HIV ？A:要徵詢病人同意，簽訂書面同意，否則HIV+會有糾紛。問40:請問施打鐵劑需有知情同意書嗎？那施打 EPO、輸血、或其他藥物是否也要有知情同意書?A :輸血需要簽署同意書。問41:病患假设為神經質，或無法自由表達時，

13、如何簽署同意書？A :病患假设無法簽署同意書，可由法定代理人簽署。假设病患無法自由表達時，可由醫療行 為判斷。問42 :知情同意書是否有統一表單？是指首次透析的病患嗎？A:診所假设沒有知情同意書表單，可參考大醫院的格式。只要病患有簽署即可，簽在哪裡 沒有關係。只要第一次即可。評量作業：問43:評量作業是以97年度透析醫療品質之報告為主，是否可用 98年度最近的資料報告？A:因為學會只有各院所97年度批次報告之年度醫療品質資料提供給各評量委員參考，院 所可自行呈現95年度評量以後至98年度之資料，但是報告之呈現希望能很明確表示 是哪一年度的資料，讓評量委員了解。98年度剛設立之院所可呈現98年度之透析醫療品質。問44 :評量作業Paper work太多。A:今年著重於病患平安，評量作業將盡量以交叉詢問之方式進行，如私下詢問醫師或二 位以上護理人員及病患。問45 :評量作業是否可以事前不要告知評量委員當天評量的院所，同時也不要事前讓院所知 道是哪一位評量委員要來。A:此作業有實質困難處，今年僅告知委員欲評量梯次之院所。問46