常用抗菌药物的合理选用

1、常用抗菌药物的合理选用1 .B -内酰胺类抗生素 是化学结构中具有内酰胺环的一大类抗生素，包括青霉素类，头孢菌素类。此类抗生素影响细菌细胞壁的合成，为杀菌剂，具有抗菌活性强、毒性低、临 床疗效好等优点。1青霉素类：青霉素虽为第一个发现的抗生素，但至 今仍是 治疗许多感染的首选药物，如致病菌对之敏感，那么极大多数B -内酰胺类，包括新发现的品种在内，均难与其抗菌活性 相匹敌，青霉素的梅毒、雅司、钩端螺旋体病、 葡萄球菌除外 和奈瑟 菌属感染、 主要适应证为革兰阳性球菌 鼠咬热、 气性环疽、 炭疽等。苄星青霉素用于预防风湿热复发。 耐酶青霉素： 甲氧西林是第一个应用 于临床的耐酶青霉素，因其活性不

2、强，疗效不满意，不良反 应较多，现已不用。异噁唑组青霉素耐酸、耐酶，有苯唑西 林、氯唑西林等，其抗菌活性较甲氧西林强 10 倍以上，对 溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌有 抗菌作用， 但较青霉素为差， 限用于治疗产酶金葡菌和凝 固酶阴性葡萄球菌感染， 耐甲氧西林葡萄球菌对本组药物 也耐药。广谱青霉素：有氨基青霉素常用者为氨苄西林 和抗假单胞菌青霉素 羧苄西林、 磺苄西林、 呋苄西林、 阿洛西林、 美洛西林、 哌拉西林等，以后者作用最强，目前应用亦最多 。氨苄西 林对B -内酰胺酶不稳定，对 A 组溶血性链球菌、 B 组溶血性链球 菌、肺炎链球菌和青霉素敏感金葡菌有较强活性，

3、但略逊 于青霉素； 对草绿色链球菌有良好抗菌作用； 对肠球菌和 李斯特菌属的作用优于青霉素； 医院内别离的大肠杆菌对氨节西林常耐药，多数其他肠杆菌 科细菌和铜绿假单胞菌对本组药耐药。主要用于儿童脑膜炎，因常见致病菌如流感杆菌、脑膜炎 球菌、 肺炎链球菌、链球菌、大肠杆菌、沙门菌属等，对 氨苄西林多敏感。 阿莫西林为氨苄西林同类物， 抗菌作用 与氨苄西林根本相似，对多数细菌的作用那么较氨苄西林迅速 而强。2头孢菌素类：第一代头孢菌素：除耐甲氧西林金葡 菌MR SA和耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE夕卜，对其他革兰阳性菌都有良好抗菌作用，对革兰阴性菌作用差， 仅对局部大肠杆菌、 肺炎杆菌、奇异变形杆

4、菌属等有一定 作用。对革兰阴性杆菌产生的B-内酰胺酶不稳定；血药半衰期大多较短，不易进入脑脊液中；某些品种对肾有一定毒性。品种有头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨 苄主要供口服等。主要用于治疗金葡菌等敏感细菌所致 的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、感染 性心内膜炎、肝胆系感染、眼耳鼻喉科感染，亦广泛应用于预防外科手术后感染，以头孢唑林应用较多。第二代头孢菌素：其特点为对革兰阳性菌的作用与第一代者相似或略逊，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌活性；对各 种B -内酰胺酶较稳定，头孢呋辛尤为突出；血药半衰期 较短；头孢呋辛在脑脊液中浓度较高； 无显著肾毒性。 品种主要有头孢呋辛、 头 孢

5、孟多等，以前者为优，应用亦较多。头孢呋辛酯为头孢呋 辛的 1- 醋酸乙酯，脂溶性强，口服吸收良好，为治疗轻、 中度感染的选用药物，尤宜用于儿童。头孢克洛亦为口服头孢菌素，其抗菌活性较头孢氨 苄为强。头孢呋辛主要用于敏感革兰阳性和阴性细菌的各种 感染， 亦被广泛用于预防外科手术后感染获得成功。第三代头抱菌素：其特点为对葡萄球菌的作用较第一、二代者弱，肠球菌耐药；对革兰阴性菌，尤其是肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌均有强大抗菌活性；对B -内酰胺酶高度稳定；某些品种，如头孢曲松血药半衰期可长达8 小时，每日用药 12 次即可；在胆汁和脑脊液中浓度较 第一、二代为高；根本无肾毒性。品种有头孢噻肟、

6、头孢 曲松、头孢哌酮胆汁中浓度高、血浓度为头孢噻肟的 23 倍，但对B -内酰胺酶不甚稳定，头孢他啶对铜绿假单 胞菌的作用为目前临床应用的头孢菌素中最强者， 对不动 杆菌属作用亦较好 ，头孢曲松单剂治疗淋病效果较好。第四代头孢菌素与第三 代头孢菌素相比抗菌谱更广， 抗菌活性更强， 对细菌产生 B -内酰胺酶更稳定，已上市品种有头孢匹罗、头孢吡肟。其丿、对革兰阳性球菌作用较第三代头孢菌素明显增强。对革兰阴性菌的作用与第三代头孢菌素相似，对阴沟杆菌、枸橼酸 杆菌、沙雷菌等可能强于后者。3其他B -内酰胺类抗生素：头霉素类抗生素：有头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等。其特点为对革兰阳性和 阴性、需氧和厌

7、氧菌均有抗菌活性，对B -内酰胺酶稳定。青霉烯类和碳青霉烯类抗生素；具有超广谱、高效能抗菌 活性。品种有硫霉素和亚胺培南 为硫霉素的脒基衍生物 。 亚胺培南抗菌活性甚强，抗菌谱极广，较硫霉素稳定。 临床上亚胺培南与等量西司他丁 为肾去氢肽酶 -1 抑制剂，后者可使亚胺培南在近端肾小管细胞中代谢失活 合用，主要用于治疗重度感染病因未明者和多数菌感染、腹腔与盆腔感染等， 偶可引起癫痫发作。单环 B -内酰胺类抗生素：有氨曲南等。对 革兰阴性菌包括肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌抗菌作用强，对后者的活性与头孢哌酮和哌拉西林相仿而逊于头孢 他啶，对不动杆菌属、产碱杆菌属和各种厌氧菌耐药。2 .氨基糖苷类抗生

8、素 属于本类抗生素者有：由链霉菌属的培 养滤液中获得的链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核 糖霉素、大观霉素等；由小单孢菌属的滤液中获得者，如 庆大霉素、西索米星、小诺米星等；半合成氨基糖苷类， 如阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物 、奈替米星为 西索米星的半合成衍生物 、异帕米星、地贝卡星等。氨基 糖苷类抗生素的共有特点为：水溶性好，性质稳定，在碱 性环境中作用较强；抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴 性杆菌均有良好抗菌活性， 某些品种对结核杆菌及其他分 支杆菌属有作用；对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的 合成， 为杀菌剂；与人血清蛋白结合率低，大多<10% ； 胃肠道吸收差，肌注后大局

9、部经肾以原形排出，肾功能减退时血药半衰期显著延长， 应调整给药方案；有不同程 度的肾毒性和耳毒性， 并可有神经肌肉接头的阻滞作用； 细菌对不同品种间有局部或完全交 * 耐药。各种氨基糖 苷类抗生素的选择：链霉素主要用于结核病初治病例，常 与异烟肼、 利福平等联合应用； 此外亦与其他药物联合， 如 与青霉素合用治疗草绿色或供局部用。>50% ，链球菌心内膜炎；与四环素或氯霉素合用治疗布氏杆菌病、 鼠疫等。新霉素由于毒性大， 仅口服用作肠道消毒剂， 卡那霉素因近年来临床别离的革兰阴性菌对其耐药率高 故已趋淘汰。庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星抗菌谱 和抗菌作用根本相似，妥布霉素对铜绿假

10、单胞菌活性较强。 庆大霉素对沙雷菌属及其他肠杆菌科细菌活性较妥布霉素 稍强，奈替米星对金葡菌及其他革兰阳性球菌活性较强，但对铜绿假单胞菌活性较差。 阿米卡星对细菌产生的钝化 酶稳定， 对庆大霉素耐药菌株多数仍具抗菌活性。 大 观霉素临床应用的唯一适应证为无并发症的淋病。3 大环内酯类抗生素 为快效抑菌剂， 影响细菌蛋白合成。 本类抗生素的特点为：抗菌谱窄，主要作用于需氧革兰阳性菌， 以及军团 菌、胎儿弯曲菌、 衣原体、 支原体和某些厌氧菌、 奴卡菌、 分支杆菌；细菌对不同菌种间有一定交 * 耐药性；大多不耐 酸，在碱性环境中抗菌作用较强； 血药浓度一般较低， 而痰、 皮下组织和胆汁中药物浓度却

11、明显超过血药浓度，主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；不 易透过血脑屏障； 毒性卑微， 静脉给药易引起血栓性静脉炎。 品种有红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、交 沙霉素等。新近开发的新大环内酯类，如罗红霉素、阿奇霉 素、克拉霉素等，其抗菌谱和抗菌作用与红霉素相近，但具 有良好的药动学特性，例如半衰期延长，趋组织性增强，可 减低用量， 减少给药次数或减少不良反响等。本类抗生素 的主要适应证为革兰阳性菌感染、支原体肺炎、军团病、衣原体感染、L-型细菌感染、弯曲菌肠炎、白喉带菌者等4 .四环素类抗生素 为快效抑菌剂，主要抑制细菌蛋白质 的合成；亦可引起细菌胞质膜通透性的改变，使胞内核苷酸等重要成

12、 分外漏，复制。本类抗生素的抗菌谱广，除常见致病菌外，对立克次 体、支原体属、衣 DNA 从而抑制原体属、非典型分支杆菌属 和阿米巴原虫均有抑制作用，但近年来细菌对四环素的耐药 现象严 大多数常见致病菌所致感染的疗效较以往为差，半 合成四环素类抗菌活性高于四环重，素，耐药菌株较少，且用药次数少，不良反响轻，已取代四 环素和土霉素。品种有土霉素、四环素，以及多西环素、米 诺环素等半合成四环素类。为治疗布氏杆菌病、霍乱、回归 热，衣原体感染和立克次体病的首选药，其次用于支原体肺 炎，以及敏感细菌所致的呼吸道、 胆道、尿路感染等。为快速抑菌剂，主要抑制细菌蛋白的合成， 5 氯霉素类 抗生素性质极为稳

13、定，脂溶性强，抗菌谱广。作用于各种需氧和 厌氧菌，包括革兰阳性和阴性菌，如各种链球菌、肺炎球菌、奈瑟菌 属、流感杆菌、沙门菌属、 各种厌氧菌，对金葡菌和某些肠杆菌科细 菌有一定抗菌活性，但对铜绿假单胞菌、对螺旋体、沙雷菌、不动杆菌属等耐药。军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、肺炎支原体和立克次体具 良好作用， 85%胃肠道吸收好，易透过血脑屏障，易渗入细胞内。以上在肝内与10% 葡萄糖醛酸结合而失活。主要由肾小管分泌排出，其中活性 型约15%，主要品种为氯霉素和甲砜霉素人工合成 。两者抗 菌作用基本相似，主要适应证为伤寒、副伤寒、立克次体病、厌氧 菌感染以及敏感菌所致的脑膜炎、细菌性眼科感染6 .林可

14、霉素与克林霉素 为快速抑菌剂，抑制细菌蛋白的 合成，性质稳定，易溶于水。抗菌作用与红霉素相似，但抗 菌谱窄。对大多数革兰阳性菌以及各种厌氧菌具良好活性， 对肠球菌及需氧阴性菌均耐药。在肝内代谢，经胆汁和粪便 排泄，骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘，易引起难辨梭菌假 膜性肠炎，主要用于革兰阳性球菌感染、骨髓炎及厌氧菌感 染。7 利福霉素类 通过抑制细菌 RNA 合成，最后导致 DNA 和 蛋白质的合成停止。品种有利福平、利福定、利福喷丁等。 蛋白结合率高， 血药半衰期前二者为 5h ，后者长达 1831h ， 主要用于治疗结核病和金葡菌包括MRSA感染，也可用于其他革兰阳性菌和厌氧菌感染，由于致病菌

15、对之易产生耐 药性，需与其他药合用。8 多肽类抗生素 抗菌谱不广， 但抗菌作用强， 属杀菌剂， 毒性多较明显，肾损害尤为突出，适应证较严格。 1 多粘菌 素：多粘菌素 B 和 E 抗菌谱相似，抗菌活性以前者为强。 对绝大多数肠杆菌科细菌除变形杆菌和沙雷菌属外及铜 绿假单胞菌高度敏感，因其毒性大，已根本被氨基糖苷类、 半合成青霉素和第三代头孢菌素等取代。 2万古霉素与去甲万古霉素：仅用于严重革兰阳性菌感染，特别是MRSA MRSE及肠球菌感染。本品口服对难辨梭 状芽胞杆菌所致的假膜性肠炎具良好疗效。 3 替考拉宁： 对革兰阳性需氧和厌氧菌具强大作用，不良反响较万古霉素低，因此可作为万古霉素替代用

16、药9 .抗真菌药最有效的控制深部真菌感染药为两性霉素属多烯类抗生素， 因其毒性大， 应用受到限制。 氟胞嘧啶毒性小， 但其抗真菌谱窄， 且真菌易对之产生耐药性， 故需与两性霉素 B 合 用，合用时两性霉素 B 的用量可减少， 也减少了不良反响。 吡咯类抗真菌药抗真菌谱广，真菌对其产生耐药性较缓慢， 毒性也小；品种有酮康唑、咪康唑和益康唑等。酮康唑仅供 口服，易吸收，体内分布广，但血脑屏障通透性差。 咪康 唑或克霉唑口服后吸收甚少， 仅用于消化道真菌感染，其 霜剂可局部用于皮肤粘膜真菌感染。 益康唑口服吸收亦较 少，主要供局部应用。 新三唑类药物氟康唑弥补了上述品 种的缺点， 口服后迅速吸收而完

17、全，血脑屏障穿透性高，脑脊液浓度可达血 浓度的 5 0%60%，脑膜有炎症时更高。 其他还有伊曲康唑、 伏立康唑等。制霉菌素亦属多烯类抗生素，口服后不吸收，用于白念珠菌的肠道感染，亦可制成混悬剂、软膏、阴道栓剂等局部应用。灰 黄霉素为浅表真菌药，适用于头癣、体癣、股癣、甲癣等。10 抗结核药物异烟肼对细胞内外的结核菌均有杀菌作用， 结核杆菌对之易产生耐药性。口服后吸收迅速而完全， 药物在体内分布广，可透过血脑 屏障， 脑膜炎症时脑脊液浓度几乎与血浓度相等， 亦可通 过胎盘进入胎儿体内。 在肝内乙酰化代谢产生有毒性的乙 酰肼， 对肝和周围神经有损害。 此外尚有利福平、 链霉素， 对氨水杨酸PAS

18、、乙胺丁醇等。PAS为抑菌剂，仅对细 胞外结核菌有抑制作用，其抗菌 活性不如链霉素和异烟肼，单用易导致耐药株的产生，与异 烟肼、链霉素有协同作用。 口服吸收好，体内分布广，但脑脊液中 药物浓度低，乙胺丁醇口服吸收迅速而完全，脑膜有炎症时，有少量药物进入脑脊液中；每日剂量 >25mg/kg时较易发生球后神经 炎，中毒剂量与治疗剂量接近，应严格按体重计算给药量，12 岁以下小儿不宜应用。其他二线抗结核药物尚有吡嗪酰 胺、 乙硫异菸胺和丙硫异菸胺等。 但开展短展治疗后，吡嗪酰胺已成为三联或四联方案组成之一。11 其他抗生素 磷霉素抗菌谱广， 对金葡菌等革兰阳性菌、 革可通过炎症脑膜， 脑脊液浓

19、 兰阴性菌及铜绿假单胞菌均有 抗菌活性。度可达血浓度的 50%，毒性卑微，适用于敏感细菌所致的各 种感染的- 达福普丁联合具有杀菌作用， 联合用药。链阳霉素类， 如奎奴普丁主要用于耐药革兰阳性菌如VRE的感染。还有晚霉素类，MRSA、 其对革兰阳性菌抗菌活性优于万古霉素及奎奴普丁 - 达 福普丁。12 磺胺药与 TMP 磺胺药阻止细菌的叶酸代谢， 为抑菌剂， 与TMP 联合那么使细菌的叶酸代谢遭到双重阻断，对某些细菌具 杀菌作用。 具广谱抗菌作用， 对溶血性链球菌、 脑膜炎球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、志贺菌属等有良好抗菌作用。对卡氏 肺孢菌病有特效。口服吸收完全，血浓度高，组织分布广， SMZ®膜通透性好，主要在肝内代谢灭活。品种主要有SMZ与 TMP 的复合剂。 磺胺多辛与乙胺嘧啶联合用于耐药虫株所 致疟疾的防治。13 喹诺酮类 作用于