高血压心室重构及干预

1、 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 高血压心室重构与现代治疗高血压心室重构与现代治疗成都市第三人民医院心内科成都市第三人民医院心内科 唐炯唐炯 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 内容提示内容提示v 左室肥厚是独立的心血管危险因素，还是反映即将出现心左室肥厚是独立的心血管危险因素，还是反映即将出现心血管事件的标志？血管事件的标志？v 导致左室肥厚的危险因素，肥胖的重要作用导致左室肥厚的危险因素，肥胖的重要作用v 高血压左室重构具有不同形态特征，其对预后影响不同，

2、高血压左室重构具有不同形态特征，其对预后影响不同，治疗药物选择的指导意义？治疗药物选择的指导意义？v 保持勺型血压在减少左室肥厚进展中的意义。保持勺型血压在减少左室肥厚进展中的意义。v 左室肥厚干预的现代观念左室肥厚干预的现代观念 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 高血压心室重构形态学分类高血压心室重构形态学分类v左室质量增加：肥厚（左室质量增加：肥厚（hypertrophy）v左室质量不增加：重构（左室质量不增加：重构（Re

3、modelling）v左室形态改变分类：向心性（左室形态改变分类：向心性（concentric） 外向型（外向型（eccentric） 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 左室指数与心血管事件、死亡的关系左室指数与心血管事件、死亡的关系 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 不同高血压人群中左室肥厚发生比例不同高血压人群中左室肥厚发生比例首诊首诊 复诊复诊 治疗抵抗治疗抵抗 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三

4、人民医院 收缩功能正常高血压患者心脏形态重构发生率收缩功能正常高血压患者心脏形态重构发生率 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 高血压左室肥厚男女有别？高血压左室肥厚男女有别？ 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 高血压左室肥厚的后果高血压左室肥厚的后果 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 高血压左室肥厚的后果高血压左室肥厚的后果 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都

5、市第三人民医院成都市第三人民医院 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 导致左室肥厚的危险因素导致左室肥厚的危险因素 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 肥胖与高血压对心室重构与血流动力学的影响肥胖与高血压对心室重构与血流动力学的影响 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 v肥胖是左室肥厚最强烈的预测因子，无论何种左肥胖是左室肥厚最强烈的预测因子，无论何种左室形态重构（包括向心性重构，外向型肥厚，向室形

6、态重构（包括向心性重构，外向型肥厚，向心性肥厚），在肥胖的高血压患者中均要常见一心性肥厚），在肥胖的高血压患者中均要常见一些。些。v无论肥胖与否，左室重构都是患者死亡重要预测无论肥胖与否，左室重构都是患者死亡重要预测因子。因子。 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 左室肥厚是否为独立致心血管事件危险因素左室肥厚是否为独立致心血管

7、事件危险因素v左室肥厚既是心血管风险的标志，也能够独立致病左室肥厚既是心血管风险的标志，也能够独立致病v高血压的生化因素，血流动力学因素能够导致动脉高血压的生化因素，血流动力学因素能够导致动脉粥样硬化并使斑块稳定性下降。同时，也导致左室粥样硬化并使斑块稳定性下降。同时，也导致左室质量增加。质量增加。v左室肥厚是心血管事件（包括：冠心病、中风、猝左室肥厚是心血管事件（包括：冠心病、中风、猝死、心衰）的预测因子。左室肥厚对心血管事件的死、心衰）的预测因子。左室肥厚对心血管事件的预测作用独立于血压、以及其他传统危险因素之外。预测作用独立于血压、以及其他传统危险因素之外。 重庆医科大学附属成都第二临床

8、学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 左室肥厚的逆转是否有降压以外的好处左室肥厚的逆转是否有降压以外的好处v降压治疗也降低了动脉硬化风险。同时，降压治降压治疗也降低了动脉硬化风险。同时，降压治疗本身具有逆转左室肥厚的作用。疗本身具有逆转左室肥厚的作用。v患者新发生左室肥厚或者逆转效果不佳反映了动患者新发生左室肥厚或者逆转效果不佳反映了动脉硬化的进展，提示需要更加严格的控制血压与脉硬化的进展，提示需要更加严格的控制血压与心血管危险因素。心血管危险因素。v预防或逆转左室肥厚是降压治疗中需要优先考虑预防或逆转左室肥厚是降压治疗中需要优先考虑的策略。的策略。 重庆医

9、科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 心脏超声能否指导心室肥厚的干预治疗心脏超声能否指导心室肥厚的干预治疗 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 心室重构形态特征与死亡率的关系心室重构形态特征与死亡率的关系 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 （每搏输出量）（每搏输出量）（形态）（形态） 重庆医科大学附属成都

10、第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 高血压不同心室重构类型的临床差别高血压不同心室重构类型的临床差别 向心性肥厚向心性肥厚 外向性肥厚外向性肥厚v心室几何形态心室几何形态 椭圆型椭圆型 球型几何形态球型几何形态v每搏输出量每搏输出量 正常正常 增加增加v外周血管阻力外周血管阻力 增高增高 降低降低v神经内分泌特征神经内分泌特征 高血浆肾素高血浆肾素 低血浆肾素低血浆肾素 高利钠肽水平高利钠肽水平 高交感活性高交感活性v逆转治疗反应：逆转治疗反应：ARB、ACEI ARB和和B阻滞剂阻滞剂 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床

11、学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 LIFE 研究研究 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 能够逆转左室重构的降压药物能够逆转左室重构的降压药物v证据比较一致的：证据比较一致的：ACEI，ARB，CCBsv轻度逆转左室重构：利尿剂轻度逆转左室重构：利尿剂v证据不充分，有不一致：证据不充分，有不一致：B-阻滞剂阻滞剂v总的来讲：目前还没有充分证据表明某一类降压总的来讲：目前还没有充分证据表明某一类降压药在逆转左室重构方面优于其他药物，因此还没药在逆转左室重构方面优于其他药物，因此还没有指南推荐有指南推荐 重庆医科大学附属成都

12、第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 强调非药物治疗的重要性强调非药物治疗的重要性v限制盐摄入：限盐本身直接对逆转左室肥厚有好限制盐摄入：限盐本身直接对逆转左室肥厚有好处，独立于限盐降压作用之外。处，独立于限盐降压作用之外。v增加有氧运动增加有氧运动v减低体重：减肥的效果甚至优于药物治疗，减肥减低体重：减肥的效果甚至优于药物治疗，减肥8kg的效果优于药物治疗。的效果优于药物治疗。 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 高血压昼夜勺型变化与左室肥厚高血压昼夜勺型变化与左室肥厚v血压昼夜差异

13、：夜间交感活性下降，副交感活性增加，血压昼夜差异：夜间交感活性下降，副交感活性增加，血压下降血压下降10-20% 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 Pioneering Japanese Study（1542例，年）无差无差别别死亡风险升高死亡风险升高死亡风险最高死亡风险最高 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 非勺型血压与左室肥厚的关系非勺型血压与左室肥厚的关系 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医

14、院 肾病患者非勺型血压与左室肥厚的关系肾病患者非勺型血压与左室肥厚的关系 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 长时间动态血压诊断的持续非勺型血压长时间动态血压诊断的持续非勺型血压与左室肥厚的关系更加密切与左室肥厚的关系更加密切 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 持续勺型血压，变异性血压，非勺型血压比较 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 v持续的非勺型血压与左室肥厚关系密切，这反映持续的非勺型血压

15、与左室肥厚关系密切，这反映了左室持续的压力负荷。了左室持续的压力负荷。v降压治疗中注意用药的时间，维持勺型血压，对降压治疗中注意用药的时间，维持勺型血压，对于延缓左室重构进展至关重要。于延缓左室重构进展至关重要。 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 总结总结v 左室肥厚病因与动脉粥样硬化的危险因素是一致的。左室肥厚病因与动脉粥样硬化的危险因素是一致的。v 左室肥厚虽然是高血压各种危险因素作用的结果，但同时左室肥厚虽然是高血压各种危险因素作用的结果，但同时也是心血管事件的独立预测因子。也是心血管事件的独立预测因子。v 左室肥厚的干

16、预效果与心血管风险的控制是相关的。左室肥厚的干预效果与心血管风险的控制是相关的。v 左室重构的形态学特征决定了患者风险，对治疗有一定指左室重构的形态学特征决定了患者风险，对治疗有一定指导作用。保持血压的昼夜勺型特征具有重要意义。导作用。保持血压的昼夜勺型特征具有重要意义。v ARB、ACEI、CCB仍然是干预左室重构的主要药物，但仍然是干预左室重构的主要药物，但是控制肥胖等非药物措施更加重要。是控制肥胖等非药物措施更加重要。 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 谢谢谢谢 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临

17、床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 高血压不同心室重构类型的临床差别高血压不同心室重构类型的临床差别v向心性肥厚特点：心室椭圆型几何形态，每搏输向心性肥厚特点：心室椭圆型几何形态，每搏输出量正常，外周血管阻力阻力增高。神经内分泌出量正常，外周血管阻力阻力增高。神经内分泌特征：高血浆肾素，高利钠肽水平。逆转治疗反特征：高血浆肾素，高利钠肽水平。逆转治疗反应：应：ARB、ACEIv外向性肥厚特点：心室球型几何形态，每搏输出外向性肥厚特点：心室球型几何形态，每搏输出量增加，外周血管阻力阻力降低。神经内分泌特量增加，外周血管阻力阻力降低。神经内分泌特征：低血浆肾素，高交感活性。逆转治疗反应：征：低血浆肾素，高交感活性。逆转治疗反应：ARB和和B阻滞剂。阻滞剂。 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附