高血压前期的诊断和治疗

1、高血压前期的诊断和治疗高血压前期的诊断和治疗一、前言一、前言 1896年，意大利科学家希皮奥内里瓦罗齐发明无创式袖带血压计 人群中动脉血压水平是随着年龄的增加而升高，在正常和血压升高之间很难划分一个明确的界限一、前言一、前言 高血压认识的混沌时代 在上世纪30年代，著名心脏病学家PW White教授就说过“高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它”，造成一个高血压“无需治疗”的时代。一、前言一、前言 美国总统富兰克林罗斯福高血压性脑出血的悲剧性启示 （1945年4月12日） 实际上，从1935年起，罗斯福的血压就快速升高，最高时达260/150mmHg，出现各种并发症 1953年，同样

2、长期患高血压病的斯大林，因脑中风死亡一、前言一、前言 逐渐证实高血压是引起严重心脑血管病最主要的危险因素，如卒中、冠心病、心肌梗塞、心力衰竭、肾功能衰竭，血压高低与危险性成正比关系 迫切需要确定高血压与正常血压之间的分界点一、前言一、前言 正常血压和高血压分界点的定义： 如发现一种血压值并加以治疗后有益，明显减少人群的心、脑、肾并发症，并改善预后，则这种血压值就是高血压水平，这个点是区分有病和无病的分界点 据此一些学术机构制定了高血压的诊断标准一、前言一、前言 高血压值确定后的广泛认同需经历一个过程，在若干年后结合进展可行修订，说明这些数值是可变的，是人为的 如世界卫生组织在不同时期多次对高血

3、压的诊断予以修订 老标准：收缩压160mmHg和/或舒张压 95mmHg 1999年新标准：收缩压 140mmHg和/或舒张压 90mmHg 世界卫生组织标准、美国标准、欧洲标准、中国标准等 一、前言一、前言一、前言一、前言 高血压和正常血压之间是否具有一过渡的血压状态水平？正常血压正常血压高血压高血压一、前言一、前言 临床上高血压大多为慢性经过，都有一个从正常血压演变为高血压的过程，理论上每一个高血压患者都有一个时间不短的高血压前期严重高血压轻度高血压高血压前期高血压前期正常血压正常血压二、高血压前期的概念二、高血压前期的概念 1939年Robinson根据人寿保险体检记录发现高值血压与日后

4、高血压的发病率、病死率呈正相关，就提出了“高血压前期”一词 2003年美国高血压预防、诊断、评价和治疗联合委员会第7次报告明确提出了“高血压前期”的概念二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义 指未使用降血压药物、两次或者两次以上不同时间测得的收缩压在120 139mmHg 和(或)舒张压在8089mmHg 二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义 高血压前期概念提出的由来这是基于对约100万人的61项流行病学研究的荟萃分析结果： (1)处于120139mmHg/8089 mmHg范围内的血压者未来发生高血压的危险是血压处于更低水平者的2倍 (2)在血压的全程范围，自1

5、15/75mmHg开始直至185115mmHg，血压每增加20/10mmHg，心血管疾病的危险就增加1倍二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义正常血压正常血压高血压前期高血压前期高血压高血压 高血压前期极易进展为临床高血压，增加心血管疾病发病风险，是临床高血压和一系列与血压增高相关心血管事件的前期 二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义 2009年美国高血压协会提出高血压的新概念（包含三方面内容）： （1）原文：高血压是一个由多种病因引起的不断进展的疾病，可导致心脏和血管功能与结构改变 解读：强调高血压进展的延续性、损伤的多系统性、早期的功能损害和后期的结构改变二、

6、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义 （2）原文：高血压不仅仅是血压水平超过某特定阈值，而是一个能导致心血管系统结构和功能改变的综合征 解读：血压增高本质上是高血压病的一个生物标志，是疾病的数量化表现而已，而不是高血压病的病因 血压增高不应被孤立地、单纯地被看待，血压应与患者的整体状况（如各种危险因素）一并考虑，以期更全面、整体地评估心血管危险二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义 （3）原文：高血压病的早期标志可能见于血压升高之前，将下述情况定义为高血压病的最早阶段： 血压11575 mm Hg 血压可能明显升高(尤其是环境应激时) 有高血压心血管病的早期标志 常有

7、1种或多种心血管疾病危险因子110120130 140 150 160 170相对危险收缩压水平（mmHg）二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义 原文：高血压病的最早阶段之一：血压115/75 mm Hg 解读：年龄4070岁的人群，血压自115/75mmHg每增加20/10 mmHg，心血管疾病危险相应增加1倍 收缩压与冠心病关系708090 100 110相对危险舒张压水平（mmHg）二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义舒张压与冠心病关系 原文：高血压病的最早阶段之一：血压115/75 mm Hg 解读：年龄4070岁的人群，血压自115/75mmHg每增加

8、20/10 mmHg，心血管疾病危险相应增加1倍 二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义 运动中出现高血压对今后高血压发病有较高预测价值 观察运动高血压的受试者， 随访711年后发现：有运动高血压和运动后血压恢复慢者， 高血压发病率明显增加 原文：高血压病的最早阶段之二：血压可能明显升高(尤其环境应激时) 解读：如运动高血压现象二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义原文：高血压病的最早阶段之三：常有1种或多种心血管疾病危险因子解读：高血压前期患者多重心血管疾病危险因子聚集现象危险因素的聚集和亚临床靶器官损害比血危险因素的聚集和亚临床靶器官损害比血压本身更可怕！压本身

9、更可怕！二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义高血压的定义将会以心血管危险为依据而前移，高血压防治将大大的前移高血压新概念的意义高血压新概念的意义治疗开始的时机由患者的心血管危险性确定，而不是单纯根据血压的阈值新的转变新的转变诊疗思维的新转换诊疗思维的新转换不是疾病不是血压异常不会预示心血管风险不需要干预是疾病早期或疾病是疾病早期或疾病高血压临界状态高血压临界状态预示心血管风险预示心血管风险需要干预需要干预二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义二、高血压前期的概念和意义心血管疾病的防线心血管疾病的防线从预防发病前移到预防危险因素从预防发病前

10、移到预防危险因素加强对高血压前期人群生活方式干预加强对高血压前期人群生活方式干预控制或延缓高血压发生控制或延缓高血压发生医生和病人都意识到这个人医生和病人都意识到这个人“可能有病了可能有病了”具有重要的公共健康意义具有重要的公共健康意义具有重要的卫生经济意义具有重要的卫生经济意义高血压前期高血压前期提出的意义提出的意义三、高血压前期患病知多少三、高血压前期患病知多少 2000年，全球成年高血压患病率26.4(9.27亿人) 2025年， 全球高血压患者人数将高达15.6亿人 全球高血压前期患病率和患者人数？三、高血压前期患病知多少三、高血压前期患病知多少各国高血压前期患病率各国高血压前期患病率

11、美国30%葡萄牙葡萄牙13.3%（13岁在校青少年）岁在校青少年）日本日本33%韩国韩国31.6%印度印度38.35%中国38.941.3三、高血压前期患病知多少三、高血压前期患病知多少中国各省高血压前期患病率中国各省高血压前期患病率台湾台湾34%蒙古族蒙古族43.6%辽宁辽宁47%成都成都34.07%重庆重庆3655 %济南济南50.1%三、高血压前期患病知多少三、高血压前期患病知多少台湾台湾34%蒙古族蒙古族43.6%辽宁辽宁47%成都成都34.07%重庆重庆3655 %中国各省高血压前期患病率中国各省高血压前期患病率中国各省高血压患病率中国各省高血压患病率 一项对11个省份3564岁人群

12、的高血压前期研究发现：北方高于南方，与中国高血压分布地域差异类似四、中国高血压前期患者的特点四、中国高血压前期患者的特点 北京城市和农村的4065岁人群，共3268人。男性高血压前期为城市31.77%，农村34.92% 无论男性或女性，在5055岁年龄组，高血压前期的检出率达到高峰在55岁后高血压前期的检出率明显下降，并稳定在一个较低水平，这并非是该组人群血压降低了，而是更多的人进入高血压行列男性男性女性女性高血压前期患病率高血压前期患病率高血压前期患病率高血压前期患病率四、中国高血压前期患者的特点四、中国高血压前期患者的特点 成都市3个区县18岁的3524名居民进行调查 高血压前期患病率34

13、.07%，随年龄增长呈先升后降趋势，3039岁达到最高（39.93%） 男性患病率明显高于女性 高血压前期者吸烟率明显高于血压正常者，血脂异常、体质指数、血糖等多种心血管危险因素明显多于血压正常者 高血压前期患者进展为高血压的比例2年为32.8%，10年为52.6%，明显高于理想血压人群。正常血压正常血压高血压前期高血压前期高血压高血压四、中国高血压前期患者的特点四、中国高血压前期患者的特点 重庆医科大学附属第一医院体检中心1859岁中青年人 有效样本20000例，高血压前期患病率为36.55% 弗明汉心脏研究：弗明汉心脏研究：五、高血压前期向高血压的演变五、高血压前期向高血压的演变JNC 7

14、 血压分级血压分级: 正常血压正常血压发生百分率发生百分率五、高血压前期向高血压的演变五、高血压前期向高血压的演变2357名受试者10年随访研究年随访研究120/80 mm Hg121129/8184mmHg130139/8589 mmHg10.4%37.358.1%入组血压高血压发生率高血压发生率五、高血压前期向高血压的演变五、高血压前期向高血压的演变五、高血压前期向高血压的演变五、高血压前期向高血压的演变 中国的数据中国的数据 对未曾进行降压治疗的中年人群5265人进行6 年随访，与血压正常者相比，高血压前期者有4倍概率进展为高血压 北京阜外、安贞等医院的流行病学调查正常血压和高血压前期的

15、人群10 年后发生高血压的比例分别为22.2和52.6五、高血压前期向高血压的演变五、高血压前期向高血压的演变 我国现有高血压患者超过2亿 而成人高血压前期绝对人数超过3亿，这为心脑血管病提供了强大的后备军六、高血压前期合并的危险因素六、高血压前期合并的危险因素 高血压前期的危险因素有：男性、年龄、高盐饮食、肥胖、脂代谢异常、胰岛素抵抗、炎症等。高血压前期比理想血压伴随多种心脑血管病危险因素 多项研究显示，高血压前期的人群中96有1个以上危险因素，81有2个以上，13有5个或更多 危险因素的聚集和亚临床靶器官损害比血压本身危险因素的聚集和亚临床靶器官损害比血压本身更可怕！更可怕！七、高血压前期

16、的危害七、高血压前期的危害血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍全身小动脉痉挛血管壁内膜增生交感神经兴奋性增加交感神经兴奋性增加肾素一血管紧张素一醛固酮系统的激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统的激活高血压前期进展为临床高血压的病理因素高血压前期进展为临床高血压的病理因素炎性反应炎性反应七、高血压前期的危害七、高血压前期的危害 视网膜小动脉狭窄是高血压的一个重要征象 小动脉一小静脉直径比值降低可以预测高血压的危险性 1900人参加的鹿特丹研究发现：高血压前期人群眼底小动脉和小静脉的直径以及两者直径比值都明显低于正常血压人群，说明高血压前期患者存在小血管损伤 七、高血压前期的危害七、高血压前期的危害 颈动

17、脉内-中膜厚度（IMT）是早期反映大动脉硬化的无创性指标，高血压前期人群即有IMT增加，随血压的升高IMT逐渐增厚，动脉粥样斑块增多 七、高血压前期的危害七、高血压前期的危害 年轻人冠状动脉风险发生研究显示，高血压前期人群冠状动脉钙化发生率较正常血压患者显著增高七、高血压前期的危害七、高血压前期的危害 高血压前期就有左心室肥厚、左心室结构和功能的变化；其左心室肥厚是正常血压人群的2倍 ，左心室收缩和舒张功能已有损害 七、高血压前期的危害七、高血压前期的危害Framingham心脏研究：不同血压水平与累积心血管风险心脏研究：不同血压水平与累积心血管风险男性男性女性女性1086420时间时间 (年

18、年)02468101214P.001累积心血管事件累积心血管事件 (%间时间 (年年)02468101214P.001High normal 130-139/85-89 mm HgNormal 120-129/80-84 mm HgOptimal 120/80 mm Hg高血压前期高血压前期七、高血压前期的危害七、高血压前期的危害七、高血压前期的危害七、高血压前期的危害 尿微量白蛋白是血管内皮功能障碍的器官特异性表现，可作为肾脏损伤的早期敏感指标 在高血压前期人群的微量蛋白尿的发生率显著高于血压正常组 ，血压水平与微量蛋白尿有明显关系七、高血压前期的危害七、高血压前期

19、的危害 血压水平与脑卒中发生呈连续性正相关，血压水平越高，脑卒中发病危险越高 Framingham心脏研究显示： 与血压120/80mm Hg组相比 提示随着高血压前期血压水平升高，脑血管病危险性逐渐增加 七、高血压前期的危害七、高血压前期的危害 高血压前期患者合并多种心血管危险因素 高血压前期即可出现心血管风险增加，进而心、脑、肾等脏器早期功能和结构损害，随着血压水平升高，心血管危险性逐渐增加 高血压前期人群的治疗，美国推荐改善生活方式以预防心血管疾病，但对合并靶器官损害、糖尿病、肾脏疾病的患者，单纯生活方式不能把血压控制在130/80mmHg或更低，则考虑药物治疗八、高血压前期的防治八、高

20、血压前期的防治八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治 欧州高血压诊治指南则认为高血压前期合并以下情况，则应在生活方式干预基础上应启动降压治疗 合并3 个以上危险因素、 代谢综合征 1个亚临床病变 糖尿病或相关临床病症八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治 老年高血压前期以改善生活方式为主的非药物治疗已得到公认 可以使住院率降低3.4 死亡率减少9.1 并可增加对靶器官的保护 八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治 最新的一项荟萃分析只讨论了一个月长短的研究试验 结果表明，适度减少盐摄入量，不管是高血压者还是血压正常者，收缩压和舒张压都出现明显下降收缩压降低幅度收缩压降低幅度舒张压压降低幅

21、度舒张压压降低幅度24h尿钠排泄尿钠排泄高血压组高血压组正常血压组正常血压组低盐饮食的疗效低盐饮食的疗效八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治盐摄入减少量盐摄入减少量收缩压降低幅度收缩压降低幅度正常血压组正常血压组高血压血压组高血压血压组低盐饮食的疗效低盐饮食的疗效DASH Sodium 研究研究 不管是高血压者还是血压“正常者”，减少盐摄入量可以显著降低血压，而且重要的是，血压降幅与盐减少量存在剂量依赖关系 采用DASH饮食（水果蔬菜较多，饱和脂肪较少的一种饮食）进一步降低血压。说明不仅减少盐摄入有利于降低血压，而且限盐联合多吃水果蔬菜、减少饱和脂肪摄入会加强降压效果八、高血压前期的防治八

22、、高血压前期的防治八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治2 戒烟 限制饮酒(酒精摄人量低于25g/d) 坚持体能锻炼(每天至少30min、每周至少1次有氧锻炼) 减轻精神压力，保持心理平衡 20002001年进行的PREMIER试验 表明对高血压前期人群，改变生活方式(包括合理饮食、减轻体重、适当锻炼)不仅可良好控制血压，而且可减少其他慢性疾病的风险 根据WHO的界定，人类的健康与长寿，40%依靠遗传和客观条件，60%依靠自己的生活方式和心理行为习惯八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治生活方式改变的降压效果汇总生活方式改变的降压效果汇总5 mmHg

23、 降低带来的获益降低带来的获益八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治 动物实验证明，早期应用血管紧张素转化酶抑制剂可有效降低相当长时期内动物高血压发生。因此，在前期对肾素一血管紧张素系统的抑制可能会阻止高血压的进展八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治 2006年美国的预防高血压试验年美国的预防高血压试验 772名高血压前期患者(130139/8589 mmHg) 使用血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦2年，可使高血压前期人群进展为高血压的相对风险降低66，绝对风险降低26% 因此可以认为对高血压前期人群给予坎地沙坦治疗2年可以延缓高血压的出现八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治 2008年德国应用年德国应用ACEI雷米普利预防高血压的研究雷米普利预防高血压的研究 高血压前期人群使用雷米普利治疗3年，使高血压的发病风险降低34.4 八、高血压前期的防治八、高血压前期的防治 中国血压正常高值研究干预试验中国血压