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文档简介
1、太和医院设备采购立项申请表申请科室: 年月 日申购设备名称来源国产;进口; 不限;申购类别:设备更新;新工程;教学/科研;数量增加; 其它:方案启用时间申购数量预算总价资金来源医院自筹;财政补助;科研经费;其它:原有同类设备型号及台数原机购置时间是否已收回本钱是;否;申购理由描述设备在医疗中的功能用途、与既往冋类设备功能区别、 适应病种和病人类型;在教学、科研、学术、专科建设等方面作用及冋级别医院购置和应用情况空间场地描述新购设备需占用多大空间场地,科室现有房屋是否充余,是否需要医院配套增划房屋和对房屋装修改造经济效、人益及人员储备根本 情况正常使用年限年使用频率每次小时每周人次本钱耗材、药品
2、或试剂有;无单次耗材或 试剂本钱元年耗材或试剂用量年耗材或试剂 费用估计元年人力费用预估元设备技术操作 人员配置情况医 护 技:人:人:人年水电、维修费用元收费收费工程名称收费工程编码收费标准每人次元报销类型医保;农合自费收入月毛收入元月纯收入元年毛收入元年纯收入元评估预计本钱回收年限设备价/年纯收入年社会效益分析描述设备在医院管理、工作效率、医院形象、品牌宣传、群众口碑、市场开拓、业务开展 等方面效益进口设备申购理由国产设备不填本项本次米购进口设备,是符合以下条件除第5条外,至少还需符合一条要求: 1、国内无此类产品; 2、国内设备不具备功能: 3、国内设备均无法到达的性能指标要求; 4、产品无法以合理的商业条件获取是査指符合米购文件要求的本国货物的最低报价高于非本国货物最低报价百分之二十以上的情形5 5、产品均不属于?中国禁止进口限制进口产品目录?禁止或限制的产品必 需符合。推 荐设备 三个或三个以上品牌型号规格预估单价元数量预估总价元使用科室对设 备功能、使用、 配置特殊要求使用科室 科委会意见科主任及科委会签字3人或3人以上:日期:采购职能科室 意见主任签字:日期:采购职能科室 主管院领导意 见主管院长签字:日期:医学装备委员会意见主任
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