二级医院评审实施细则第五章解读

1、二二级综合医院评审实施细则级综合医院评审实施细则 (2012 (2012 版）版） 第五章第五章解读解读第五章标准解读第五章标准解读2 3汇报提纲汇报提纲2评评 审审 方法方法 学习学习资资 料料 准准 备备 1学学 习习 体体 会会一、第五章标准解读一、第五章标准解读审标准实施细则章节划分 第一章 医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标说 明 细则共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条583款标准，用于对 医院实地

2、评审，并作为医院自我评价与改进之用 各章节中带：“”为“核心条款”，共33项。 第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 第五章护理评审标准条目名名 称称 节节 条条 款款 核心条款核心条款 第五章护理管理第五章护理管理与质量持续改进与质量持续改进 5 31 53 1 第五章以外涉及到护理标准 在第一、二、三、四、六中都涉及内容在第一、二、三、四、六中都涉及内容有有： 护士配置 患者安全患者安全 医德医风 护士资质 岗位职责 培训方面 护理质量 应急方面 不良事件报告判定原则 要达到要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档的要

3、求档的要求 要到要到“-优秀优秀”，必须先符合必须先符合“-良良好好”档的要求档的要求 CBA递 进 关 系不再采用千分制标准条款的性质结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行 P D C A P D C P D仅P或全无评审结果 项目项目 类别类别 一章到六章基本标准 核心条款 C级级 B级级 A级级 C级级 B级级 A级级 甲等甲等 90 60 20 100 70 20 乙等乙等 80 50 10 100 60 l0 第五章内容一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护

4、理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测1、确立、确立护理管理组织护理管理组织体系体系(共4 4条10款)5.1.1.15.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理体系，对护理工作实施目标管理: : 有分管院长领导下的护理组织管理体系，并定期召开专题会议 按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确，对各层次护理管理者有考核院部有关书面原始资料存档院部有关书面原始资料存档, , 护理管理者护理管理者岗位职责岗位职责、考核考核标准标准及及考核记录考核记录护士长以上人员应知晓（资料、访谈）护士长以上人员应知晓（资料

5、、访谈）做好做好5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调落实全院各部门对护理工作实施目标管理，协调落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位作的支持，具体措施落实到位 5.1.1.25.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结度总结 有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致 相关人员知晓规划、计划的主要内容相关人员知晓规划、计划的主要内容 规划计划内容务实，有时间进度，有总结（追规划计划内容务实，有时间进度，有总结（追踪）。护士长以上人员知晓（资料

6、、访谈）踪）。护士长以上人员知晓（资料、访谈） 做好做好5.1.2.15.1.2.1执行二执行二级级( (医院医院- -科室科室) )护理管理组织体系护理管理组织体系 有建立护理垂直管理体系的工作方案，实行二级(护理部-护士长)护理管理 300300张的医院实行张的医院实行三三级级( (护理部护理部- -科护士长科护士长- -护士长护士长) )护理管理护理管理 护理管理组织体系完善 ，有效运行 与临床科室及职能部门至少半年一次联席会议 5.1.2.执行二执行二级级(医院一科室医院一科室)护护理管理组织体系，理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例护士

7、条例的规定，实施护理管理工作的规定，实施护理管理工作体现逐步及有效运行（资料、访谈）体现逐步及有效运行（资料、访谈）做好做好5.1.2.25.1.2.2按照按照护士条例护士条例的规定，实施护理管理的规定，实施护理管理工作工作 依法执行护理人员准入管理对照条例、证书齐全、符合要求看落实对照条例、证书齐全、符合要求看落实（防护用品、培训、五险一金）、访谈护士（防护用品、培训、五险一金）、访谈护士做好做好5.1.35.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制护理工作建立护士岗位责任制，推行责任制护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，寻患者提供模式，明确临床护理内涵及工作规范，寻患者提供全面、全程、专

8、业、人性化的护理服务全面、全程、专业、人性化的护理服务5.1.3.15.1.3.1建立岗位责任制建立岗位责任制, ,推行责任制护理工作模式，推行责任制护理工作模式，明确临床护理内涵明确临床护理内涵 建立岗位责任制, 实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责 推行责任制护理工作模式的方案与具体措施 护士知晓本岗位职责要求护士知晓本岗位职责要求 有护士分级管理档案做好做好1.1.建立护士分级管理建立护士分级管理2.2.临床个案追踪看护士运用护理程序为患者提临床个案追踪看护士运用护理程序为患者提供全面、全程的责任制护理措施供全面、全程的责任制护理措施3.3. 护士知晓（资料、访谈）护士知晓（资

9、料、访谈）5.1.4.15.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确实行护理目标管理责任制、岗位职责明确 有护理管理目标及各项护理标准 相关人员知晓相关人员知晓 有定期检查、分析、反馈，有整改措施及追踪 5.1.45.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制调机制做好做好有有护理护理管理管理目标目标(包括包括:质量目标、安全目标、人质量目标、安全目标、人员培训目标病人满意度目标员培训目标病人满意度目标等等)和各项护理质量和各项护理质量标准，护士知晓（资料、访

10、谈）标准，护士知晓（资料、访谈）5.1.4.25.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制督与协调机制 有护理常规和操作规范并及时修订。 对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全 输血等制度)和岗位职责有培训、考核 相关护理人员掌握上述内容并执行相关护理人员掌握上述内容并执行 护理单元和护理部有定期检查、分析、反馈，有整改措施及追踪做好做好护理常规和操作规范的护理常规和操作规范的修订修订，护理核心制度和岗护理核心制度和岗位职责位职责的的培训、考核培训、考核，护士知晓（资料、护士知晓（资料、访谈）访谈） 5.1.4.35.1.4.3护理单

11、元有专科护理常规，具有专业性、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性适用性 各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规 护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善 专科护理落实，能体现对质控措施落实有分析和评价 做好做好专科专科护理常规及时补充与完善，护士掌握并护理常规及时补充与完善，护士掌握并执行（资料、执行（资料、考核）考核）有修订、有标识，相关人员知晓（资料、访谈）有修订、有标识，相关人员知晓（资料、访谈）5-1-4-4 5-1-4-4 能提供体现适时修订并有修订标识的护能提供体现适时修订并有修订

12、标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章有修订制度、职责、常规的（制度）与程序修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，有标识（参考文献）（参考文献）相关人员知晓相关人员知晓做好做好有：计划、培训、考核、执行、掌握、有：计划、培训、考核、执行、掌握、 成效成效5-1-4-55-1-4-5定期开展护理管理制度的培训，有培训定期开展护理管理制度的培训，有培训记录记录 有护理管理制度培训计划并落实 护士知晓相关护理管理制度 护理部对培训落实有检查做好做好 2 2、护理人力资源管理护理人力资源管理( (共共5 5条条1212款款) ) 5.

13、2.1.15.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一岗位职责和工作标准，有考评和监督。统一岗位职责和工作标准，有考评和监督。 有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准 相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求 主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容 5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬力要求和工作标准，同工同酬1 1、有护理岗位工作标准、有护理岗位工作标准;2;2、护士履职情及

14、绩效、护士履职情及绩效挂钩情况挂钩情况;3;3、人事处、护理部相关制度台账、人事处、护理部相关制度台账 ; ;相关人员知晓（资料、访谈）相关人员知晓（资料、访谈）做好做好 5.2.1.25.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核对各级护理人员资质进行严格审核 有各级护理人员资质审核规定与程序， 并执行 相关人员知晓资质审核规定与履职要求相关人员知晓资质审核规定与履职要求 知晓、胜任、追踪知晓、胜任、追踪做好做好5.2.1.35.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并

15、有执行记录行记录（重点（重点“合同制合同制”管理的护士）管理的护士）5.2.1.45.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬 做好做好制度、台账、满意度、离职率、制度、台账、满意度、离职率、相关人员知晓（资料、访谈）相关人员知晓（资料、访谈）5-2-1-5 5-2-1-5 护理人员能够获得与其从事的护理工护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务作相适应的卫生防护与医疗保健服务 有职业防护制度及意外伤害处理的相关规定 护士均知晓，并做到可及护士均

16、知晓，并做到可及实地查看、访谈护士实地查看、访谈护士 做做 好好5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案护理人力资源的预案 5.2.2.15.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则有护理单元护理人员人力配置的依据和原则 按照医院的规模合理配置护理人员. 护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平 每位护士平均负责病人数10人(C) 8人（B） 并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原

17、则。 结合临床个案看责任护士业务能力与护理患者病结合临床个案看责任护士业务能力与护理患者病情是否一致？配置安排是否合理？（现场追踪）情是否一致？配置安排是否合理？（现场追踪） 做做 好好5.2.2.25.2.2.2各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案的规定，有执行方案 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程定的主要内容与流程 有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用 对储备人员有培训、考核 紧急状态人力资源调配演练看预案、相关护理管理人员知晓看预案、相关护理管理人员

18、知晓（资料、资料、访谈）访谈） 做做 好好5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配实行弹性调配5.2.3.15.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率, ,合理配置人力资源合理配置人力资源可动态达到以下标准（护患比）：可动态达到以下标准（护患比）： (1)临床一线护理人员占护理人员总数9 5 (2)病房护理人员总数与患者患者比0.4：1 (3)ICU护士与患者患者之比不低于2.53：1 (4)手术室

19、护士与手术床手术床之比不低于3：1。 有护理岗位说明书，有护理岗位说明书，包括工作内容包括工作内容和任职条件和任职条件等等 护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。医院信息报表准确、结合护理信息（分布表、医院信息报表准确、结合护理信息（分布表、排班表、交班本）看人员配置比例、排班模式排班表、交班本）看人员配置比例、排班模式 做做 好好5.2.3.25.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配对护理人力资源实行弹性调配 有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备 有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果果( (同同5.2.2.2)5.2.2.2)

20、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配 护理人员由护理部门统一调配，效果良好 看预案、相关护理管理人员知晓看预案、相关护理管理人员知晓（资料、资料、访谈）访谈） 做做 好好5.2.4.15.2.4.1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核度及技术要求绩效考核有绩效考核方案，并充分征求护理人员意见充分征求护理人员意见，知晓率知晓率80%80% 绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意

21、度、护建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并与评优、理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并与评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性调动护理人员积极性看方案、护士看方案、护士知晓知晓（资料、访谈）（资料、访谈） 做做 好好5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录施到位，并有实施记录5.2.5.15.2.5.1有护士在职培训和考评有护士在职培训和考评有培训、考评制度有培训计划并专人负责落实经费有保障并列入预算培训与考评结

22、合临床需求，并与评优、晋升、薪酬挂钩1 1、护理部记录，追踪个案、护理部记录，追踪个案2 2、结合护士实际工作能力抽考情况、结合护士实际工作能力抽考情况3 3、护士岗位培训计划落实、护士岗位培训计划落实 做做 好好5.2.5.25.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员 有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障 按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划 根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才才 有培训效果的追踪和

23、评价机制 做做 好好与实际工作需要一致，与培训对象层次一与实际工作需要一致，与培训对象层次一致，培训经费、设施设备的落实致，培训经费、设施设备的落实 3 3、临床护理、临床护理质量质量管理管理与改进与改进（共共1313条条1515款）款） 医院的护理质量评价标准，体现个案追踪的思路和方法 临床个案追踪重症病人护理情况，体现病区质量管理的持续改进 护士长或质控护士能应对处理 做 好5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制评价标准，有质量可追溯机制5.3.1.15.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护根据分级护理

24、的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制理质量评价标准，有质量可追溯机制 依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院及符合医院及专科实际专科实际的分级护理制度 护理人员掌握分级护理内容护理人员掌握分级护理内容护士长及质控护士对护理质量进行监控、评价及记录护理部对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施1 1、各级护士落实分级护理情况、各级护士落实分级护理情况2 2、重病人护理质量持续改进、重病人护理质量持续改进做做 好好5.3.25.3.2依据依据护士条例护士条例、综合医院分级护理指导原综合医院分级护理指导原则则、临床护理实践指南临床护理实践指南等文件要求，等

25、文件要求，规范护理规范护理行为行为，措施落实到位措施落实到位5.3.2.1 5.3.2.1 依据依据护士条例护士条例、综合医院分级护理指导综合医院分级护理指导原则原则、临床护理实践指南临床护理实践指南等文件要求等文件要求制定相关制度及实施方案开展相关培训护理部定期对各科开展检查，有记录体现质量持续改进1 1、制度及实施方案、制度及实施方案2 2、有培训、检查、记录、有培训、检查、记录做做 好好5.3.3.15.3.3.1优质护理服务优质护理服务落实落实到位到位（）医院成立由院长任组长的优质护理服务领导小组 医院有优质护理服务目标及实施方案 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制

26、有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率8080，护理人员知晓率，护理人员知晓率100100实行责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者不超过8名优质护理病房覆盖率50%5.3.35.3.3开展开展优质护理服务优质护理服务试点试点工作工作1 1、必须达、必须达C C及以上，护理人员知晓及以上，护理人员知晓2 2、建立推进优质护理服务的长效机制、建立推进优质护理服务的长效机制做做 好好5.1.35.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制护理工作建立护士岗位责任制，推行责任制护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，寻患者提供模式，明确临床护理

27、内涵及工作规范，寻患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务全面、全程、专业、人性化的护理服务5.1.3.15.1.3.1建立岗位责任制建立岗位责任制, ,推行责任制护理工作模式，推行责任制护理工作模式，明确临床护理内涵明确临床护理内涵 建立岗位责任制, 实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责 推行责任制护理工作模式的方案与具体措施 护士知晓本岗位职责要求护士知晓本岗位职责要求 有护士分级管理档案做好做好1.1.建立护士分级管理建立护士分级管理2.2.临床个案追踪看护士运用护理程序为患者提临床个案追踪看护士运用护理程序为患者提供全面、全程的责任制护理措施供全面、全程的责任制护理措施3.

28、3. 护士知晓（资料、访谈）护士知晓（资料、访谈）5.3.4.15.3.4.1实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体护理，为患者提的整体护理，为患者提供适宜的护理服务供适宜的护理服务根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制 科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施 职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，并提整改建议;有持续改进5.3.45.3.4实施责任制护理工作，责任护士全面覆行职责实施责任制护理工作，责任护士全面覆行职责为患者提供连续、全程、优质的护理服务为患者提供连续、全程、优质的护理服务做好做好体现体现个案追踪的思路和方法个案追

29、踪的思路和方法, , 体现体现病区质量管病区质量管理的持续改进理的持续改进，责任护士能责任护士能应对应对处理处理5.3.5有危重患者护理常规，有危重患者护理常规，有危重患者护理常规，有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范患者安全措施有效，记录规范 5.3.5.15.3.5.1护护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能士具备危重患者护理的相关知识与操作技能 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等护理人员经过危重患者护理理论和技术

30、培训并考核合格 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施护理人员掌握上述相关的理论与技能护理人员掌握上述相关的理论与技能做好做好1.1.有培训、考核、记录有培训、考核、记录;2.;2.追踪重症病人护理追踪重症病人护理情况情况;3.;3.考核急救技能、设备仪器的操作考核急救技能、设备仪器的操作、应应急处置的能力等急处置的能力等 5.3.5.25.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案和风险评估、安全防范措施程及应急预案和风险评估、安全防范措施有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案有风险评估、安全防范制度和措施护士知晓并掌握护

31、士知晓并掌握职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，并提整改建议;有持续改进应用质量监测指标，体现持续改进（A）做好做好有常规、流程、预案，护士知有常规、流程、预案，护士知晓（访谈、考核、资料）晓（访谈、考核、资料）5.3.6.15.3.6.1有围手术期的护理常规和处置流程并有效有围手术期的护理常规和处置流程并有效执行执行有围手术期护理常规、评估制度与处置流程对患者及家属做好解释、教育工作，有记录职能部门定期评价、分析，体现持续质量改进 5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理术后护理做好做好有常规、制度、流程；护士、病人有常规、制

32、度、流程；护士、病人/ /家属知家属知晓（访谈、资料）晓（访谈、资料）5.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应5.3.7.15.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等，及时观察、了解患者用药及治疗反应等，及时观察、了解患者用药及治疗反应有医嘱核对与处理制度及流程，有观察用药反应的制度与流程执行医嘱查对有记录护士知晓并掌握护士知晓并掌握定期评价、分析、整改体现持续质量改进做好做好有制度、流程；护士知晓（访

33、谈、资料）有制度、流程；护士知晓（访谈、资料）5.3.85.3.8、1 1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务服务 在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误观察记录输血全过程有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程 5.3.8、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务务做好做好有制度、流程；查看护理记录；有制度、流程；查看护理记录；护士知晓（访谈、资料）护士知晓（访谈、资料）5.3.9.15.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程度与流程 护理人员知晓使

34、用制度与操作规程的主要内容。护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 护理人员熟练使用护理人员熟练使用: :输液泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。 对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施有处理预案及措施。5.3.95.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用保障仪器、设备和抢救物品的有效使用做好做好有制度、流程；观察和考核护士有制度、流程；观察和考核护士其应急处理能力其应急处理能力5.3.105.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导为患者提供心理与健康指导服务和出院指导5.3.10.1 5.3.10.1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指为患者提供心理与健康指导

35、服务和出院指导导 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用护士知晓主要内容能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式有评价、有记录有健教资料；访谈患者有健教资料；访谈患者 做做 好好5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度有临床路径与单病种护理质量控制制度(见标准第四章第四节见标准第四章第四节) 1 1、临床路径可通过访谈医生、临床路径可通过访谈医生2 2、看护理文件记录、看护理文件记录 做做 好好有护士参与科室临床路径实施小组并履行相应的职责依据临床路径和单病种质量监控标准实施规范护理服务，开展相关培训依据临床路径和单病种标准，适时与医师有效沟通。有持续

36、改进5.3.12按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价5.3.125.3.12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 有定期护理查房、病例讨论制度。 有对疑难护理问题进行护理会诊的工作有对疑难护理问题进行护理会诊的工作 落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题 明确护理会诊人员的资质要求。制度、文件记录制度、文件记录 做做 好好 4 4、护理安全管理、护理安全管理 （共共6 6条条6 6款）款） 5.4.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施有监管措施有护理安全管理组织，职责明确有年度工作

37、计划定期召开会议护理质量管理，有考核记录有计划、文件记录有计划、文件记录 做做 好好5.4.25.4.2有主动报告护理安全有主动报告护理安全( (不良不良) )事件与隐患信息的事件与隐患信息的制度，改进措施到位制度，改进措施到位5.4.35.4.3有护理安全有护理安全( (不良不良) )事件成因分析及改进机制事件成因分析及改进机制 有主动报告护理不良事件制度与激励措施 有报告网络有不良事件成因分析和讨论定期对护士进行安全教育护理部有年度报告1 1、查看资料；、查看资料；2 2、结合临床个案追溯、结合临床个案追溯3 3、护士访谈、护士访谈 做做 好好5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、有

38、护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等压疮、管路滑脱、用药错误等按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行价要求执行 有病人身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施 病区有各类药品安全管理措施有特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定 有压疮风险评估与报告制度、工作流程和护理规范。 高危患者入院时跌倒、压疮的风险评估率9 0 有护理安全(不良)事件的报告制度与流程。 5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预临床护理技术操作常见并发症的预 防与处理规防与处理规范范 5.4

39、.5.15.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理理指南指南 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 有护理技术操作培训计划并落实到位 护理人员熟练掌握护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程 将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册手册发至对应岗位的人员 主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核1 1、查看资料；、查看资料；2 2、考核护士、考核护士 做做 好好5.4.65.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演

40、练有培训和演练 有重点环节应急管理制度。 对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案 相关岗位护理人员均知晓相关岗位护理人员均知晓1 1、查看制度、预案、查看制度、预案; ;2 2、护士、护士知晓（访谈、资料）知晓（访谈、资料） 做做 好好5 5、特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测 （共共3 3条条1313款）款） 布局布局、流程、监测、流程、监测 制度、职责、常规制度、职责、常规 配置、资质、培训配置、资质、培训 防护防护、监管、监管共性要点：质量安全5.5.15.5.1按照按照医院手术部（室）管理规范医院手术部（室）管理规范有有手手术

41、部（室）护理质量管理与监测的有关规定及术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录措施，护理部有监测改进效果的记录手术室建筑布局合理，工作流程符合要求手术室建筑布局合理，工作流程符合要求 手术部手术部根据规范要求，查看布局、流程根据规范要求，查看布局、流程现场考核护士现场考核护士 做做 好好手术室手术室有工作制度、岗位职责及操作常规；有工作制度、岗位职责及操作常规；有培训；工作人员有培训；工作人员配备合理配备合理 有消毒隔离制度，各项制度落实到位各级护士、保洁员执行及培各级护士、保洁员执行及培训情况训情况 做做 好好 手术部手术部 手术室执行手术室执行手术安全核查手

42、术安全核查制度，制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案结合相关资料及临床个案追踪，实地随结合相关资料及临床个案追踪，实地随查手术患者交接过程，观察落实情况查手术患者交接过程，观察落实情况 做做 好好 手术部手术部做做 好好1 1、制度、工作流程及、制度、工作流程及SOP SOP 2 2、监测记录及设施维护记录、监测记录及设施维护记录 3 3、护士长及护士知晓情况，现场相关记录、护士长及护士知晓情况，现场相关记录4 4、物品消毒灭菌处置方法是否规范、物品消毒灭菌处置方法是否规范5 5、护理部及感染管理部门近年手卫生督查记录、护

43、理部及感染管理部门近年手卫生督查记录6 6、医疗废物存放地点、收集分类及记录、医疗废物存放地点、收集分类及记录7 7、配备的防护用品是否符合国家标准及满足使、配备的防护用品是否符合国家标准及满足使 用需要用需要8 8、有突发事件的应急预案有突发事件的应急预案及演练及演练 5.5.2按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录建筑布局合理，设施、设备完善，建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求 实施集中管理，实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 供应供应中心中心根

44、据规范要求，查看布局、流程根据规范要求，查看布局、流程现场考核护士现场考核护士 做做 好好建立完善的规章制度、工作职责、工作流程、符合规范要求科室业务技能培训材料 相关证书相关证书 护士、消毒员、工人相关知识掌握情况护士、消毒员、工人相关知识掌握情况。有制度、培训计划及人员分级培训有制度、培训计划及人员分级培训内容并落实内容并落实做做 好好 供应供应中心中心做做 好好1 1、周围环境符合要求、周围环境符合要求2 2、根据规范要求，布局、流程、根据规范要求，布局、流程3 3、设备设施使用情况及其维护效验记录、设备设施使用情况及其维护效验记录4 4、配备的防护用品符合国家标准及满足使用需要、配备的

45、防护用品符合国家标准及满足使用需要5 5、各种设备使用记录满足需要、各种设备使用记录满足需要6 6、消毒灭菌设备的物品装载情况、消毒灭菌设备的物品装载情况7 7、相关制度、工作流程及标准操作程序、相关制度、工作流程及标准操作程序8 8、护士长及护士、消毒员、工人对岗位要求、护士长及护士、消毒员、工人对岗位要求 清楚、执行好清楚、执行好9 9、 有突发事件的应急预案有突发事件的应急预案及演练及演练5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案急预案新生儿室护理人力配备合理

46、，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理 新生儿新生儿室室 做做 好好1 1、科室有工作制度、岗位职责、护理常规及专、科室有工作制度、岗位职责、护理常规及专业技术规范业技术规范 2 2、护士长及护士专业技术证书、护士长及护士专业技术证书 3 3、突发事件预案、应急预案要具有新生儿专科、突发事件预案、应急预案要具有新生儿专科特色、培训记录特色、培训记录4 4、护士掌握突发事件应急预案流程及履职要求、护士掌握突发事件应急预案流程及履职要求 有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位 必备的护理设施必备的护理设施包括（监护仪、暖箱、蓝光治疗仪、输液泵、微量注射泵、微

47、量血糖仪、新生儿专用面罩、喉镜等）符合要求有医务人员手卫生规范有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位新生儿新生儿室室 做做 好好现场现场查看设备设施、手卫生；查看设备设施、手卫生；做做 好好1 1、护理部及感染管理部门培训记录、护理部及感染管理部门培训记录2 2、护士、工人手卫生情况、护士、工人手卫生情况3 3、相关工作流程及标准操作程序执行好、相关工作流程及标准操作程序执行好4 4、现场物品处置情、现场物品处置情况况5 5、现场查看布局、设施、防护用品、现场查看布局、设施、防护用品6 6、护士长及护士、工人相关岗位要求知晓并执行、护士长及护士、工人相关

48、岗位要求知晓并执行7 7、工作制度与规范工作制度与规范 8 8、新生儿安全管理制度、安全管理质量标准、培、新生儿安全管理制度、安全管理质量标准、培训记录安全设施训记录安全设施 9 9、护士对安全管理的内容与要求掌握并执行、护士对安全管理的内容与要求掌握并执行二、台账资料准备二、台账资料准备（仅供参考）（仅供参考）护理部台账资料护理部台账资料1.1.护理组织管理体系护理组织管理体系2.2.护理人员岗位名录护理人员岗位名录3.3.护理管理者岗位考核标护理管理者岗位考核标准准4.4.护理部护理部5 5年中长期规划年中长期规划5.5.护理部年度计划和总结护理部年度计划和总结6.6.护士条例落实改进记录

49、护士条例落实改进记录7.7.护理质量控制标准护理质量控制标准8.8.护理质量检查与反馈护理质量检查与反馈9.9.护理常规和操作规范护理常规和操作规范10.10.护理工作制度护理工作制度11.11.核心制度与岗位职责培核心制度与岗位职责培训与考核记录训与考核记录12.12.临床护理实践指南临床护理实践指南一护理管理组织体系一护理管理组织体系: :护理部台账资料护理部台账资料1.1.护理人员岗位职责护理人员岗位职责2.2.护理人员分级管理档案护理人员分级管理档案3.3.护理人员绩效分配方案护理人员绩效分配方案4.4.全院护理人员配比全院护理人员配比5.5.紧急护理人力资源调配紧急护理人力资源调配方

50、案方案6.6.紧急护理人员调配演练紧急护理人员调配演练7.7.弹性护理人员调配实施方弹性护理人员调配实施方案案8.8.护理人员在职继续教育培护理人员在职继续教育培训和考评训和考评9.9.临床护士综合能力强考核临床护士综合能力强考核10.10.专科护理小组开展情况专科护理小组开展情况二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理护理部台账资料护理部台账资料1.1.优质护理服务规划、目优质护理服务规划、目标及实施方案标及实施方案2.2.优质护理保障制度和考优质护理保障制度和考评激励机制评激励机制3.3.分级护理及评价标准分级护理及评价标准4.4.危重患者护理常规及技危重患者护理常规及技术规范，工作流程及

51、应术规范，工作流程及应急预案急预案5.5.危重患者风险评估、安危重患者风险评估、安全护理制度和措施全护理制度和措施6.6.危重病人质量监测指标危重病人质量监测指标7.7.护理查房护理查房8.8.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度9.9.病人满意度调查及分析病人满意度调查及分析三、护理质量管理与持续改进三、护理质量管理与持续改进护理部台账资料护理部台账资料1.1.护理质量管理委员会护理质量管理委员会2.2.年度护理质量工作计划年度护理质量工作计划和总结和总结3.3.护理质量与安全管理委护理质量与安全管理委员会会议纪要员会会议纪要4.4.护理质量管理考核记录护理质量管理考核记录5.5.护理质量管理持

52、续改进护理质量管理持续改进记录记录6.6.护理人员不良事件报告制护理人员不良事件报告制度和激励机制度和激励机制7.7.护理人员不良事件分析，护理人员不良事件分析，持续改进记录持续改进记录8.8.护理人员安全警示教育记护理人员安全警示教育记录录9.9.临床护理技术操作常见并临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范发症的预防与处理规范10.10.紧急意外事件应急预案紧急意外事件应急预案及演练及演练四、护理安全管理四、护理安全管理护理单元台账资料护理单元台账资料一、护理管理与质量安全一、护理管理与质量安全1.1.护士长管理手册护士长管理手册2.2.质量管理组织、标准、工作计划质量管理组织、标准、工

53、作计划3.3.每月护理质控分析、持续质量改进每月护理质控分析、持续质量改进4.4.不良事件分析不良事件分析5.5.各种证书复印件（包括护士执业证书、职称各种证书复印件（包括护士执业证书、职称证书）证书）6.6.公休座谈会记录本等公休座谈会记录本等7.7.排班表排班表护理单元台账资料护理单元台账资料二、优质护理台帐二、优质护理台帐1.1.医院优质护理服务规划、目标及实施方案医院优质护理服务规划、目标及实施方案2.2.优质护理服务目标和落实措施及持续改进记录优质护理服务目标和落实措施及持续改进记录3.3.优质护理绩效考评方案优质护理绩效考评方案4.4.科室绩效考评细则科室绩效考评细则5.5.疑难重

54、症病例讨论疑难重症病例讨论6.6.护理会诊记录护理会诊记录7.7.健康教育资料健康教育资料8.8.出院病人随访记录出院病人随访记录护理单元台账资料护理单元台账资料三、规章制度与流程三、规章制度与流程1.1.工作制度工作制度2.2.岗位职责岗位职责3.3.护理常规护理常规4.4.专科护理常规专科护理常规5.5.护理技术操作规程护理技术操作规程6.6.应急预案与流程应急预案与流程护理单元台账资料护理单元台账资料四、教学与培训四、教学与培训1.1.全院护士培训考核计划全院护士培训考核计划2.2.科室护士培训考核计划科室护士培训考核计划3.3.培训考核手册培训考核手册4.4.实习、进修带教计划实习、进

55、修带教计划5.5.继续教育管理继续教育管理6.6.业务学习与护理查房业务学习与护理查房 三、评审方法学习三、评审方法学习追踪评价方法学追踪评价方法学 追踪评价方法学就是在医院评审中，对患者在整追踪评价方法学就是在医院评审中，对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。经历进行追踪。国际惯国际惯用用追踪评价方法学 该方法可以让评价者该方法可以让评价者从患者视角从患者视角“看看”医疗医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。及改进方法。 追踪的重点在于质量和安全，核心是追踪的重点在于质

56、量和安全，核心是“以病以病人为中心人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持，强调患者安全及医疗质量的持续改进。续改进。 追踪评价方法的类型 个体追踪（患者追踪） 系统追踪（药物管理、感染控制等）追踪法追踪法 看、问、查、追：看、问、查、追： 看到什么问什么；听到什么查什么；查到什么看到什么问什么；听到什么查什么；查到什么追什么追什么 关注实施过程：关注实施过程： 发现实施过程中的问题发现实施过程中的问题追踪实际制度流程规追踪实际制度流程规范范追踪培训考核追踪培训考核1 1、边走边看边记录，可包括：、边走边看边记录，可包括：走访部门或科室，是否为重点学科，走访部门或科室，是否为重点学科，发现问题具

57、体地点，发现问题具体地点， 被访人员姓名、科室或部门、访谈内容与考被访人员姓名、科室或部门、访谈内容与考核技能，核技能， 所查看设备名称、放置地、台数、问题所查看设备名称、放置地、台数、问题2 2、查看环境，可关注：、查看环境，可关注： 各类标识，各类标识， 医疗废物处理是否符合要求，医疗废物处理是否符合要求， 消防设施检修情况，消防设施检修情况， 潜在问题或危险，潜在问题或危险， 风险防护措施，风险防护措施，隐私保护措施，隐私保护措施，公共信息显示能力公共信息显示能力3 3、查看设备，要观察：、查看设备，要观察：设备摆放是否满足需要，设备摆放是否满足需要，维护记录，维护记录，信息管理程度信息

58、管理程度4 4、查看药品管理，可注意：、查看药品管理，可注意：标识和效期，标识和效期，管理符合要求，管理符合要求，出现问题能否追溯，出现问题能否追溯，应急需要是否满足，应急需要是否满足，抢救车或病区药品储备或更新是否规范，抢救车或病区药品储备或更新是否规范，合理合理使用监控情况，合理合理使用监控情况，药品管理或服务信息化管理。药品管理或服务信息化管理。追踪路线图重点环节管理追踪法环法料机物品、药品、血液制度、流程、常规等资质、能力、职责等按要求配备，患者病情掌握，相关制度、职责、流程等执行情况仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、

59、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规、预案的制定、修订、培训、考核、质控环境人患者接受服务的感受、病情评估是否全面、措施是否准确落实护士仪器设备环节例：神经内科例：神经内科 人人患者患者 患者：患者： 问：问：服务满意度、知晓责任护士、健康教育内容服务满意度、知晓责任护士、健康教育内容 看：看：分级护理、饮食、心理、压疮、跌倒、用药等分级护理、饮食、心理、压疮、跌倒、用药等护理落实情况护理落实情况 胃管插入深度、护理胃管插入深度、护理 奂压球压力奂压球压力 病人卧位病人卧位例：神经内科例：神经内科 患者：患者： 留置尿管护理留置尿管护理尿道口护理尿道口护理 电极位置电极

60、位置 吸氧管吸氧管 胃管、留置针。胃管、留置针。 腕带腕带 下肢功能下肢功能 护士：护士： 问：问：资质与能力、接受的培训、手卫生、人力资质与能力、接受的培训、手卫生、人力资源应急调配、绩效考核规定、相关制度、流资源应急调配、绩效考核规定、相关制度、流程知晓，分管患者病情掌握情况、疾病相关知程知晓，分管患者病情掌握情况、疾病相关知识知晓、护理常规落实、出院指导。识知晓、护理常规落实、出院指导。 患者身份识别患者身份识别例：神经内科例：神经内科 护士：护士： 吞咽功能评估吞咽功能评估 防非计划性拔管防非计划性拔管 压疮、跌倒评估与防范压疮、跌倒评估与防范 护理不良事件报告护理不良事件报告 做翻身