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1、附件3申请编号：滨卫放申字第 号申请日期：年 月 日放射诊疗许可变更申请表申请单位公章：申请日期：滨州市卫生和方案生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位根本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。三、表中 “负责人，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，那么填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应中选择与申请内容相符的方框中打V 。五、 射线装置的“主要参数是指X射线机的电流mA和电 压kV、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量 、“最大等

2、效日操作量应当按照有 关标准计算得出。八、本申请表一式三份。放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称法人代表地址 联系人 机构总人数放射工作人员数变更 类 别单位法定代表人变更前：变更后：单位名称变更前：变更后：单位地址变更前：变更后：放射诊疗场所变更前：变更后：放射诊疗工程请详细填写放射诊疗工程变更一览表变 更 理 由申 请 单 位 .、从 意 见负责人签章：单位章：年月日变更放射诊疗工程、设备一览表变介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口更 诊 疗 项X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口其它X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 牙科X射线影像诊断口目射线 装 置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项非密 封型 放射 性同 位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量Bq最大等效年操作量Bq操作场所变更事项工作场所：级别个数甲级口 乙级口 丙级口 密封核素名称活度Bq活度测量日期生产厂家所在场所变更事项型放 射性 同位 素含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在 场所变更事项核素 名称活度(Bq)活度测 量日期审核机构意见经办人签章：年月日卫生 行政 部门 审查 意见委领

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