不同透析方式对患者预后的影响

1、不同透析方式对患者预后的影响不同透析方式对患者预后的影响内容提要内容提要vCKDCKD及及ESRDESRD的流行病学的流行病学v不同透析方式的区别不同透析方式的区别v不同透析方式对患者生存率的影响不同透析方式对患者生存率的影响CKD是全世界重要的公共健康问题是全世界重要的公共健康问题v发病率高v知晓率、治疗率低v预后差v花费高CKD的流行病学的流行病学USRDS 2013我国我国CKD的流行病学的流行病学v 我国的我国的CKD人群约人群约1.2亿亿Zhang LX，et al. Lancet. 2012ESRD的流行病学的流行病学USRDS 2013我国我国ESRDESRD患者数量快速增长患者

2、数量快速增长v我国我国ESRDESRD人口人口100100200200万万ESRD的病因比较的病因比较Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013ESRD发病数与治疗数的变化发病数与治疗数的变化USRDS 2013部分国家部分国家ESRDESRD患者治疗率患者治疗率32506699308316605611621625712761782870129813531624020040060080010001200140016001800China PhilippinesRussiaThailandMexicoPolandAustraliaChileNetherlandsCzech Rep

3、.SwedenCanadaUruguayGermanyU.S.TaiwanJapanSource: USRDS 2002 (exception: Mexico is estimated from local data)Source: USRDS 2002 (exception: Mexico is estimated from local data)中国：中国： 79.1/PMP 79.1/PMP 预计预计2020 2020 207/ PMP207/ PMPPMP：每百万人口：每百万人口透析方式的选择透析方式的选择慢性肾衰慢性肾衰一体化治疗一体化治疗腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析肾脏移植肾脏

4、移植透析方式的选择透析方式的选择 病人教育病人教育心理治疗心理治疗康复治疗康复治疗透析用水透析用水质量质量透析器透析器腹透液腹透液透析透析处方处方防治心脑防治心脑血管疾病血管疾病 病人存活病人存活回归社会回归社会防治防治感染感染防治防治骨病骨病充足充足营养营养纠正纠正贫血贫血透析方式的选择透析方式的选择USRDS 2013v ESRD ESRD患者：患者：100100200万万HDHD：2020万万PDPD：2.32.3万万中国透析方式的现状中国透析方式的现状透析方式的选择透析方式的选择USRDS 2011v 美国美国 HD91.3%，home HD1.3%,PD 7.4%v 英国英国 HD8

5、2%，home HD3.4%,PD 14.6%v 台湾台湾 HD89.6%，PD 10.4%v 香港香港 HD24.4%，home HD1.5%,PD 74.1%影响透析质量和病人生存率的相关因素影响透析质量和病人生存率的相关因素 透析技术透析技术 透析剂量透析剂量 低分子量溶质清除低分子量溶质清除 高分子量溶质清除高分子量溶质清除 透析时间及透析方式透析时间及透析方式 透析膜透析膜 通透性通透性 相容性相容性 重复使用重复使用 透析用水及透析液透析用水及透析液 成份成份 纯洁度纯洁度 病人因素病人因素 透析时机透析时机 贫血贫血 酸中毒酸中毒 钙磷乘积钙磷乘积 血压血压 血脂血脂 社会回归状

6、态社会回归状态 微炎症状微炎症状态态 营养营养不良不良 心血管并发症心血管并发症PEPEW W维持性血透患者的五年生存率维持性血透患者的五年生存率64020406080100USRDSEDTAJapanTassinCharra et al., Kidney Int, 41:1286-1291 (1992)5-year survival of HD pts. by age groups %不同透析年限的血透患者死亡率的变化不同透析年限的血透患者死亡率的变化USRDS 2013ESRD患者的生存率患者的生存率USRDS 2013不同透析方式患者死亡率的变化不同透析方式患者死亡率的变化USRDS 2

7、013不同透析方式患者的死亡率不同透析方式患者的死亡率v 瑞典的肾脏疾病登记系统瑞典的肾脏疾病登记系统1999-2010年数据年数据Neovius M et al. BMJ. 2014不同透析方式对患者的影响不同透析方式对患者的影响v荷兰的一项小样本的多中心随机对照研究荷兰的一项小样本的多中心随机对照研究v38例患者，随机分为两组例患者，随机分为两组HD组:20例PD组:18例v随访随访2年年v观察终点：观察终点：主要终点：年度生活质量积分次要终点：患者生存率 Korevaar et al. KI. 2004不同透析方式对患者的影响不同透析方式对患者的影响v 两组生活质量无明显差异两组生活质量

8、无明显差异Korevaar et al. KI. 2004不同透析方式对患者的影响不同透析方式对患者的影响v PD的生存率明显高于的生存率明显高于HD组组Korevaar et al. KI. 2004不同透析方式对患者的影响不同透析方式对患者的影响v 校正了年龄、合并症及原发疾病后，患者死亡率无明显差异Korevaar et al. KI. 2004不同透析方式对患者的影响不同透析方式对患者的影响 年龄年龄 合并症合并症 原发疾病原发疾病Korevaar et al. KI. 2004影响了患者的死亡率影响了患者的死亡率而不是透析方式的影响而不是透析方式的影响不同透析方式对患者生存率的影响不

9、同透析方式对患者生存率的影响v 一项美国的研究：一项美国的研究：2003年开始透析的患者中匹配了年开始透析的患者中匹配了6337对透析患者。对透析患者。Weinhandl ED et al. JASN. 2010From day 0From day 90不同透析方式对患者生存率的影响不同透析方式对患者生存率的影响v 从从0天开始统计，第天开始统计，第1年、第年、第2年患者的累积生存率年患者的累积生存率PD较较HD患者高，第患者高，第3、4年没有差异。年没有差异。v 从第从第90天开始统计，天开始统计，PD与与HD的累积生存率无明显差异的累积生存率无明显差异v 在在65岁、没有糖尿病及心血管疾病

10、等合并症时，岁、没有糖尿病及心血管疾病等合并症时，PD比比HD的累积生存率高的累积生存率高Weinhandl ED et al. JASN. 2010不同透析方式对患者生存率的影响不同透析方式对患者生存率的影响 为什么为什么0天与天与90天存在如此大的差别？天存在如此大的差别？腹透和血透对患者中期生存率的影响腹透和血透对患者中期生存率的影响v 一项来自西班牙的回顾性队列研究了一项来自西班牙的回顾性队列研究了1110例患者共例患者共6年年v 3组：组：PD组组 开始透析使用内瘘的开始透析使用内瘘的HD 开始透析使用导管的开始透析使用导管的HD组组 腹透和血透对患者中期生存率的影响腹透和血透对患者

11、中期生存率的影响v PD组与使用内瘘行组与使用内瘘行初始透析组没有差异；初始透析组没有差异；与使用导管行初始透与使用导管行初始透析组存在显著性差异。析组存在显著性差异。 Csar Garca-Cantn et al. Nefrologia. 2013腹透和血透对患者中期生存率的影响腹透和血透对患者中期生存率的影响v该研究再分为两组：该研究再分为两组： 糖尿病组 非糖尿病组 Csar Garca-Cantn et al. Nefrologia. 2013腹透和血透对患者中期生存率的影响腹透和血透对患者中期生存率的影响v 导管HD组出现的并发症明显高于另外两组v PD组的并发症及心血管事件明显高于

12、内瘘HD组v 非糖尿病组，PD和内瘘HD组生存率相似，均显著高于导管HD组v 糖尿病组与上述结论相同，但PD组的生存率比内瘘HD似乎要差，但无统计学差异。 Csar Garca-Cantn et al. Nefrologia. 2013血管通路对患者生存率的影响血管通路对患者生存率的影响v血管通路与血管通路与ESRD患者的生存率之间是否存在关系？患者的生存率之间是否存在关系？ 加拿大的一项研究，入住ICU的ESRD患者生存率 入组 619例ESRD患者（PD 95例，使用导管的HD 334例，使用内瘘的HD 190例） Sood MM et al. NDT. 2011血管通路对患者死亡率的影响

13、血管通路对患者死亡率的影响Sood MM et al. NDT. 2011vPD或使用导管进行或使用导管进行HD均增加患者的死亡率均增加患者的死亡率不同透析方式对患者生存率的影响不同透析方式对患者生存率的影响 0天与天与90天存在差别的原因可能与血管天存在差别的原因可能与血管通路有关通路有关腹透和血透对患者生存率的影响腹透和血透对患者生存率的影响v 一项来自荷兰的回顾性研究，分析了来自一项来自荷兰的回顾性研究，分析了来自ESRD登记系统登记系统的的16643例患者例患者 Liem YS et al. KI，2007腹透和血透对患者生存率的影响（未校正）腹透和血透对患者生存率的影响（未校正） L

14、iem YS et al. KI，2007腹透和血透对患者生存率的影响（校正后）腹透和血透对患者生存率的影响（校正后） Liem YS et al. KI，2007腹透和血透对患者生存率的影响（校正后）腹透和血透对患者生存率的影响（校正后） Liem YS et al. KI，2007腹透和血透对患者生存率的影响腹透和血透对患者生存率的影响v 开始透析阶段，PD比HD对患者的存活率有优势v 随着透析时间的延长，或者合并糖尿病，这种优势逐渐减弱，甚至发生逆转。 Liem YS et al. KI，2007腹透和血透对患者长期生存率的影响腹透和血透对患者长期生存率的影响v 一项来自香港的研究，19

15、90年之前开始透析的103例HD患者，341例PD患者，v 透析12年后，随访14例HD患者，22例PD患者v 对于年龄较轻的非糖尿病患者，HD与PD的长期生存率相似v PD患者的钙、磷、iPTH水平较HD患者低v 心血管疾病、骨病、淀粉样变等长期并发症两组类似 Tse KC et al. Peritoneal Dialysis International，2002腹透和血透对患者生存率的影响腹透和血透对患者生存率的影响v 日本的一项多中心前瞻性研究v 入组83例HD，83例HD患者，随访5年 Suzuki K et al. International Journal of Nephrolog

16、y. 2012腹透和血透对患者生存率的影响腹透和血透对患者生存率的影响 Suzuki K et al. International Journal of Nephrology. 2012合并症对患者生存率的影响合并症对患者生存率的影响v 英国的登记肾移植的非糖尿病的ESRD患者v 1982年1月1日2006年12月31日开始透析的患者共9735例患者。其中3703例登记肾移植，1646例合并糖尿病。v 排除糖尿病及不符合移植登记标准的患者，3197例患者符合移植登记标准。 Traynor JP et al. NDT. 2011合并症对患者生存率的影响合并症对患者生存率的影响v 所有的所有的97

17、35例患者例患者Traynor JP et al. NDT. 2011合并症对患者生存率的影响合并症对患者生存率的影响v 排除糖尿病及不符合移植登记标准后的排除糖尿病及不符合移植登记标准后的3197例例ESRD患者患者Traynor JP et al. NDT. 2011患者生存率的影响因素患者生存率的影响因素v校正了年龄、性别及糖尿病之后，透析方式的选校正了年龄、性别及糖尿病之后，透析方式的选择与患者的生存率无关择与患者的生存率无关 Traynor JP et al. NDT. 2011腹透和血透对患者生存率的影响腹透和血透对患者生存率的影响v HD和和PD按透析剂量进行匹配，观察按透析剂量

18、进行匹配，观察2年时的生存率年时的生存率 HD：来自1987-1995年的Regional Kidney Disease Program的968例患者 PD：来自CanadianUnited States prospective trial (CANUSA)680例CAPD患者 Keshaviah P et al. JASN. 2002腹透和血透对患者生存率的影响腹透和血透对患者生存率的影响v Kt/V每升高1个单位，HD的死亡风险下降7%，PD的死亡风险下降8%v 老年糖尿病人群的死亡风险两组间存在显著性差异，PD组高于HD组v 经过剂量匹配后，两组的生存率无明显差异。 Keshaviah P et al. J