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附件1内蒙古自治区建筑施工安全标准化示范工地创建申报表项目名称： 项目地点： 申报单位： (盖章)申报日期： 年 月 日填表日期： 年 月 日内蒙古自治区住房和城乡建设厅项目名称形象进度开工日期合同工期施工许可证号码工程规模工程造价结构类型建设单位勘察单位设计单位施工单位施工单位资质等级类别安全生产许可证书号码施工单位法人代表联系电话项目建造师资格证书号码联系电话项目专职安全员岗位证书号码联系电话监理单位资质等级总监理工程师资格证书号码联系电话安全监督机构负责人项目监督责任人联系电话监理单位意见：（公 章）年 月 日创建示范工地所采取的措施及成果（可另附）： 申报单位（公章）： 年 月 日旗县（区）住房和城乡建设行政主管部门意见（自治区直管项目可不填）： （公 章）年 月 日盟市住房和城乡建设行政主管部门意见（自治区直管项目可不填）： （公 章）年 月 日自治区住房和城乡建设厅意见： （公 章）年 月 日注：本表一式三份：施工单位、盟市住房和城乡建设行政主管部门、自治区住房和城乡建设厅各一份; 自治区直管项目为一式两份。

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