医学专题—-利尿药及脱水药课件

1、医学专题-利尿药及脱水药第五章第五章 利尿药及脱水利尿药及脱水(tu shu)药药江西江西(jin x)医学院上饶分院药理教研室医学院上饶分院药理教研室Pharmacology药理学第一页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药 利尿药（利尿药（diureticsdiuretics）是一类作用于）是一类作用于肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)，减少减少肾小管对电解质（肾小管对电解质（NaNa+ +、ClCl- -、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+等）和水分的等）和水分的重吸收重吸收，使尿量增加，使尿量增加的药物的药物。 用于各种原因引起的水肿，也可用于高用于各种原因引起的水

2、肿，也可用于高血压、尿路结石等。血压、尿路结石等。定义定义(dngy): 第二页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药肾脏肾脏(shnzng)的结构的结构 第三页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药尿液生成尿液生成(shn chn)的环节的环节肾小球的滤过（原尿）肾小球的滤过（原尿）肾小管、集合肾小管、集合(jh)管重吸收管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）肾小管、集合管分泌（终尿）原尿：约原尿：约180升，终尿仅为升，终尿仅为1-2升升常用的利尿药不是作用常用的利尿药不是作用(zuyng)于肾小球，而是直接于肾小球，而是直接作用作用(zuyng)于肾小管和集合管。于肾小管和集合管。第四页，共

3、四十五页。医学专题-利尿药及脱水药肾单位肾单位(dnwi) 近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集合集合(jh)管管皮质皮质(pzh)髓质髓质第五页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药1、近曲小管、近曲小管Na+经被动经被动(bidng)转运、转运、Na+-H+ 交换至上皮细胞，再经交换至上皮细胞，再经Na+泵主动泵主动转移至组织间液。转移至组织间液。H+来源于来源于CO2和和H2O生成的生成的H2CO3。因以下各段对因以下各段对Na+、H2O重吸收重吸收有代偿性增加，有代偿性增加，HCO3-排出增排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小管加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要

4、不是利尿药产生利尿作用的主要部位。部位。第六页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药2、髓袢降支细段、髓袢降支细段 该段上皮细胞对水通透，该段上皮细胞对水通透，对对NaNa+ +和尿素和尿素(nio s)不不通透，尿液流经此段至通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。压逐渐升高。第七页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药3 3、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段存在存在N Na a+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向同向转运蛋白，转运蛋白，NaNa+ +泵是同泵是同向转运的驱动力。向转运的驱动力。 K K+ +形成形成(xngchng)(xngchng)再循

5、环。再循环。CaCa2+2+、MgMg2+2+可从细胞旁可从细胞旁道重吸收。道重吸收。第八页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释(xsh)(xsh)和浓缩和浓缩肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能: 当尿当尿液流向肾皮质时，管腔内渗液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能: 由于由于(yuy)NaCl等重吸收到组织等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中低渗尿流经处于高渗髓

6、质中的集合管时，在抗利尿激素的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩尿液浓缩。髓质髓质第九页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药4 4、远曲小管、远曲小管存在存在Na+-CL-同向转运蛋同向转运蛋白，将白，将Na+、CL-同向转运同向转运至细胞至细胞 内，对水几乎不内，对水几乎不通透，进一步稀释通透，进一步稀释(xsh)尿尿液。液。Ca2+在甲状旁腺激素调节在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，下，经钙通道至细胞内，再经再经Na+- Ca2+交换转运到交换转运到细胞间液。细胞间液。第十页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药5 5、集合、集合(jh)

7、(jh)管管主细胞：主细胞：K+-Na+交换交换A型插入细胞：型插入细胞： H+-Na+交换交换受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：促进促进H+- Na+交换。交换。促进促进Na+通道转运通道转运(zhun yn)蛋白合成，蛋白合成， 促进促进Na+向细胞内转运。向细胞内转运。激活激活Na+泵，促进泵，促进K+-Na+交交 换。换。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，集合存在下，集合管才对水通透（通过水通管才对水通透（通过水通道蛋白）。道蛋白）。H+NH3NH4+第十一页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药利尿药的分类利尿药的分类(fn li)高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰高效利

8、尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运同向转运(zhun yn)。中效利尿药：作用于远曲小管，抑制中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。同向转运。低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和通道阻滞药和 醛固酮受体拮抗药。醛固酮受体拮抗药。第十二页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药 高效高效(o xio)(o xio)利尿药利尿药呋塞米（呋塞米（FurosemideFurosemide，呋喃苯胺酸、速尿），呋喃苯胺酸、速尿）常用常用(chn yn)利尿药利尿药 体内过程体内过程(guchn

9、g)(guchng) 作用快而短暂，口服约作用快而短暂，口服约3030分钟起效，分钟起效，1-21-2小时达高峰，作用维持约小时达高峰，作用维持约6-86-8小时；静脉注射约小时；静脉注射约5-105-10分钟起效，分钟起效，0.5-1.50.5-1.5小时达高峰，维持小时达高峰，维持4-64-6小小时。时。t t1/21/2约约1h1h，肝肾功能不全时可达，肝肾功能不全时可达10h10h，个体差异大。，个体差异大。 药理作用与机制药理作用与机制 1.1.利尿作用利尿作用2.2.扩血管作用扩血管作用第十三页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药髓袢升支粗段髓袢升支粗段存在存在N Na a+ +

10、-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向同向转运蛋白转运蛋白(dnbi)(dnbi)，N Na a+ +泵泵是同向转运的驱动力。是同向转运的驱动力。 K K+ +形成再循环。形成再循环。CaCa2+2+、MgMg2+2+可从细胞旁可从细胞旁道重吸收。道重吸收。第十四页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药髓袢升支粗段：影响髓袢升支粗段：影响(yngxing)(yngxing)肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能: 当尿当尿液流向肾皮质时，管腔内渗液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成直至形成(xngchng)无溶

11、质的无溶质的净水。净水。肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能: 由于由于NaCl等重吸收到组织间液，形成等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。被重吸收，使尿液浓缩。髓质髓质第十五页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药利尿利尿(l nio)作用：迅速、强大而短暂作用：迅速、强大而短暂作用于作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收的重吸收使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的浓缩功能受

12、到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制尿中尿中H+及及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。Cl- 的排出大于的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。的排出，易致低氯性碱中毒。尿中尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。较少发生低钙血症较少发生低钙血症扩血管作用扩血管作用扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小静脉，减轻扩张小静脉，减轻(jinqng)心脏负荷，减轻心脏负荷，减轻(jinqng)肺水肿。肺水肿。第十六页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药严重水肿严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿

13、药无效的：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。顽固性水肿和严重水肿。急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。及肾缺血有明显改善作用。加速加速(ji s)(ji s)有毒物质的排泄有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、：用于

14、苯巴比妥、水杨酸类、溴溴 化物等急性中毒的解毒。化物等急性中毒的解毒。 临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用 第十七页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药水电解质紊乱水电解质紊乱 可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁钾最常见，要注意及时补充钾、镁.耳毒性耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。聋的药物（如氨基糖苷类）合用。高尿酸血症高尿酸血症 呋塞

15、米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强强(zngqing)近曲小管对尿酸的重吸收。近曲小管对尿酸的重吸收。其他其他 胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。第十八页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药药物药物(yow)联合应用联合应用增加强心苷对心脏的毒性增加强心苷对心脏的毒性(d xn)与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出

16、血与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血与糖皮质激素合用易致低血钾与糖皮质激素合用易致低血钾第十九页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药布美他尼布美他尼起效快、作用强、毒性低、用量小起效快、作用强、毒性低、用量小扩张血管增加扩张血管增加(zngji)肾血流量、改善肺循环。肾血流量、改善肺循环。排钾作用小于呋塞米排钾作用小于呋塞米托拉塞米托拉塞米第二十页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆出，与血浆(xujing)蛋白结合率高。蛋白结合率高。第二十一页，共四十五页。医学专题-利尿

17、药及脱水药远曲小管远曲小管存在存在Na+-CL-同向转运蛋同向转运蛋白，将白，将Na+、CL-同向转运同向转运至细胞至细胞 内，对水几乎不通内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。透，进一步稀释尿液。Ca2+在甲状旁腺激素调节在甲状旁腺激素调节(tioji)下，经钙通道至细胞下，经钙通道至细胞内，再经内，再经Na+- Ca2+交换转交换转运到细胞间液。运到细胞间液。第二十二页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药第二十三页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药第二十四页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药第二十五页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药 临床临床(ln chun)(ln chun

18、)应用应用 1.1.水肿水肿: :是轻中度是轻中度心源性水肿心源性水肿首选利尿药。首选利尿药。肾性水肿肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。不全者慎用。对对肝性水肿肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高。升高。2.2.高血压高血压3.3.尿崩症：尿崩症：轻型轻型(qn xn)(qn xn)，减少尿崩患者的尿量，重型，减少尿崩患者的尿量，重型 疗效差。疗效差。4.4.其他：高尿钙症和骨质疏松。其他：高尿钙症和骨质疏松。第二十六页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药 不良反应不良反应 1.1.电解质紊乱：低血钾、低血

19、钠、低血氯，低血钾较常见，与电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起引起(ynq)(ynq)高血氨，高血氨，肝硬化患者慎用。肝硬化患者慎用。2.2.高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分泌机制，较高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出少尿酸的排出, ,痛风患者慎用。痛风患者慎用。第二十七页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药 不良反应不良反应 3.3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者全者4.4.高

20、血糖：糖尿病患者慎用。高血糖：糖尿病患者慎用。5.5.脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱6.6.过敏反应：粒细胞及血小板减少过敏反应：粒细胞及血小板减少(jinsho)(jinsho)，与磺胺类有交叉，与磺胺类有交叉过敏反应。过敏反应。第二十八页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药第二十九页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药集合集合(jh)(jh)管管主细胞：主细胞：K+-Na+交换交换A型插入细胞：型插入细胞： H+-Na+交换交换受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：促进促进H+- Na+交换。交换。促进促进Na+通道转运蛋白合成，通道转运蛋白合成， 促进促进Na+向细胞内转运。向细胞内转运。激活激

21、活Na+泵，促进泵，促进K+-Na+交交 换。换。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在存在(cnzi)下，下，集合管才对水通透（通过水通集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。道蛋白）。H+NH3NH4+第三十页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药留钾利尿药留钾利尿药螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。合管。氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断(z dun)(z dun)NaNa+ +通道，减少通道，减少NaNa+ +的重吸的重吸收。收。第三十一页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药螺内酯螺内酯 药动学药动学

22、有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物结合率高，代谢产物(chnw)(chnw)仍有活性，极少从仍有活性，极少从尿中排出。尿中排出。 作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。第三十二页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药螺内酯螺内酯结构与醛固酮相似，结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进固酮的排钾保钠作用，促进NaNa+ +和水的排出和水的排出(pi ch)(pi ch)，减，减少少K K+ +的排出。的排出。 作用作用(zuyng)(zuyng)机

23、制机制 第三十三页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药 用途用途 利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。 用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。 不良反应不良反应 1.1.高血钾高血钾2.2.胃肠道反应胃肠道反应3.3.中枢神经系统反应中枢神经系统反应4.4.性激素样作用性激素样作用5.5.其他：口渴、皮疹其他：口渴、皮疹(pzhn)(pzhn)、粒细胞缺乏及肌痉挛。、粒细胞缺乏及肌痉挛。第三十四页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。

24、作用和用途作用和用途 作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的NaNa+ +通道，阻滞通道，阻滞NaNa+ +的再的再吸收，抑制吸收，抑制K K+ +-Na-Na+ +交换，使交换，使NaNa+ +和水排出增加，同时伴有和水排出增加，同时伴有血钾升高血钾升高(shn o)(shn o)。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。第三十五页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药 不良反应不良反应 常见消化系统症状；常见消化系统症状；长期服用可引起高血钾症；长期服用可引起高血钾症；氨苯蝶啶可致叶酸缺乏氨苯蝶啶可致叶酸缺乏(quf)(quf)

25、，肝硬化患者服用，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。后可发生巨幼红细胞性贫血。第三十六页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药第三十七页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药 药物药物(yow)(yow) 噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利主要作用部位主要作用部位机机 制制第三十八页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药第三十九页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药临床临床(ln chun)应用原则应用原则心源性水肿：轻、中度宜选用心源性水肿：轻、中度宜选用(xunyng)噻嗪类，重噻嗪类，重症选用症选用(xunyng)高效利尿药，注意补钾或加

26、服留钾高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。利尿药。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。合用噻嗪类或高效利尿药。 第四十页，共四十五页。医学专题-利尿药及脱水药临床临床(ln chun)应用原则应用原则4. 4. 急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。对脑水肿与甘露醇和用，可明显降低颅内压。用。对脑水肿与甘露醇和用，可明显降低颅内压。5. 5. 急性肾衰竭：早期急性肾衰竭：早期(zoq)(zoq)应用