医学专题—新生儿缺氧缺血性脑病课件

1、 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 第一页，共六十四页。2医学专题新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧新生儿缺氧(qu yn(qu yn) )缺血性脑病的临床表现缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 重重 点点第二页，共六十四页。3医学专题新生儿缺氧缺血性脑病定义定义病因病因(bngyn)(bngyn)发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防第三页，共六十四页。4医学专题新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephal

2、opathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿(ti r)或新生儿脑损伤。或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 定定 义义第四页，共六十四页。5医学专题新生儿缺氧缺血性脑病定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防第五页，共六十四页。6医学专题新生儿缺氧缺血性脑病围生期窒息是

3、最主要的病因围生期窒息是最主要的病因其他其他 出生出生(chshng)(chshng)后肺部疾患后肺部疾患 心脏病变心脏病变 严重失血或贫血严重失血或贫血 病病 因因缺氧缺氧(qu yn(qu yn) )是是核心核心第六页，共六十四页。7医学专题新生儿缺氧缺血性脑病定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后预后(yhu)(yhu)和预防和预防第七页，共六十四页。8医学专题新生儿缺氧缺血性脑病脑组织代谢改变脑组织代谢改变发发 病病 机机 制制第八页，共六十四页。9医学专题新生儿缺氧缺血性脑病缺氧缺血为部分缺氧缺血为部分(b fen)(b fen)

4、性或慢性或慢性性大脑大脑(dno)(dno)半球血流半球血流大脑前、中、后动脉的大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其边缘带（矢状旁区及其下白质）受损下白质）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流发病机制发病机制1 1第九页，共六十四页。10医学专题新生儿缺氧缺血性脑病大脑大脑(dno)大动脉分布大动脉分布大脑大脑(dno)前动前动脉脉大脑大脑(dno)中动中动脉脉大脑后动脉大脑后动脉第十页，共六十四页。11医学专题新生儿缺氧缺血性脑病丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他器大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤官不发

5、生缺血损伤发病发病(f bng)(f bng)机制机制1 1第十一页，共六十四页。12医学专题新生儿缺氧缺血性脑病 选择性易损区（选择性易损区（selective vulnerability)selective vulnerability) 足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同内在特性不同(b tn)(b tn)而具有而具有对损害对损害特有特有的高危的高危性性 大脑大脑(dno)矢状旁区脑矢状旁区脑组织组织脑室脑室(nosh)周围的白质周围的白质区区第十二页，共六十四页。13医学专题新生儿缺氧缺血性脑病矢状旁区损伤矢状旁区损伤(snshng)图解图解第十三页，共六十四页。14医学

6、专题新生儿缺氧缺血性脑病 脑血管自主脑血管自主(zzh)调节功能障碍调节功能障碍脑血管自主脑血管自主(zzh)调节功能障碍调节功能障碍血压高血压高 血压低血压低压力压力(yl)被动性脑血流被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤发病机制发病机制2 2第十四页，共六十四页。15医学专题新生儿缺氧缺血性脑病脑组织代谢脑组织代谢(dixi)(dixi)改变改变缺氧缺氧(qu yn)发病机制发病机制3 3第十五页，共六十四页。16医学专题新生儿缺氧缺血性脑病NaNa+ +、水进入、水进入(jnr)(jnr)细

7、胞内细胞内细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿第十六页，共六十四页。17医学专题新生儿缺氧缺血性脑病内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤(snshng)调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活第十七页，共六十四页。18医学专题新生儿缺氧缺血性脑病ATP ADP AMP ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶CaCa+ +蛋白蛋白(dnbi)水水解酶解酶O2次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤氧自由基损伤(snshng)缺氧缺氧(qu yn)缺血缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+O+O2 2- - 第十八页，共六十四页。19医学专题新生儿缺氧缺血性

8、脑病Na+ Na+ 、 内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸- -谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经兴奋性氨基酸的神经(shnjng)毒毒性性突触超微结构突触超微结构第十九页，共六十四页。20医学专题新生儿缺氧缺血性脑病定义定义(dngy)(dngy)病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防第二十页，共六十四页。21医学专题新生儿缺氧缺血性脑病 脑水肿

9、脑水肿 早期主要的病理改变早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）多见于足月儿） 部位部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑、 脑干和小脑脑干和小脑(xiono)(xiono)半球半球 后期后期 软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成 病理学改变病理学改变(gibin)第二十一页，共六十四页。22医学专题新生儿缺氧缺血性脑病出血出血 脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质原发性蛛网膜下腔、脑实质(shzh)(shzh)出血出血早产儿早产儿脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜

10、下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）病变病变(bngbin)(bngbin)范围和分布范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间取决于脑成熟度、严重程度及持续时间第二十二页，共六十四页。23医学专题新生儿缺氧缺血性脑病脑室周围白质脑室周围白质(bizh)软化（软化（PVL）第二十三页，共六十四页。24医学专题新生儿缺氧缺血性脑病定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查(jinch)(jinch)诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防第二十四页，共六十四页。25医学专题新生儿缺氧缺血性脑病 临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决

11、于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无有无(yu w)惊厥、病程及预后等，分为惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度轻、中、重三度 第二十五页，共六十四页。26医学专题新生儿缺氧缺血性脑病意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小

12、不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显时内最明显(mngxin)，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周， 后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度(qn d) 中度中度 重度重度 HIEHIE临床临床(ln (ln chunchun) )分度分度第二十六页，共六十四页。

13、27医学专题新生儿缺氧缺血性脑病定义定义病因病因发病发病(f bng)(f bng)机制机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防第二十七页，共六十四页。28医学专题新生儿缺氧缺血性脑病辅助辅助(fzh)检查检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶v腰穿腰穿vB B超超vCTCT扫描（扫描（MRIMRI）v核磁共振核磁共振v氢质子氢质子(zhz)磁共振波谱磁共振波谱（1HMRS ） v脑电图脑电图第二十八页，共六十四页。29医学专题新生儿缺氧缺血性脑病血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（crea

14、tine kinase，CPKBB） 正常值正常值10U/L10U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高(shn(shn o)o)神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值正常值6U/L6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高神经元受损时血浆中此酶活性升高 辅助辅助(fzh)检查检查第二十九页，共六十四页。30医学专题新生儿缺氧缺血性脑病辅助辅助(fzh)检查检查第三十页，共六十四页。31医学专题新生儿缺氧缺血性脑病无创无创价廉价廉床边操作床边操作(cozu)(cozu)动态随访动态随访对对PVH-IVH、PVL及囊性病变及囊性

15、病变 较高敏感性较高敏感性 辅助辅助(fzh)检查检查第三十一页，共六十四页。32医学专题新生儿缺氧缺血性脑病左矢状切面左矢状切面(qimin)(qimin)显示脑实质弥漫性显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失回声增强，侧脑室消失脑脑 水水 肿肿第三十二页，共六十四页。33医学专题新生儿缺氧缺血性脑病冠状切面冠状切面: :脑实质回声脑实质回声(hushng)(hushng)明显明显增强，侧脑室变窄几近消失增强，侧脑室变窄几近消失脑脑 水水 肿肿第三十三页，共六十四页。34医学专题新生儿缺氧缺血性脑病脑脑 水水 肿肿图图1 生后生后24h图图2 生后生后7d图图1 1 示脑实质弥漫性点状强回声，

16、示脑实质弥漫性点状强回声，基底节基底节回声增强更为显著，侧脑室回声增强更为显著，侧脑室 显示不清显示不清脑水肿脑水肿图图2 2 脑实质和基底节回声基本脑实质和基底节回声基本(jbn)(jbn)恢复正常，侧脑室显示清晰恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失脑水肿消失第三十四页，共六十四页。35医学专题新生儿缺氧缺血性脑病后冠状切面后冠状切面: :枕叶脑白质回声弥漫枕叶脑白质回声弥漫性增强性增强脑室脑室(nosh)周围白质软化周围白质软化脑室周围脑室周围(zhuwi)白质软化白质软化第三十五页，共六十四页。36医学专题新生儿缺氧缺血性脑病了解脑水肿范围了解脑水肿范围了解颅内出血类型了解颅内出血类型对

17、判断对判断(pndun)(pndun)预后有一定参考价值预后有一定参考价值辅助辅助(fzh)检查检查第三十六页，共六十四页。37医学专题新生儿缺氧缺血性脑病弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下出血室管膜下出血( (箭头）箭头）左额叶局限性水肿左额叶局限性水肿(shuzhng)(shuzhng)（箭头）（箭头） 第三十七页，共六十四页。38医学专题新生儿缺氧缺血性脑病 脑室内积血（箭头）脑室内积血（箭头） 额叶白质额叶白质(bizh)(bizh)水肿水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)（箭头）（箭头）第三十八页，共六十四页。39医学专题新生儿缺

18、氧缺血性脑病 分辩率高，三维成像，分辩率高，三维成像，显示清晰显示清晰无无创创能清晰显示能清晰显示B B超或超或CTCT不易不易(b y)(b y)探及的部位探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性强的敏感性 辅助辅助(fzh)检查检查第三十九页，共六十四页。40医学专题新生儿缺氧缺血性脑病脑室系统脑室系统(xtng)(xtng)较小呈较小呈裂隙状，灰白质分界清裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低部及丘脑腹外侧均呈低信号信号 正常正常(zhngchng)(z

19、hngchng)足月新生足月新生儿儿 基底节层面基底节层面T2WIT2WI表现表现 第四十页，共六十四页。41医学专题新生儿缺氧缺血性脑病轻度轻度(qn(qn d) d)HIEHIE左顶叶局灶性水肿，左顶叶局灶性水肿，T2WIT2WI信号增高，皮层信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠变薄，灰白质分界欠清，而正常清，而正常(zhngchng)(zhngchng)灰白质的高低相间的灰白质的高低相间的柱状影消失。柱状影消失。 第四十一页，共六十四页。42医学专题新生儿缺氧缺血性脑病重度重度HIEHIE（生后（生后3d3d）T1WIT1WIT2WIT2WI双侧大脑皮层双侧大脑皮层(dno-(dno-pcn

20、g)pcng)深部呈线条状高信深部呈线条状高信号号双侧弥漫性脑水肿双侧弥漫性脑水肿, ,白质白质(bizh)(bizh)信信号增高号增高, ,灰质变薄灰质变薄, ,灰白质灰白质(bizh)(bizh)分分界消失界消失第四十二页，共六十四页。43医学专题新生儿缺氧缺血性脑病丘脑异常高信号，示大理石样基底丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头节（箭头(jintu)(jintu)）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头(jintu)(jintu)）重度重度HIEHIE（生后（生后3 3月）月）第四十三页，共六十四页。44医学专题新生儿缺氧缺血性脑病重度重度HIEHIET2WIT2

21、WIDWIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头(jintu)(jintu)），呈楔形高信号），呈楔形高信号第四十四页，共六十四页。45医学专题新生儿缺氧缺血性脑病重度重度HIEHIET1WIT1WI（1d)1d)T1WI(14d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血双侧弥漫性脑实质出血, , 顶枕叶顶枕叶可见可见(kjin)(kjin)“脑回征脑回征”( (箭头）箭头） 额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围(zhuwi)(zhuwi)多发白质软化灶（箭头）多发白质软化

22、灶（箭头）第四十五页，共六十四页。46医学专题新生儿缺氧缺血性脑病客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 在生后在生后1 1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景放电，背景(bijng)(bijng)活动异常活动异常( (以低电压和爆发抑以低电压和爆发抑制为主制为主) ) 等等 辅助辅助(fzh)检查检查第四十六页，共六十四页。47医学专题新生儿缺氧缺血性脑病辅助辅助(fzh)检查检查第四十七页，共六十四页。48医学专题新生儿缺氧缺血性脑病定义定义病因病因发病机制发病机制(jzh)(jzh)病理病理临床表现临

23、床表现辅助检查辅助检查诊断诊断诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防第四十八页，共六十四页。49医学专题新生儿缺氧缺血性脑病诊断诊断第四十九页，共六十四页。50医学专题新生儿缺氧缺血性脑病第五十页，共六十四页。51医学专题新生儿缺氧缺血性脑病确诊确诊 同时具备以上同时具备以上4 4 条条 拟诊病例拟诊病例 第第4 4条暂不能确定者条暂不能确定者 目前目前(mqin)(mqin)尚无早产儿尚无早产儿HIEHIE诊断标准！诊断标准！ 第五十一页，共六十四页。52医学专题新生儿缺氧缺血性脑病定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断(zhndun)(zhndun)

24、诊断治疗诊断治疗预防和预防预防和预防第五十二页，共六十四页。53医学专题新生儿缺氧缺血性脑病控制惊厥控制惊厥治疗脑水肿治疗脑水肿新生儿期后治疗新生儿期后治疗 治疗治疗第五十三页，共六十四页。54医学专题新生儿缺氧缺血性脑病治疗治疗(zhlio)1第五十四页，共六十四页。55医学专题新生儿缺氧缺血性脑病第五十五页，共六十四页。56医学专题新生儿缺氧缺血性脑病，从小剂量开始，从小剂量开始第五十六页，共六十四页。57医学专题新生儿缺氧缺血性脑病(min)第五十七页，共六十四页。58医学专题新生儿缺氧缺血性脑病 控制惊厥控制惊厥巴比妥巴比妥 首选首选 负荷量负荷量20mg/kg20mg/kg，1515

25、3030分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥11小时后加小时后加10mg/kg10mg/kg 12 122424小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日3 35mg/kg5mg/kg妥英钠妥英钠 肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定 顽固性抽搐顽固性抽搐(chuch)者加用者加用 每次每次0.10.1 0.3mg/kg0.3mg/kg，静脉滴注静脉滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg50mg/kg灌肠灌肠治疗治疗(zhlio)2第五十八页，共六十四页。59医学专题新生儿缺氧缺血性脑病控制控制(kngzh)(kngzh)液体量液体量 每日液体总量不超过每日液体总量不超过606080mL/kg80mL/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg1mg/kg严重者用甘露醇严重者用甘