医学专题—癫痫持续状态的诊治要点课件

1、医学专题癫痫持续状态的诊治要点n癫痫持续状态癫痫持续状态(status epilepticus(status epilepticus，SE)SE)是指持是指持续频繁的癫痫发作形成了一个续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状态固定的癫痫状态n癫痫持续状态癫痫持续状态( (尤其是惊厥性癫痫持续状态尤其是惊厥性癫痫持续状态) )n是儿童是儿童(r tng)急重症，具有较高的急重症，具有较高的致死率致死率和和致残率致残率第一页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n本病若不及时治疗，可因生命功能衰竭而本病若不及时治疗，可因生命功能衰竭而死亡死亡n或造成或造成(zo chn(zo chn) )

2、持久性持久性脑损害后遗症脑损害后遗症n儿科医生应儿科医生应及早准确及早准确做出做出合理的临床决合理的临床决策策，从而最终改善此症的预后，从而最终改善此症的预后第二页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点讲座讲座(jingzu)内容内容癫痫持续状态定义癫痫持续状态定义1 癫痫持续状态流行病学癫痫持续状态流行病学2n 癫痫持续状态分类癫痫持续状态分类3癫痫持续状态的病因癫痫持续状态的病因4 癫痫持续状态临床表现癫痫持续状态临床表现5癫痫持续状态治疗癫痫持续状态治疗6第三页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n一、癫痫一、癫痫(dinxin)(dinxin)持续状态的定义持续状

3、态的定义第四页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点一、癫痫持续状态一、癫痫持续状态(zhungti)(zhungti)的定义的定义 （status epilepticusstatus epilepticus，SESE） n传统的定义：传统的定义： 指癫痫指癫痫连续多次发作连续多次发作，两次发作，两次发作间期病人意识间期病人意识(y sh)(y sh)不恢复不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过，或一次癫痫发作持续时间超过3030分钟以上分钟以上者者 第五页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n现代现代SESE概念概念 SmithSmith等认为等认为 惊厥持续惊厥持续5 5

4、分钟分钟或指癫痫或指癫痫连续多次发作连续多次发作，两次发作间期病人意两次发作间期病人意识不恢复识不恢复 ScottScott等认为等认为以以急诊急诊(jzhn)(jzhn)治疗为目的治疗为目的应为惊厥应为惊厥持续持续5 5分钟分钟以上；以上； 以以病理生理学、流行病学病理生理学、流行病学和和预后预后为目的惊厥应为目的惊厥应持续至少持续至少2020分钟分钟 PellockPellock认为认为 以引起癫痫发作的神经元持续活动，以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续或反复神经功能在持续或反复发作期间不能恢复发作期间不能恢复达达3030分钟分钟第六页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊

5、治要点n目前临床上对目前临床上对SESE的的时间窗时间窗的规定多种，如的规定多种，如5,20,305,20,30分分钟钟n3030分钟是最常用的时间窗标准分钟是最常用的时间窗标准nMeldrumMeldrum发现发现1 1次癫痫发作次癫痫发作(fzu)(fzu)超过超过3030分钟即出现不分钟即出现不可逆的神经元损伤可逆的神经元损伤nTheodore, ShinnarTheodore, Shinnar的临床研究显示已经发生的临床研究显示已经发生5 5分钟分钟以上的全面强直阵挛发作，以上的全面强直阵挛发作，几乎不可能立即终止几乎不可能立即终止Meldrum.BS et al. Arch Neur

6、ology,1973;28:1-9; Theodore,WH, et al. Neurology. 1994;4:1403-1407; Shinnar,S, et al. Neuruology.2001;49:659-664第七页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n有学者认为可以有学者认为可以(ky)(ky)把把SESE分为分为三个阶段三个阶段第八页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点第一阶段第一阶段n称作称作早期癫痫持续状态早期癫痫持续状态(zhungti)(zhungti)(impending or early (impending or early stage

7、of statusepilepticus)stage of statusepilepticus)n表现为全面性表现为全面性惊厥性发作惊厥性发作持续超过持续超过5 5分钟分钟n非惊厥性非惊厥性发作或发作或部分性发作部分性发作持续持续超过超过1515分钟分钟n5 5分钟分钟3030分钟内分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者两次发作间歇期意识未完全恢复者第九页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n此期绝大多数发作此期绝大多数发作不能自行缓解不能自行缓解n需需紧急治疗紧急治疗以阻止其演变成以阻止其演变成完全的癫痫持完全的癫痫持续续(chx)(chx)状态状态第十页，共一百一十一页。医学专题

8、癫痫持续状态的诊治要点第二阶段第二阶段n称作称作已建立已建立( (完全完全(wnqun)(wnqun) )的癫痫持续状态的癫痫持续状态(established or full statu epilepticus)(established or full statu epilepticus)n表现为表现为发作持续发作持续3030分钟以上分钟以上或连续或连续发作间歇期意识不发作间歇期意识不能完全恢复者能完全恢复者第十一页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点难治的难治的SESE（ RSE RSE）：）： 开始治疗以后惊厥仍持续开始治疗以后惊厥仍持续60-9060-90分钟分钟，并，并对对

9、一线抗一线抗SESE药物药物(yow)(yow)如如安定、氯硝安定、安定、氯硝安定、及及二线抗二线抗SESE药物药物苯巴比妥苯巴比妥和和苯妥英钠苯妥英钠耐药耐药者者称为难治性称为难治性SESE第三阶段第三阶段第十二页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n二、癫痫持续二、癫痫持续(chx)(chx)状态的流行病学状态的流行病学第十三页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点癫痫持续癫痫持续(chx)(chx)状态的流行病学状态的流行病学n癫痫持续状态（癫痫持续状态（ SESE） 神经科常见神经科常见(chn(chn jin) jin)严重急症之一严重急症之一 占癫痫患者的占癫

10、痫患者的2.6%-6.0%2.6%-6.0%第十四页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点癫痫持续(chx)状态流行病学调查n每年有每年有3.66.6 /1000003.66.6 /100000人人发生发生(fshng)(fshng)全面性惊厥持续状态全面性惊厥持续状态（GCSEGCSE）n每年有每年有2.67.8/1000002.67.8/100000人人发生非惊厥性癫痫持续状态（发生非惊厥性癫痫持续状态（NCSENCSE）n各地区关于各地区关于SESE的死亡率文献报道不一，死亡率从的死亡率文献报道不一，死亡率从3.4539%3.4539%不等不等（CoeytauxCoeytaux

11、；KoubeissKoubeiss； LegrielLegriel； Murthy Murthy ）Coeytaux A et al. Neurology.2000;55(5):693-697 ；Koubeissi M et al.Neurology. 2007;69(9):886-893 ；Legriel S et al. Intensive Care Med. 2008;34(3):476-80. Murthy JM et al. Epilepsia. 2007;48(12):2217-2223. 第十五页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n癫痫持续状态癫痫持续状态在在新生儿

12、新生儿和和婴幼儿婴幼儿发病率较高发病率较高n3737发生在发生在1 1岁以内岁以内(y ni)(y ni)n7373发生在发生在3 3岁以内岁以内n8585发生在发生在5 5岁以内岁以内n有时癫痫持续状态又是有时癫痫持续状态又是癫痫的首发症状癫痫的首发症状第十六页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点nSESE的死亡率的死亡率 SESE患者死亡率在患者死亡率在3.4539%3.4539% 约约1%-2%1%-2%癫痫癫痫(dinxin)(dinxin)患者直接死于患者直接死于SESE 生存者中生存者中48%48%出现精神发育迟滞出现精神发育迟滞 37%37%有神经功能缺损，其中有神经

13、功能缺损，其中9%9%神经功能缺损直接神经功能缺损直接来源于来源于SESE第十七页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n死亡率与患者死亡率与患者年龄年龄(ninlng)和和发作持续发作持续时间时间有关有关第十八页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n三、癫痫三、癫痫(dinxin)(dinxin)持续状态分类持续状态分类第十九页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n1.1.惊厥性惊厥性SE SE （Convulsive statu epilepticus，CSECSE） 新的新的SESE诊断标准诊断标准 成人及儿童（成人及儿童（5 5岁）全身性惊厥发作持续超

14、岁）全身性惊厥发作持续超过过5 5分钟，分钟， 或或2 2次以上次以上(yshng)(yshng)发作且发作间期意识不能发作且发作间期意识不能恢复者，称为恢复者，称为全身性惊厥性全身性惊厥性SESE（GCSEGCSE）第二十页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n全面性惊厥性癫痫持续状态全面性惊厥性癫痫持续状态(Generalized (Generalized convulsive status epilepticusconvulsive status epilepticus，GCSEGCSE) )n是最严重是最严重(ynzhng)(ynzhng)的一种癫痫持续状态，可以的一种癫痫

15、持续状态，可以是是部分性发作部分性发作或或全面性发作全面性发作起源起源第二十一页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n2.2.非惊厥性非惊厥性SESE（ (Nonconvulsive status epileptiNCSE NCSE ） 持续发作的持续发作的意识模糊状态意识模糊状态和和行为改变行为改变(gibin)(gibin)伴相伴相应应EEGEEG异常超过半小时异常超过半小时，无惊厥现象；，无惊厥现象； 或反复发作上述症状而或反复发作上述症状而间期意识间期意识和和EEGEEG未恢复正常，超过未恢复正常，超过半小时者，称为半小时者，称为NCSENCSE第二十二页，共一百一十一页。

16、医学专题癫痫持续状态的诊治要点 非惊厥性非惊厥性SESE根据根据(gnj)(gnj)临床特点及临床特点及EEGEEG改变分为改变分为 失神性持续状态（失神性持续状态（ASAS） 精神运动性（复杂部分性）持续状态（精神运动性（复杂部分性）持续状态（CPSCPS） 第二十三页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点3.3.癫痫性电持续癫痫性电持续(chx)(chx)状态状态n清醒清醒(qngxng)(qngxng)一睡眠期电持续状态一睡眠期电持续状态n睡眠期电持续状态睡眠期电持续状态第二十四页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n4.4.难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态(R

17、efractory (Refractory Status EpilepticusStatus Epilepticus，RSE)RSE)n开始开始(kish)(kish)治疗以后惊厥仍持续治疗以后惊厥仍持续60-9060-90分钟分钟，并对并对一线抗一线抗SESE药物如药物如安定、氯硝安定、及安定、氯硝安定、及二线二线抗抗SESE药物药物苯巴比妥苯巴比妥和和苯妥英钠苯妥英钠耐药耐药者称为难者称为难治性治性SESEn此症预后更差此症预后更差第二十五页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点四、癫痫持续四、癫痫持续(chx)(chx)状态的病因状态的病因第二十六页，共一百一十一页。医学专题癫

18、痫持续状态的诊治要点n1 1长期服用抗惊厥药物时突然停药长期服用抗惊厥药物时突然停药 是引起癫痫持续是引起癫痫持续状态最常见的原因状态最常见的原因n2 2感染感染: :包括颅内感染包括颅内感染( (脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎) )及颅外感染及颅外感染。 颅外感染引起的高热惊厥一般发作时间短暂颅外感染引起的高热惊厥一般发作时间短暂(dunzn)(dunzn)，但也可发生，但也可发生高热惊厥持续状态高热惊厥持续状态，与癫痫持，与癫痫持续状态相似续状态相似第二十七页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n3 3缺氧性疾病缺氧性疾病 如窒息，呼吸循环系统疾病，一氧化碳如窒息，呼吸循环系统疾病，

19、一氧化碳中毒等中毒等n 4 4代谢代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 低血糖、低血钙、低血镁、水低血糖、低血钙、低血镁、水中毒、高钠血症等中毒、高钠血症等第二十八页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n5 5脑血管病和头部外伤脑血管病和头部外伤(wishng)(wishng) 颅内出血、急慢性颅内出血、急慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管栓塞等栓塞等n6 6脑进行性或非进行性疾病脑进行性或非进行性疾病 脑肿瘤、变性疾患、脑肿瘤、变性疾患、畸形等畸形等第二十九页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n7 7中毒中毒 中毒药物、

20、食物中毒药物、食物(shw)(shw)、重金、重金属中毒属中毒 8 8寄生虫寄生虫 脑囊虫等脑囊虫等第三十页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n在在6 6个月以下个月以下的婴儿的婴儿n癫痫持续状态主要是由癫痫持续状态主要是由脑的器质性病变脑的器质性病变和和代谢代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱所引起所引起第三十一页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 五五、癫痫持续、癫痫持续(chx)(chx)状态的临床表现状态的临床表现第三十二页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n1 1强直阵挛性癫痫持续状态强直阵挛性癫痫持续状态 n又称大发作持续状态又称大发作

21、持续状态n强直阵挛性发作连续反复强直阵挛性发作连续反复(fnf)(fnf)出现出现n间歇期意识不恢复间歇期意识不恢复n常有瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射消常有瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射消失失n出现病理反射出现病理反射第三十三页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n患儿患儿意识障碍程度意识障碍程度与强直阵挛发作所致脑缺氧、脑水肿有与强直阵挛发作所致脑缺氧、脑水肿有关关n每次发作又可引起大脑缺氧、充血、水肿每次发作又可引起大脑缺氧、充血、水肿(shuzhng)(shuzhng)n多次反复发作后，则造成严重多次反复发作后，则造成严重脑缺氧脑缺氧和和脑水肿脑水肿n而而脑缺氧脑缺氧

22、和和脑水肿脑水肿又可产生全身性强直阵挛发作，形成又可产生全身性强直阵挛发作，形成恶性循环恶性循环第三十四页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n2 2半侧性癫痫持续状态半侧性癫痫持续状态 n表现为半侧肢体抽搐，这一类型癫痫持续状态主要见于小表现为半侧肢体抽搐，这一类型癫痫持续状态主要见于小儿儿n常见于常见于新生儿新生儿或或小婴儿小婴儿n虽为半侧发作，但定位意义不大虽为半侧发作，但定位意义不大n可由于可由于代谢紊乱代谢紊乱( (如低血钙、低血镁、低血糖等如低血钙、低血镁、低血糖等) )或或缺氧缺氧所引所引起起n有时表现为左右有时表现为左右(zuyu)(zuyu)交替性发作交替性发作

23、第三十五页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n发作开始时发作开始时双眼共同偏视双眼共同偏视一侧眼睑和面肌一侧眼睑和面肌抽搐抽搐同侧上肢和下肢呈阵挛性抽动同侧上肢和下肢呈阵挛性抽动n发作持续时间长短不等，发作持续时间长短不等，平均一小时平均一小时(xiosh)(xiosh)左右，左右，间歇期数秒至数十分钟间歇期数秒至数十分钟，有时更长，有时更长些。些。第三十六页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n在发作间歇期常有神经系统异常在发作间歇期常有神经系统异常(ychng)(ychng)体征体征n惊厥一侧的肢体可有偏瘫和病理反射。偏瘫程惊厥一侧的肢体可有偏瘫和病理反射。偏瘫

24、程度轻重不等，常为暂时性瘫痪，称为度轻重不等，常为暂时性瘫痪，称为“ToddTodd氏氏瘫痪瘫痪”n若有脑器质性病变时，可出现若有脑器质性病变时，可出现永久性偏瘫永久性偏瘫第三十七页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n3 3限局性运动性癫痫持续状态限局性运动性癫痫持续状态 n发作时抽动常见于面部发作时抽动常见于面部(min b)(min b)，如眼睑、口角之抽，如眼睑、口角之抽搐；也可见于拇指、其他手指、前臂或下肢。抽动持搐；也可见于拇指、其他手指、前臂或下肢。抽动持续数小时、数日、数周或数月。发作时意识不丧失，续数小时、数日、数周或数月。发作时意识不丧失，发作后一般不伴麻痹发作

25、后一般不伴麻痹n此发作又称为此发作又称为“持续性部分性癫痫持续性部分性癫痫( (epilepsia par-epilepsia par-tialis continua)”tialis continua)”第三十八页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n多由于多由于大脑皮层中央区的限局性病灶大脑皮层中央区的限局性病灶所引起所引起n常常是常常是病毒性脑炎、生化代谢异常病毒性脑炎、生化代谢异常所致的脑病所致所致的脑病所致n也有些患儿也有些患儿限局性运动性癫痫泛化限局性运动性癫痫泛化，继发成全身性，继发成全身性强直强直(qingzh)(qingzh)阵挛发作持续状态阵挛发作持续状态第三十九

26、页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n4 4失神癫痫持续状态失神癫痫持续状态 n多见于多见于1010岁以内岁以内原有癫痫的小儿。失神发作频频出现，原有癫痫的小儿。失神发作频频出现，呈持续性意识障碍，但意识并未完全丧失呈持续性意识障碍，但意识并未完全丧失(sngsh)(sngsh)n发作持续时间长短不一，由发作持续时间长短不一，由数小数小时、时、数日数日甚至甚至数月数月不等不等n半数病例在半数病例在数小时内数小时内缓解缓解第四十页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n典型的失神典型的失神(shshn)(shshn)发作持续状态发作持续状态n发作时发作时脑电图脑电图呈持续

27、性双侧同步性、呈持续性双侧同步性、对称性对称性3 3次次秒棘慢波秒棘慢波n短者持续短者持续数分钟数分钟，长者持续，长者持续数日数日第四十一页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n5 5精神运动性癫痫精神运动性癫痫(dinxin)(dinxin)持续状态持续状态 n 又称颞叶癫痫持续状态，可表现为长时间持续性又称颞叶癫痫持续状态，可表现为长时间持续性的的自动症自动症及及精神错乱精神错乱状态状态n有时与有时与失神癫痫持续状态失神癫痫持续状态很相似，须依靠病史和脑很相似，须依靠病史和脑电图特点来鉴别电图特点来鉴别第四十二页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n失神癫痫的脑电图

28、异常放电从开始就表现失神癫痫的脑电图异常放电从开始就表现为双侧发作性放电为双侧发作性放电n而精神而精神(jngshn)(jngshn)运动性癫痫的脑电图运动性癫痫的脑电图先由一侧先由一侧颞叶颞叶开始，然后向开始，然后向对侧扩散对侧扩散，成为，成为继发性双继发性双侧放电侧放电第四十三页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n6 6新生儿癫痫持续状态新生儿癫痫持续状态n n新生儿期癫痫持续状态较常见，其临床多不典型，常表现新生儿期癫痫持续状态较常见，其临床多不典型，常表现为为“轻微轻微”抽动、呼吸暂停、肢体强直抽动、呼吸暂停、肢体强直n发作形式发作形式(xngsh)(xngsh)易变，不

29、定形易变，不定形，常常从某一肢体抽动转，常常从某一肢体抽动转到另一肢体抽动到另一肢体抽动n很少有典型的强直阵挛发作或整个半身的抽搐发作很少有典型的强直阵挛发作或整个半身的抽搐发作第四十四页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n根据临床根据临床发作特点发作特点及及脑电图脑电图检查，诊断癫痫持续状态检查，诊断癫痫持续状态并不困难并不困难n需要注意的是，癫痫持续状态不一定都是需要注意的是，癫痫持续状态不一定都是肌肉抽动肌肉抽动(chu dn(chu dn) )的发作形式，也可表现为的发作形式，也可表现为意识意识和和精神紊精神紊乱乱的发作形式的发作形式n脑电图脑电图检查对后一类发作的诊断起

30、着检查对后一类发作的诊断起着重要作用重要作用n在发作时脑电图表现为癫痫性放电，即棘波、棘慢在发作时脑电图表现为癫痫性放电，即棘波、棘慢波、多棘慢波、阵发性慢活动等波、多棘慢波、阵发性慢活动等第四十五页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n对每个癫痫持续状态的患儿都要尽量做出对每个癫痫持续状态的患儿都要尽量做出病因诊断病因诊断(zhndun)(zhndun)，寻找，寻找原发病原发病和脑的和脑的限局限局性病灶性病灶n 实验室检查除一般血、尿、便常规及实验室检查除一般血、尿、便常规及血生化检查外，应进行脑脊液检查血生化检查外，应进行脑脊液检查第四十六页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续

31、状态的诊治要点 n磁共振磁共振可反映可反映(fnyng)(fnyng)脑结构有无异常脑结构有无异常n必要时还可做单光子发射扫描必要时还可做单光子发射扫描( (SPECT)SPECT)检查，检查，SPECTSPECT可反可反映脑局部血流量情况映脑局部血流量情况第四十七页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 六六、癫痫持续、癫痫持续(chx)(chx)状态的治疗状态的治疗第四十八页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n尽早开始止惊治疗尽早开始止惊治疗n研究表明如果研究表明如果(rgu)(rgu)惊厥发作持续超过惊厥发作持续超过5 5分钟分钟1010分钟分钟，没有适当的止惊治

32、疗很难自行缓解没有适当的止惊治疗很难自行缓解n发作时间发作时间3030分钟，脑会分钟，脑会丧失系统性自动丧失系统性自动n调节能力调节能力，并向过度兴奋转移并向过度兴奋转移n发作时间越长，越难于控制，会增加产生发作时间越长，越难于控制，会增加产生永久性脑损伤永久性脑损伤的几率的几率第四十九页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n癫痫癫痫(dinxin)(dinxin)持续状态应做为急症处理。若不持续状态应做为急症处理。若不及时控制可造成脑的不可逆损害，甚至危及及时控制可造成脑的不可逆损害，甚至危及患儿生命患儿生命n应争取在发作后应争取在发作后1 12 2小时小时内控制发作内控制发作n

33、强调强调程序化治疗程序化治疗第五十页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n应该在惊厥应该在惊厥超过超过5 5分钟分钟后即按照后即按照惊厥性癫痫持续状惊厥性癫痫持续状态态（CSECSE）开始）开始(kish)(kish)处理处理n大于大于3O3O分钟分钟而且而且两种止惊药未能控制两种止惊药未能控制者就按照难者就按照难治性治性癫痫持续状态癫痫持续状态（RSERSE）治疗方案进性）治疗方案进性第五十一页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则n尽尽早早开始止惊治疗开始止惊治疗n止惊治疗足够止惊治疗足够强强n控制控制CSECSE惊厥发作惊

34、厥发作(fzu)(fzu)的治疗时间足够的治疗时间足够长长n序贯维持序贯维持治疗治疗n综合综合治疗治疗第五十二页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n治疗原则治疗原则n1 1、选用、选用强有力的抗惊厥药物强有力的抗惊厥药物，及时控制发作；，及时控制发作；n2 2、维持生命功能维持生命功能，预防和控制并发症，应特别注意处理脑水肿、，预防和控制并发症，应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等；酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等；n3 3、积极、积极寻找病因寻找病因，控制原发病；，控制原发病；n4 4、发作停止后，应进行、发作停止后，应进行(jnxng)(jnxng)长期抗癫痫治疗长

35、期抗癫痫治疗n强调程序化治疗强调程序化治疗第五十三页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点SESE的治疗的治疗(zhlio)(zhlio) SE SE急诊处理原则急诊处理原则1.1.药物治疗药物治疗选用强有力选用强有力n见效快见效快n作用时间长作用时间长n能保持有效血浓度能保持有效血浓度(nngd)(nngd)n对呼吸循环抑制作用最小，对呼吸循环抑制作用最小，n不影响病人觉醒，不影响病人觉醒，n足量的抗惊厥药物及时控制发作足量的抗惊厥药物及时控制发作第五十四页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n最好是在床旁脑电图监测下，治最好是在床旁脑电图监测下，治疗到直至疗到直至EE

36、GEEG连续监测连续监测中完全没有中完全没有(mi yu)(mi yu)痫样放电痫样放电第五十五页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n2.2.维持生命功能维持生命功能n预防和控制并发症对脑水肿、代谢性或呼吸性酸中预防和控制并发症对脑水肿、代谢性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等毒、呼吸衰竭、高热等n3.3.找出病因找出病因n在紧急处理在紧急处理SESE的同时的同时(tngsh)(tngsh)，应注意积极寻找引起，应注意积极寻找引起SESE的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病因，针对病的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病因，针对病因治疗，是控制和防止因治疗，是控制和防止SES

37、E的根本措施的根本措施第五十六页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n4.4.维持剂量维持剂量n在在SESE终止终止(zhngzh)(zhngzh)后，应给予维持剂量，后，应给予维持剂量，进行长期的抗癫痫治疗进行长期的抗癫痫治疗nSESE一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完全无发一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完全无发作，作，脑电图背景抑制足够时间脑电图背景抑制足够时间( (至少至少1212小时小时2424小时小时) )后再移行至后续药物治疗，这样对于减少复发很关后再移行至后续药物治疗，这样对于减少复发很关键键第五十七页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n序贯维持治疗序

38、贯维持治疗：n在撤除强有力静脉止惊治疗以前应该给与有效的维持治疗在撤除强有力静脉止惊治疗以前应该给与有效的维持治疗药物药物n而且静脉用药应该逐渐减停而且静脉用药应该逐渐减停( (一般要求减停过程一般要求减停过程2424小时小时) )，这对于预防复发非常，这对于预防复发非常(fichng)(fichng)关键关键第五十八页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 抗惊厥药物抗惊厥药物(yow)(yow)第五十九页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n1 1苯二氮卓类（一线苯二氮卓类（一线(yxin)用药）用药）n地西泮地西泮 是治疗各型癫痫持续状态的是治疗各型癫痫持续状态的

39、首选药物首选药物n优点是作用快，静脉注射后优点是作用快，静脉注射后1 13 3分钟分钟即可生效，有即可生效，有时在注射后数秒钟就能停止惊厥时在注射后数秒钟就能停止惊厥第六十页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n地西泮地西泮静脉注射剂量静脉注射剂量(jling)(jling)n每次每次0 025250 05 5mgmgkgkgn1010岁以内小儿一次用量也可按每岁岁以内小儿一次用量也可按每岁1 1mgmg计算计算n（最大不得超过（最大不得超过10mg10mg）n幼儿一次不得超过幼儿一次不得超过5 5mgmgn婴儿不超过婴儿不超过2 2mgmg第六十一页，共一百一十一页。医学专题癫

40、痫持续状态的诊治要点 n安定原药液可不经稀释，直接缓慢静脉注射，速度安定原药液可不经稀释，直接缓慢静脉注射，速度每分钟每分钟1 1mgmgn因药量较小，不易保证缓慢注射，也可将原药液稀释后因药量较小，不易保证缓慢注射，也可将原药液稀释后注射注射n用任何溶液用任何溶液( (注射用水、注射用水、O O9 9盐水、盐水、5 5葡萄糖液等葡萄糖液等) )稀释稀释均产生混浊均产生混浊，但不影响使用，但不影响使用n注射过程中如惊厥已控制，注射过程中如惊厥已控制，剩余剩余(shngy)(shngy)药液不必继续注药液不必继续注入入第六十二页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n如惊厥控制后再次

41、发作如惊厥控制后再次发作n在第一次注射在第一次注射(zhsh)(zhsh)安定后安定后2020分钟分钟可重复可重复应用一次应用一次第六十三页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n应用安定时应密切观察应用安定时应密切观察呼吸、心率、血呼吸、心率、血压压n曾用过曾用过苯巴比妥苯巴比妥或或水合氯醛水合氯醛等药物时，更等药物时，更要注意要注意(zh y)(zh y)呼吸抑制呼吸抑制的发生的发生第六十四页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n2 2劳拉西泮劳拉西泮( (lorazepam) lorazepam) （氯羟安定，国外首选（氯羟安定，国外首选(shu xun)(sh

42、u xun)） n本药作用快，静脉给药后数秒钟即达脑内，本药作用快，静脉给药后数秒钟即达脑内，对各种类型持续状态均有效，很少有呼吸抑对各种类型持续状态均有效，很少有呼吸抑制。作用可持续制。作用可持续24244848小时，偶尔有呕吐、小时，偶尔有呕吐、幻觉等副作用幻觉等副作用第六十五页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点劳拉西泮（氯羟安定劳拉西泮（氯羟安定）n脂溶性较小脂溶性较小n起效快起效快n作用时间较长作用时间较长n疗效疗效(lioxio)(lioxio)优于安定优于安定n 国外作为首选国外作为首选第六十六页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n用量：每次用量：每次0

43、 005050 01 1mgmgkgkg，最大一次量最大一次量不超过不超过(chogu)(chogu)4 4mgmgn静脉注射静脉注射1515分钟后分钟后若仍有发作若仍有发作可再用一次可再用一次第六十七页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点3.3.咪达唑仑咪达唑仑( (midazolam)midazolam)又又称咪唑安称咪唑安定定n新型的水溶性安定类药物，水溶液稳定，可溶于生新型的水溶性安定类药物，水溶液稳定，可溶于生理盐水或葡萄糖溶液理盐水或葡萄糖溶液n刺激性小，可用于刺激性小，可用于肌肉注射肌肉注射n吸收迅速，起效快，吸收迅速，起效快，1-51-5分钟内分钟内出现药理学效应，

44、出现药理学效应，5-155-15分钟分钟出现抗癫痫作用。出现抗癫痫作用。半衰期短，仅半衰期短，仅4040余分钟余分钟，苏醒苏醒(sxng)(sxng)快，快，4 4小时后完全清醒小时后完全清醒第六十八页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n代谢代谢(dixi)(dixi)迅速，代谢迅速，代谢(dixi)(dixi)产物无活产物无活性，作用时间短性，作用时间短n对对呼吸系统呼吸系统和和心血管系统心血管系统的抑制作用的抑制作用弱弱于传统的抗癫药于传统的抗癫药，无严重副作用，无严重副作用第六十九页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n咪达唑仑咪达唑仑n本药可被本药可被0

45、09 9盐水及葡萄糖液溶解，盐水及葡萄糖液溶解，可静脉或肌肉注射可静脉或肌肉注射n静脉注射静脉注射(jn(jn mi zh sh) mi zh sh)每次每次0 005050 02 2mg,mg,kgkgn肌肉注射肌肉注射每次每次0 02 2mgmgkgkgn最大一次量最大一次量不超过不超过10mg10mgn每次作用持续每次作用持续1515小时小时第七十页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n在中枢神经系统作用时间较长，在中枢神经系统作用时间较长，n难治性难治性SESE：给药方法为首剂给药方法为首剂0.15-0.20.15-0.2mg/kgmg/kg静脉注射后，静脉注射后，以以0.

46、06-0.600.06-0.60mg/kg/hmg/kg/h或或 0.05-0.4mg/kg/h)0.05-0.4mg/kg/h)维持静脉点维持静脉点滴滴(dind)(dind)，直至病情稳定，直至病情稳定n新生儿可持续静脉滴注新生儿可持续静脉滴注0.1-0.40.1-0.4mg/kg/hmg/kg/h，连续治疗连续治疗1-31-3天天n有人建议对有人建议对SESE初始治疗失败或初始治疗失败或发作持续时间超过发作持续时间超过6060分钟分钟的患者宜首选的患者宜首选咪达唑仑咪达唑仑第七十一页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n首剂首剂0 01515mg,mg,kgkg，每每1515

47、分钟递增分钟递增(dzng)(dzng)1 1次直到次直到抽搐停止抽搐停止第七十二页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n5 5氯硝基安定氯硝基安定 n本药是较好的广谱治疗本药是较好的广谱治疗(zhlio)(zhlio)癫痫持续状态药物，癫痫持续状态药物，n一般用量一次一般用量一次1 14 4mgmg，不超过不超过1010mgmg，静脉或肌肉注射静脉或肌肉注射n（0.050.050.10.1mgmgkgkg）n注射后可使脑电图的癫痫放电立即停止注射后可使脑电图的癫痫放电立即停止第七十三页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 应用苯二氮卓类药物应注意应用苯二氮卓类药物应

48、注意地西泮和劳拉西泮肌注吸收缓慢地西泮和劳拉西泮肌注吸收缓慢(hunmn)(hunmn)且不恒定，且不恒定，故不宜肌注故不宜肌注 咪达唑仑咪达唑仑肌注肌注0.20.2mg/kgmg/kg与静脉注射安定的疗效相当，与静脉注射安定的疗效相当，故对无静脉通道者可选用故对无静脉通道者可选用第七十四页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n一般用量一般用量1-41-4mgmg，缓慢静注（缓慢静注（1212小时可重复小时可重复1 1次，以次，以后每日后每日1 1次，次，2323天）天）n大多大多(ddu)(ddu)病例均可在数分钟内获得良好效果病例均可在数分钟内获得良好效果n用药后用药后10-1

49、2010-120minmin达最高血浓度为达最高血浓度为18.4-40.5 18.4-40.5 g/Lg/L（有效血浓度为有效血浓度为18 18 g/Lg/L）n本药在应用后可有肌无力，嗜睡，对呼吸、心脏本药在应用后可有肌无力，嗜睡，对呼吸、心脏抑制作用比安定强。要注意抑制作用比安定强。要注意呼吸呼吸和和循环循环的改变。的改变。第七十五页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点有呼吸有呼吸(hx)(hx)抑制作用抑制作用，特别与苯巴比妥钠，特别与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时，一旦发生应立即停或水合氯醛联用时，一旦发生应立即停止注射止注射安定快速静注有安定快速静注有降压作用降压作用第七十六

50、页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点能促进能促进呼吸道分泌物增多呼吸道分泌物增多因此应用苯二氮卓类时一定要密切因此应用苯二氮卓类时一定要密切(mqi)(mqi)观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰等等第七十七页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n如果第一次苯二氮卓类治疗无效，可以在如果第一次苯二氮卓类治疗无效，可以在1010分钟分钟n后再用一次同样剂量，后再用一次同样剂量，n目前研究认为目前研究认为第一次使用的止惊率大约第一次使用的止惊率大约70 70 86%86% ，n而而第二次使用的止惊率只有第二次使用的止惊率只有16167%

51、7% ，n因此原则上因此原则上不再进行第三次不再进行第三次苯二氮卓类给药苯二氮卓类给药n需要注意的是如果患者在院外已经用过一次苯二氮卓类，入院后只需要注意的是如果患者在院外已经用过一次苯二氮卓类，入院后只再用一次苯二氮卓类，再用一次苯二氮卓类，n不行就转入重症监护病房按照不行就转入重症监护病房按照RSERSE进行治疗，因为再次重复进行治疗，因为再次重复(chngf)(chngf)疗效很差，有可能延误抢救时机疗效很差，有可能延误抢救时机专家专家(zhunji)经验经验第七十八页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点联合用药问题联合用药问题 由于由于安定安定(ndng)(ndng)类类作

52、用时间短，需作用时间短，需同时联用同时联用苯妥英苯妥英或或苯巴比妥苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止等长效抗癫痫药物以防止癫痫复发癫痫复发 第七十九页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n二线用药二线用药n苯妥英钠苯妥英钠 n本药脂溶性较强，静脉给药后本药脂溶性较强，静脉给药后1515分钟分钟即可在脑内达高峰浓度即可在脑内达高峰浓度n由于苯妥英钠由于苯妥英钠70709595与蛋白结合，只有与蛋白结合，只有1010具有抗惊厥作用，所以具有抗惊厥作用，所以需用较大剂量需用较大剂量(jling)(jling)n一次苯妥英钠负荷量为一次苯妥英钠负荷量为15152020mgmgkgkgn溶于溶于

53、0 09 9盐水盐水中静脉滴注，中静脉滴注，注入速度每分钟注入速度每分钟1 1mgmgkgkgn1212小时后给维持量，按小时后给维持量，按每天每天5 5mgmgkgkg计算。每计算。每2424小时给维持量小时给维持量1 1次。次。第八十页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n用生理盐水或注射液稀释成用生理盐水或注射液稀释成5%5%溶液，作缓慢静脉滴溶液，作缓慢静脉滴注，其速度不快于注，其速度不快于5050mg/minmg/minn 应用苯妥英钠负荷量时，需注意注射应用苯妥英钠负荷量时，需注意注射速度不宜过速度不宜过快快n由于苯妥英钠的由于苯妥英钠的毒副作用毒副作用与与静滴速度静滴

54、速度有关，注射太有关，注射太快可使快可使血压下降、呼吸减慢、心率变慢，甚至心跳停血压下降、呼吸减慢、心率变慢，甚至心跳停止止n注射时最好注射时最好(zu ho)(zu ho)有有心电图监护心电图监护第八十一页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n 此外，苯妥英钠与葡萄糖液相混时，可能形成此外，苯妥英钠与葡萄糖液相混时，可能形成(xngchng)(xngchng)沉淀，故应使用沉淀，故应使用0 09 9盐水盐水稀释药物稀释药物n 苯妥英钠的优点是对苯妥英钠的优点是对GCSEGCSE效果较好，且无镇静副作效果较好，且无镇静副作用，不影响意识，取代苯巴比妥钠用，不影响意识，取代苯巴比妥钠

55、n苯妥英钠国内静脉用无药可用苯巴比妥钠苯妥英钠国内静脉用无药可用苯巴比妥钠第八十二页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 n苯巴比妥苯巴比妥 n用其钠盐每次用其钠盐每次5 5一一l0mgl0mgkgkg，肌肉注射肌肉注射n但本药作用较慢，注入但本药作用较慢，注入(zh r)(zh r)后后20206060分钟分钟才能在脑才能在脑内达到药物浓度的高峰，所以不能立即使发作停止，内达到药物浓度的高峰，所以不能立即使发作停止，n在在安定安定等药控制发作以后，可作为长效药物使用。等药控制发作以后，可作为长效药物使用。第八十三页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n采用苯巴比妥采用

56、苯巴比妥负荷量负荷量治疗治疗(zhlio)(zhlio)频繁的惊厥发作，频繁的惊厥发作，取得较好效果取得较好效果n负荷量按负荷量按15152020mgmgkgkg计算，分计算，分两次肌肉注射两次肌肉注射，两次两次中间间隔中间间隔2 24 4小时小时n2424小时后给小时后给维持量维持量，每天每天3 35 5mgmgkgkgn n注射苯巴比妥注射苯巴比妥负荷量负荷量时，要密切注意呼吸抑制的发生，时，要密切注意呼吸抑制的发生，应准备好气管插管和人工呼吸机应准备好气管插管和人工呼吸机第八十四页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n或或0.2-0.40.2-0.4g g用生理盐水稀释后，以

57、用生理盐水稀释后，以每分钟每分钟3030mgmg的速度静注的速度静注n一般静注后一般静注后3030minmin后脑后脑(humo)(humo)内药物浓度达内药物浓度达最高，且维持时间较长最高，且维持时间较长第八十五页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点 苯巴比妥苯巴比妥n大剂量大剂量苯巴比妥苯巴比妥可治疗儿童难治性可治疗儿童难治性SESE，即每次即每次5-205-20mg/kgmg/kg，静注，静注，30-6030-60minmin分钟一次，日最大剂量为分钟一次，日最大剂量为30-12030-120mg/kgmg/kg（平平均均6060mg/kgmg/kg），），其血浓度为其血浓度

58、为70-34470-344mg/Lmg/L（平均平均114114mg/Lmg/L）nSESE控制后，以每日控制后，以每日1010mg/kgmg/kg维持维持(wich)(wich)数日后逐渐停药数日后逐渐停药第八十六页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝肾功能不全者慎用，大剂量多次注射肾功能不全者慎用，大剂量多次注射(zhsh)(zhsh)也可干扰病人的觉醒也可干扰病人的觉醒n单用有效率为单用有效率为82%82%，而联合苯二氮卓类发生呼，而联合苯二氮卓类发生呼吸抑制、低血压等副反应的机率增加，限制了吸抑制、低

59、血压等副反应的机率增加，限制了使用使用第八十七页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点7.7.丙戊酸丙戊酸n是一种广谱抗癫痫药物，静脉注射耐是一种广谱抗癫痫药物，静脉注射耐受性好，无呼吸抑制受性好，无呼吸抑制(yzh)(yzh)及降压副作及降压副作用用第八十八页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点n德巴金注射液（通用名：丙戊酸钠）德巴金注射液（通用名：丙戊酸钠）n缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，15 15 mg/kg/mg/kg/次，次，于于3-5 3-5 minmin静脉注射（或静脉注射（或2020mg/minmg/min），），可以迅速达到可以迅速达到75 75 mg/L

60、mg/L的血浓度，的血浓度，n静脉注射完毕后立即给予德巴金注射液微泵泵入，静脉注射完毕后立即给予德巴金注射液微泵泵入，1 1mg/kg/hmg/kg/h。用到发作用到发作停止，停止，时间时间(shjin)(shjin)不超过不超过3 3天天n同时同时血药浓度监测血药浓度监测n停止静脉滴注后即给予口服丙戊酸停止静脉滴注后即给予口服丙戊酸（德巴金）（德巴金）第八十九页，共一百一十一页。医学专题癫痫持续状态的诊治要点妥泰妥泰n由于其具有较强的抗痫作用由于其具有较强的抗痫作用n没有严重没有严重(ynzhng)(ynzhng)急性全身不良反应急性全身不良反应( (如肝肾损害、血液系统如肝肾损害、血液系统