医学专题—第23章-利尿药和脱水药课件

1、医学专题第23章-利尿药和脱水药 第二十三章第二十三章利尿药及脱水利尿药及脱水(tu shu)(tu shu)药药第一页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药 利尿药（利尿药（diureticsdiuretics）是一类作用于）是一类作用于肾脏肾脏，减少减少肾小管对电解质（肾小管对电解质（NaNa+ +、ClCl- -、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+等）和水分的等）和水分的重吸收重吸收，使尿量增加的药物，使尿量增加的药物。 用于各种原因引起的水肿用于各种原因引起的水肿(shuzhng)，也可用，也可用于高血压、尿路结石等。于高血压、尿路结石等。定义定义(dngy):

2、第二页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药肾脏肾脏(shnzng)的结构的结构 第三页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药尿液生成尿液生成(shn chn)的环节的环节肾小球的滤过肾小球的滤过(l u)（原尿）（原尿）肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）肾小管、集合管分泌（终尿）原尿：约原尿：约180升，终尿仅为升，终尿仅为1-2升升常用的利尿药不是常用的利尿药不是(b shi)作用于肾小球，而是直接作作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。用于肾小管和集合管。第四页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药肾单位肾单位(dnwi) 近

3、曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集合集合(jh)管管皮质皮质(pzh)髓质髓质第五页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药1、近曲小管、近曲小管Na+经被动转运、经被动转运、Na+-H+ 交换交换(jiohun)至上皮细胞，再经至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。泵主动转移至组织间液。H+来源于来源于CO2和和H2O生成的生成的H2CO3。因以下各段对因以下各段对Na+、H2O重吸收重吸收有代偿性增加，有代偿性增加，HCO3-排出增排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。主要部位。第六页，共四

4、十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药2、髓袢降支细段、髓袢降支细段 该段上皮细胞对水通该段上皮细胞对水通透，对透，对NaNa+ +和尿素不和尿素不通透，尿液流经此段通透，尿液流经此段(c dun)至髓袢底部，管至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。腔内渗透压逐渐升高。第七页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药3 3、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段存在存在N Na a+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向同向转运转运(zhun yn)(zhun yn)蛋白，蛋白，NaNa+ +泵是同向转运的驱动泵是同向转运的驱动力。力。 K K+ +形成再循环。形成再循环。CaCa2+2+、MgM

5、g2+2+可从细胞可从细胞旁道重吸收。旁道重吸收。第八页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药髓袢升支粗段：影响髓袢升支粗段：影响(yngxing)(yngxing)肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能: 当尿液当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩肾对尿液的浓缩(nn su)功能功能: 由于由于NaCl等重吸收到组织间等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的渗尿流经处于高渗髓质中的

6、集合管时，在抗利尿激素的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。液浓缩。髓质髓质第九页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药4 4、远曲小管、远曲小管存在存在Na+-CL-同向转运蛋同向转运蛋白，将白，将Na+、CL-同向转同向转运至细胞运至细胞 内，对水几乎内，对水几乎不通透，进一步稀释不通透，进一步稀释(xsh)尿液。尿液。Ca2+在甲状旁腺激素调节在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，下，经钙通道至细胞内，再经再经Na+- Ca2+交换转运到交换转运到细胞间液。细胞间液。第十页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药5 5、集合、集

7、合(jh)(jh)管管主细胞：主细胞：K+-Na+交换交换A型插入细胞：型插入细胞： H+-Na+交换交换受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：促进促进H+- Na+交换。交换。促进促进Na+通道转运蛋白合成，通道转运蛋白合成， 促进促进Na+向细胞内转运。向细胞内转运。激活激活(j hu)(j hu)Na+泵，促进泵，促进K+-Na+交交 换。换。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，集合存在下，集合管才对水通透（通过水通管才对水通透（通过水通道蛋白）。道蛋白）。H+NH3NH4+第十一页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药利尿药的分类利尿药的分类(fn li)高效利尿药：作用于

8、髓袢升支粗段，干扰高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。同向转运。中效利尿药：作用于远曲小管，抑制中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。同向转运。低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合(jh)管，包括管，包括Na+通道阻滞药和通道阻滞药和 醛固酮受体拮抗药。醛固酮受体拮抗药。第十二页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药 高效高效(o xio)(o xio)利尿药利尿药呋塞米（呋塞米（FurosemideFurosemide，呋喃苯胺酸、速尿），呋喃苯胺酸、速尿）常用常用(chn yn)利尿药利尿药 体内

9、过程体内过程 作用快而短暂，口服约作用快而短暂，口服约3030分钟起效，分钟起效，1-21-2小时达高峰，作用维小时达高峰，作用维持持(wich)(wich)约约6-86-8小时；静脉注射约小时；静脉注射约5-105-10分钟起效，分钟起效，0.5-1.50.5-1.5小时达高小时达高峰，维持峰，维持4-64-6小时。小时。t t1/21/2约约1h1h，肝肾功能不全时可达，肝肾功能不全时可达10h10h，个体差异，个体差异大。大。 药理作用与机制药理作用与机制 1.1.利尿作用利尿作用2.2.扩血管作用扩血管作用第十三页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药髓袢升支粗段髓袢升支粗段存

10、在存在N Na a+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向同向转运转运(zhun yn)(zhun yn)蛋白，蛋白，NaNa+ +泵是同向转运的驱动力。泵是同向转运的驱动力。 K K+ +形成再循环。形成再循环。CaCa2+2+、MgMg2+2+可从细胞可从细胞旁道重吸收。旁道重吸收。第十四页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药髓袢升支粗段：影响髓袢升支粗段：影响(yngxing)(yngxing)肾对尿液的稀释和浓肾对尿液的稀释和浓缩缩肾对尿液的稀释肾对尿液的稀释(xsh)功能功能: 当当尿液流向肾皮质时，管腔内尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，渗透压逐渐由

11、高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能: 由于由于NaCl等重吸收到组织间液，等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓下，水被重吸收，使尿液浓缩缩。髓质髓质第十五页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药利尿作用利尿作用(zuyng)：迅速、强大而短暂：迅速、强大而短暂n作用于作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白(dnbi)，抑制，抑制NaCl的重吸收的重吸收n使尿液的稀

12、释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制n使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制n尿中尿中H+及及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。nCl- 的排出大于的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。的排出，易致低氯性碱中毒。n尿中尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。n较少发生低钙血症较少发生低钙血症扩血管作用扩血管作用n扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。n扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。第十六页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药严重

13、严重(ynzhng)(ynzhng)水肿水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。无效的顽固性水肿和严重水肿。急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低心：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。尿及肾缺血有明显改善作用。加速有毒物质的

14、排泄加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴 化物等急性中毒的解毒。化物等急性中毒的解毒。 临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用 第十七页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药n水电解质紊乱水电解质紊乱 可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁.n耳毒性耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致他可导致(dozh)耳聋的药物（

15、如氨基糖苷类）合用。耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。n高尿酸血症高尿酸血症 呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。n其他其他 胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。第十八页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药药物联合药物联合(linh)应用应用n增加强心苷对心脏的毒性增加强心苷对心脏的毒性n与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与氨基糖苷类合用可加重耳毒性n与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性与第一、二代

16、头孢菌素合用，加重肾毒性n与阿司匹林、双香豆素等合用竞争与阿司匹林、双香豆素等合用竞争(jngzhng)血浆蛋血浆蛋白易致出血白易致出血n与糖皮质激素合用易致低血钾与糖皮质激素合用易致低血钾第十九页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药布美他尼布美他尼n起效快、作用强、毒性低、用量小起效快、作用强、毒性低、用量小n扩张扩张(kuzhng)血管增加肾血流量、改善肺循血管增加肾血流量、改善肺循环。环。n排钾作用小于呋塞米排钾作用小于呋塞米托拉塞米托拉塞米第二十页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形

17、(yunxng)从肾排出，与血浆蛋白结合率高。从肾排出，与血浆蛋白结合率高。第二十一页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药远曲小管远曲小管存在存在Na+-CL-同向转运蛋同向转运蛋白，将白，将Na+、CL-同向转运同向转运至细胞至细胞 内，对水几乎不通内，对水几乎不通透透(tn tu)，进一步稀释尿，进一步稀释尿液。液。Ca2+在甲状旁腺激素调节在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，下，经钙通道至细胞内，再经再经Na+- Ca2+交换转运到交换转运到细胞间液。细胞间液。第二十二页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药第二十三页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药第

18、二十四页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药第二十五页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药 临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用 1.1.水肿水肿: :是轻中度是轻中度心源性水肿心源性水肿首选利尿药。首选利尿药。肾性水肿肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。不全者慎用。对对肝性水肿肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高。升高。2.2.高血压高血压3.3.尿崩症：尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型轻型，减少尿崩患者的尿量，重型 疗效差。疗效差。4.4.其他其他(qt)(qt)：

19、高尿钙症和骨质疏松。：高尿钙症和骨质疏松。第二十六页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药 不良反应不良反应 1.1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还钾，还引起引起(ynq)(ynq)高血氨，肝硬化患者慎用。高血氨，肝硬化患者慎用。2.2.高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出泌机制，较少尿酸的排出, ,痛风患者慎用。痛风患者慎用。第二十七页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药

20、和脱水药 不良反应不良反应 3.3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者肾功能不全者4.4.高血糖：糖尿病患者慎用。高血糖：糖尿病患者慎用。5.5.脂质代谢脂质代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱6.6.过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。叉过敏反应。第二十八页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药第二十九页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药集合集合(jh)(jh)管管主细胞：主细胞：K+-Na+交换交换A型插入细胞：型插入细胞： H+-Na+交换交换

21、受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：促进促进H+- Na+交换。交换。促进促进Na+通道转运蛋白合成，通道转运蛋白合成， 促进促进Na+向细胞内转运。向细胞内转运。激活激活Na+泵，促进泵，促进K+-Na+交交 换。换。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，集合存在下，集合(jh)管才对水通透（通过水通管才对水通透（通过水通道蛋白）。道蛋白）。H+NH3NH4+第三十页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药留钾利尿药留钾利尿药n螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用(zuyng)(zuyng)于远曲小于远曲小管远端和集合管。管远端和集合管。n氨苯蝶啶、阿米洛利

22、：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断NaNa+ +通道，减少通道，减少NaNa+ +的重吸的重吸收。收。第三十一页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药螺内酯螺内酯 药动学药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)结合率高，代谢产物仍有活性，结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。极少从尿中排出。 作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。尿剂。第三十二页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药螺内酯螺内酯结构与醛固酮相结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，似，与醛固酮竞争受体，拮抗拮抗(j

23、i kn)(ji kn)醛固酮的排醛固酮的排钾保钠作用，促进钾保钠作用，促进NaNa+ +和和水的排出，减少水的排出，减少K K+ +的排出。的排出。 作用作用(zuyng)(zuyng)机制机制 第三十三页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药 用途用途 利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。 用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。 不良反应不良反应 1.1.高血钾高血钾2.2.胃肠道反应胃肠道反应3.3.中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统反应系统反应4.4.性激素样作用

24、性激素样作用5.5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。第三十四页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。 作用和用途作用和用途 n作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的NaNa+ +通道，阻滞通道，阻滞NaNa+ +的再吸收，抑制的再吸收，抑制K K+ +-Na-Na+ +交换，使交换，使NaNa+ +和水排出增加，和水排出增加，同时伴有血钾升高。同时伴有血钾升高。n单用疗效单用疗效(lioxio)(lioxio)较差，常与噻嗪类合用，疗效较

25、差，常与噻嗪类合用，疗效(lioxio)(lioxio)较好。较好。第三十五页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药 不良反应不良反应 n常见消化系统症状；常见消化系统症状；n长期服用可引起高血钾症；长期服用可引起高血钾症；n氨苯蝶啶可致叶酸氨苯蝶啶可致叶酸(y sun)(y sun)缺乏，肝硬化患者缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。服用后可发生巨幼红细胞性贫血。第三十六页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药第三十七页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药 药物药物(yow)(yow) 噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿

26、米洛利主要作用部位主要作用部位机机 制制第三十八页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药第三十九页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药临床临床(ln chun)应用原则应用原则n心源性水肿：轻、中度心源性水肿：轻、中度(zhn d)宜选用噻嗪类，重宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。n肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。n肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。时，合用噻嗪类或高效利尿药。 第四十页，共四十五页。医学专题第23章-利尿药和脱水药临床临床(ln chun)应用原则应用原则4. 4. 急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。对脑水肿与甘露醇和用，可明显克的患者禁用。对脑水肿与甘露醇和用，可明显降低颅内压。降低颅内压。5. 5. 急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过利尿