医学专题—第九节-消化道大出血课件

1、第九节第九节 消化道大出血消化道大出血临床(ln chun)系 杨羽副主任医师第一页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血上和下消化道出血(ch xi)是怎样划分的？ 是以是以Treitz为界，为界， Treitz以上以上的称上消化道出血的称上消化道出血(ch xi)； Treitz以以下的来自消化道的出血为下消化道出血下的来自消化道的出血为下消化道出血。总称：总称：消化道出血消化道出血一、概一、概 述述第二页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血上和下消化道出血(ch xi)是怎样划分的？ 是以是以Treitz为界，为界， Treitz以上以上(yshng)的称上消化道出的称上消化道

2、出血；血； Treitz以以下的来自消化道的出血为下消化道出血下的来自消化道的出血为下消化道出血。总称：总称：消化道出血消化道出血第三页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血定义定义(dngy)(Definition) 上消化道出血：系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠(kngchng)吻合术后的空肠上段病变出血。 下消化道出血：屈氏韧带以下的出血 消化道大出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。第四页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血上下(shngxi)消

3、化道出血的鉴别 鉴别点鉴别点 上消上消 下消下消 既往史既往史 溃疡溃疡 肝胆等肝胆等 下腹痛下腹痛 包块等包块等 出血先兆出血先兆 上腹不适上腹不适 恶心恶心 中下腹不适中下腹不适 欲排便欲排便 出血方式出血方式(fngsh) 呕血伴柏油便呕血伴柏油便 便血便血 无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油便柏油便 , 稀或成型稀或成型 暗红与鲜红便暗红与鲜红便 稀稀 无血块无血块 多不成型多不成型 血块血块第五页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血 二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血(ch xi)1、食管疾病食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管

4、贲门(bnmn)粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺心病等。 第六页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血食管癌食管癌第七页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血食管(shgun)溃疡第八页，共六十九页。医学专题第九节-

5、消化道大出血食管(shgun)贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征）第九页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血食管(shgun)胃底静脉曲张第十页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血食管静脉曲张破裂(pli)出血第十一页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血 二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血(ch xi)1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二

6、指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺(yxin)疾病：胰腺(yxin)癌、急性胰腺(yxin)炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺心病等。 第十二页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血急性(jxng)糜烂性胃炎第十三页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血胃癌(wi i)第十四页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血 二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血(ch xi)1、食

7、管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂(s li)、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺心病等。 第十五页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血胆道出血(ch xi)第十六页，共六十九页。医

8、学专题第九节-消化道大出血 二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血(ch xi)1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流(ynli)造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺

9、心病等。 第十七页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血胃动脉(dngmi)出血第十八页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血 胃血管(xugun)增生不良第十九页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血常见(chn jin)上消化道出血四大病因1、消化性溃疡：食道、胃、十二指肠、吻合口溃疡，常见为十二指肠溃疡。2、食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化、布-加氏综合征等引起的门脉高压、门静脉阻塞。3、急性(jxng)胃粘膜病变4、胃癌第二十页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血附：食管静脉曲张破裂呕血(u xu)与非食管曲张呕血(u xu)的区别食管v曲张非食管v曲张出血量大一般不大颜

10、色鲜红伴血块咖啡色、暗红伴食物病史慢性肝病周期性上腹痛 慢性肝病体征及肝功能受损（+）（-）第二十一页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血下消化道出血的主要病因(bngyn)：结肠癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。（二）下消化道出血（二）下消化道出血(ch xi)第二十二页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血结肠癌并出血(ch xi)第二十三页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血三、三、 临床表现临床表现(Clinical Manifestation) 主要取决于病变的

11、主要取决于病变的性质性质(xngzh)(xngzh)，出血的，出血的部位部位、量量与与速度速度，病人出血前的全身状态。，病人出血前的全身状态。第二十四页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血（一）呕血(u xu)与黑便（特征性表现） 上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕血者一般均有黑粪。 幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，则仅有黑粪。 幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流到胃内，可有呕血。 呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样，如溃疡病出血，是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。但如出血量大，未经胃酸作用，呕出的则仅为鲜红或伴血

12、块(xu kui)，如食管胃底静脉曲张破裂出血。 黑便呈柏油样，是Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。粘稠发亮，是由于硫化铁刺激肠粘膜分泌粘液，附着在表面所致。但当出血量大，肠内停留时间短可呈暗红色或鲜红色，似下消化道出血。第二十五页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血（二）便 血 下消化道出血(ch xi)多为血便或暗红色大便，不伴呕血； 但如果血在肠道内停留时间较长也可成黑便，多见于高位小肠出血。 上消化道出血，如果出血量大、排出速度快，也可为暗红色大便。第二十六页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血（三）失血性周围(zhuwi)循环障碍(Circulatory failu

13、re due to blood loss) 出血量大，速度快，循环血容量回心血 心排血量 表现：出汗(ch hn)、头晕、心悸、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、HR、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量 第二十七页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血（四）发 热 一般病人在休克控制后发热，38.0，持续35天。 机制：不清楚。有人实验往狗肠内灌注血液并未发热。 可能原因： 1)肠内血液分解蛋白吸收(xshu)基础代谢率 2)周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍第二十八页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血（五）血象(xuxing)变化1)失血性贫血 出血早期，脾脏收缩RBC、H

14、b、HCT正常。 34小时以后(yhu)，抗利尿激素、Ald分泌组织间液进入血管内血液稀释贫血。早期为正细胞正色素性贫血，其后转为大细胞性贫血，慢性失血则为小细胞低色素性贫血。 贫血程度：与失血量、失血前有无贫血、出血后液体平衡状态有关。第二十九页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血（五）血象(xuxing)变化2)网织红细胞 24小时内，出血后47天可达515，然后下降。 如出血未止，网织红细胞持续。 可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续(jx)。3)WBC、BPC 大出血后，由于应激反应，大多数情况WBC可达12万/mm3，血止后23天正常。如不正常，可能有继发感染。 肝硬化伴脾

15、功能亢进，WBC、BPC不高。第三十页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血（六）氮质血症1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。 主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用, 蛋白质分解产NH3，吸收后血中NH3，在肝脏合成尿素。 一次出血后数小时开始升高，2448小时达高峰(5ml/日 黑便：50-100ml/日 呕血：胃内积血量250300ml 出血量0.5ml。第四十页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化

16、道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。8)外科手术探查：适应证为：a.不能明确出血原因、部位 b.出血不止(bzh)、进行性贫血、血压下降 c.明显大出血、快速输血、血压不上升第四十一页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血（五）预后(yhu) 大部分患者可在短期内出血停止。 以下情况(qngkung)死亡率较高： 1.高龄，65岁； 2.合并严重疾病； 3.特殊部位和病因所致出血； 4.出血量大或短期内反复出血； 5.消化性溃疡伴内镜下活动出血，或近期出血征象。第四十二页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血鉴别(jinbi)

17、诊断第四十三页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血上、下消化道出血鉴别上、下消化道出血鉴别_ 上消化道出血 下消化道出血_既往史 多有溃疡病、肝胆疾病 曾有下腹疼痛、包块及排便 或呕血史 异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆 上腹胀、疼痛或绞痛 中下腹不适或下坠、欲排大便 恶心、反胃 出血方式 呕血伴柏油便 便血、无呕血便血特点(tdin) 柏油样便、稠或成形 暗红或鲜红、稀多不成形 无血块 量大时可有血块_第四十四页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别_ 咯血 呕血_病史 肺结核、支扩、心脏病 溃疡病、肝硬化出血方式 咳出 呕出出血前症状(zhngzh

18、ung) 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物 气泡及痰 食物及胃液颜色 鲜红 暗红或咖啡色血液反应 碱性 酸性黑便 无(咽下后有) 有第四十五页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血五、治 疗 补充血容量、抗休克；补充血容量、抗休克； 止血止血(zh xu)治疗；治疗； 病因治疗。病因治疗。第四十六页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血（一）一般急救(jji)措施 体位、吸氧、镇静、监测呼吸、血压体位、吸氧、镇静、监测呼吸、血压(xuy)及心率及心率 立即开放静脉，建立输液通道立即开放静脉，建立输液通道 备血、查血型、备血、查血型、Hb第四十七页，共六十九页。医

19、学专题第九节-消化道大出血关于(guny)禁食 食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天天进食进食(jnsh)。 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食小时进食 无呕血者，一般不禁食无呕血者，一般不禁食 第四十八页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血（二）补充(bchng)血容量 Fluid replacement and Transfuse with blood 补液和输血补液和输血，维持，维持(wich)组织灌注组织灌注 主要是补充血容量，其次才是应用升压药主要是补充血容量，其次才是应用升

20、压药(否则不但不能改善循环衰竭，且使血管收否则不但不能改善循环衰竭，且使血管收缩，液体不能进入缩，液体不能进入)。第四十九页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血补液量是否充分(chngfn)的判断 临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足补足 颈静脉充盈良好颈静脉充盈良好(lingho) 不足不足 颈静脉完全塌陷颈静脉完全塌陷 中心静脉压：正常中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量输液过量 尿量：正常人尿量尿量：正常人尿量2550ml/小时。小时。 达到达到 液体入量足够液体入量足够 仍少仍少 补液不足补液不足第五十页，共

21、六十九页。医学专题第九节-消化道大出血紧急(jnj)输血的指征1.改变体位时出现晕厥，收缩压改变体位时出现晕厥，收缩压30mmhg;2.HR120bpm；3.HCT25%或或Hb6时易止血； 适于消化性溃疡(kuyng)、糜烂性胃炎出血 药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。 质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole(Takepron)等第六十四页，共六十九页。医学专题第九节-消化道大出血非外科手术止血(zh xu)治疗1)内镜下止血（Urgent endoscopy therapy） a、向出血处喷洒药物：去甲(q ji)肾上腺素(4-8mg+100ml) 凝血酶(1000-2000U+10-20ml) 孟氏液(5-10%)b、向出血处注入药物：收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml。使蛋白凝固：硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇 血管内或血管旁注射，每次23ml。c、微波止血d、激光止血e、电凝止血第六十五页，共六十九