医学专题—第二篇----慢性阻塞性肺病张秀伟课件

1、 南京市江宁(jin nn)医院呼吸科张秀伟第一页，共一百零九页。l掌握(zhngw)COPD的概念、临床表现、并发症、实验室检查、诊断治疗方法第二页，共一百零九页。l COPD社会经济负担重已成为(chngwi)一个重要的公共卫生问题l 1992年我国患病率：成人8.2%,农村3%l COPD已居当前死亡原因的第四位l 2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位第三页，共一百零九页。 COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆,呈进行性发展，与肺部对香烟(xingyn)烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。第四页，共一百零九页。l最早的定义：采用流行病学概念l198

2、0年:强调气流阻塞(zs)FEV1/FVC70%l2001年：GOLD完善定义：吸入支气管扩张剂后 FEV180% 且FEV1/FVC70%表明气流受限且不可逆转即可确定第五页，共一百零九页。l COPD与慢性支气管炎和肺气肿关系：l慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流(qli)受限且不能完全可逆时，则能诊断COPD。l如只有“慢性支气管炎“和或“肺气肿“，而无气流受限，则不能诊断为COPDl可将具有咳嗽咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。第六页，共一百零九页。l 支气管哮喘(xiochun)与COPD关系：l 支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病其气流受限具可逆性l 不属于CO

3、PDl 已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等均不属于COPD第七页，共一百零九页。l1、吸烟(x yn)l2、职业性粉尘和化学物质l3、空气污染l4、感染l5、蛋白酶抗蛋白酶失衡l6、其他参与第八页，共一百零九页。lCOPD发病机制尚未完全明了，目前认为 1、气道的炎症反应 2、蛋白/抗蛋白酶系统 3、氧化损伤和前列腺素 起着重要(zhngyo)的作用第九页，共一百零九页。1、 COPD是一种(y zhn)慢性炎症过程A、炎症细胞、细胞因子、及其他炎性介炎症细胞、细胞因子、及其他炎性介质和黏附分子参与质和黏附分子参与 巨噬细胞、中性粒细胞（痰和肺泡灌洗

4、液） 中性粒细胞数量与气道功能下降呈正相关 活检证实巨噬细胞、中性淋巴细胞和CD8+多见第十页，共一百零九页。 B、细胞因子细胞因子是由免疫细胞（淋巴细胞、单核巨噬细胞）和相关细胞（内皮细胞、上皮细胞)产生(chnshng)高活性的多功能低分子蛋白质。 巨噬细胞产生参与气道炎症的细胞因子由TNF- 、 IL-1 和和IL-8等，前者刺激上皮细胞、中性粒细胞和单核细胞释放IL-8，后者是选择性中性粒细胞趋化因子，促进炎症释放蛋白酶。第十一页，共一百零九页。C、黏附分子黏附分子(fnz)在气道的炎症反应中亦起着重要的作用 整合素和整合素细胞粘附因子介导中性粒细胞和血管内皮细胞黏附。选择素介导中性粒

5、细胞通过血管内皮细胞黏附，气道上皮细胞在白细胞滞留和中性粒细胞活化中起到重要作用。第十二页，共一百零九页。l蛋白酶蛋白酶：中性粒细胞弹性蛋白酶、基质金属蛋白酶l抗蛋白酶抗蛋白酶：a1-抗胰蛋白酶、基质金属蛋白酶组织抑制物l中性粒细胞和巨噬细胞分泌蛋白酶l弹性蛋白酶降解(jin ji)导致肺间质破坏形成肺气肿,过多亦造成肺损伤la1抗胰蛋白酶的缺乏与肺气肿关系密切第十三页，共一百零九页。lCOPD中80%为吸烟者，大量吸烟者肺胞巨噬细胞、中性粒细胞释放较多的氧化剂l较多的氧化剂造成(zo chn)肺损伤l氧化剂的氧化损伤取决于氧化和抗氧化损伤之间的平衡l抗氧化剂：谷胱甘肽、VitC、 VitE第

6、十四页，共一百零九页。l与COPD关系尚需进一步研究l吸烟者人群中异前列腺素增加l前列腺素与气道内血栓(xushun)烷受体结合使气道收缩l吸入环氧化物抑制剂可降低COPD者粘液分泌舒张支气管、降低中性粒细胞趋化性第十五页，共一百零九页。l 有害气体(qt)、颗粒 肺、气道炎症细胞 聚集 炎症介质释放 COPD病理变化抗氧化物氧化应激抗蛋白酶蛋白酶机体修复(xif)机制第十六页，共一百零九页。l慢性支气管炎和肺气肿的病理变化 支气管粘膜上皮细胞： 纤毛： 各级( j)支气管： 肺气肿：肺过度膨胀第十七页，共一百零九页。l小叶小叶(xioy)中央型、全小叶中央型、全小叶(xioy)型、混合型型、

7、混合型（P64）第十八页，共一百零九页。l COPD特征性病理学改变存在于中央气道、外中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统周气道、肺实质和肺的血管系统。l 中央气道、气管、支气管以及内径24mm细支气管，表层上皮炎症细胞浸润。l 粘液分泌腺增大和杯状细胞增多使粘液分泌增加。l 外周气道内径2mm的小气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤、修复反复循环发生-导致气道壁结构重构，胶原含量增加、瘢痕组织形成-气腔狭窄(xizhi)-固定性气道阻塞。第十九页，共一百零九页。l 呼气气流受限呼气气流受限:C0PD特征性病理生理改变 l COPD肺部病理学改变的基础上出现粘液高分泌、纤毛功能(gng

8、nng)失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。l 粘液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰。l 呼气气流受限，是疾病诊断的关键，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。第二十页，共一百零九页。l 随着COPD的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管(xugun)的异常等减少了肺气体交换容量-低氧血症-高碳酸血症。 l 慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺循环的结构重组。l COPD晚期出现的肺动脉高压是COPD重要的心血管并发症，进而产生慢性肺源性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。病理(bngl)生理

9、第二十一页，共一百零九页。 l 引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及(yj)环境因素两个方面，两者相互影响。第二十二页，共一百零九页。l 某些遗传因素可增加COPD发病(f bng)的危险性。已知：1抗胰蛋白酶缺乏。l重度1抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。l支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素。第二十三页，共一百零九页。l1吸烟(x yn)l2职业性粉尘和化学物质l3空气污染l4感染l5社会经济状态第二十四页，共一百零九页。l损伤气道上皮细胞l纤毛结构破坏、运动减退l吞噬细胞吞噬功能下降(xijing)l腺体肥大杯状细胞增生l支气管粘膜水肿l氧自由基增多，诱导中心粒细胞

10、释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维第二十五页，共一百零九页。l 呼吸道感染是COPD发病和加剧的重要因素l 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能(knng)为COPD急性发作的主要病原菌。l 病毒也对COPD的发生和发展起重要作用。l 肺炎衣原体和肺炎支原体与COPD发病的直接关系仍有待进一步阐明。l 儿童期重度呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。第二十六页，共一百零九页。第二十七页，共一百零九页。l 1、慢性咳嗽：首发症状。l 2、咳痰：常咳少量粘液性痰，合并感染时痰量增多，常脓性痰。l 3、气短或呼吸困难：标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重。l 4、喘息和胸闷：不是COPD的特异

11、性症状。重度患者有喘息，胸部紧闷感通常于劳动后发生。l 5、其它症状：晚期病人(bngrn)常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和或焦虑等，合并感染时可咯血痰或咯血。第二十八页，共一百零九页。l 1、吸烟史 ： 多有长期较大量吸烟史l 2、职业性或环境有害物质接触史 l 3、家族史 ： 家族聚集倾向l 4、发病年龄及季节： 多中年以后发病 好发于秋冬寒冷季节 常有反复呼吸道感染及急性(jxng)加重史，随病情进展，急性(jxng)加重频繁l 5、慢性肺心病史：后期出现低氧血症和或高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。第二十九页，共一百零九页。l肺部：肺部： 视诊及触诊视诊及触诊 ：l胸廓形

12、态异常：过度膨胀、前后径增大、剑突下胸廓形态异常：过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸；胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸；l常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动运动，重症可见胸腹矛盾运动;l采用缩唇呼吸以增加呼出气量采用缩唇呼吸以增加呼出气量(qling)；l呼吸困难加重时常采取前倾坐位；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；l低氧血症者可出现粘膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见低氧血症者可出现粘膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。下肢水肿、肝脏增大。第三十页，共一百零九页。l叩诊：由于肺过度充气使

13、心浊音(zhuyn)界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。第三十一页，共一百零九页。l听诊：两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静(pngjng)呼吸时可闻及干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。第三十二页，共一百零九页。l心脏：由于肺过度通气心浊音界缩小，心音遥远，剑突部心音清晰响亮。l全身体征：重者前倾卧位、缩唇呼吸。粘膜皮肤发绀，有些有杵状指，伴有新功能不全者有下肢水肿(shuzhng)肝脏肿大。第三十三页，共一百零九页。l肺功能检查 l胸部X线检查 l胸部CT检查 l血气检查 l其他(qt)化验检查 第三十四页，共一百零九页。l 肺功能检查：客观指标，诊断、

14、严重(ynzhng)度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。l 气流受限是以FEV1和FEV1FVC降低来确定的。l FEV1FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。第三十五页，共一百零九页。l 吸入支气管扩张剂：FEV180预计值且FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。l 气流受限-肺过度充气-肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容量（RV）增高，肺活量（VC）减低(jind)。TLC增加不及RV增加的程度大，故RVTLC增高。 第三十六页，共一百零九页。l作为辅助检查，支气管扩张试验有一定价值：l （1）鉴别COPD与支气管哮喘(xiochun)

15、，l （2）获知病人能达到的最佳肺功能状态，l （3）与预后有更好的相关性，l （4）预测病人对支气管扩张剂和吸入皮质激素的治疗反应。 第三十七页，共一百零九页。l首次诊断时进行，一般只做一次l该实验有助于排除支气管哮喘l确定最佳肺功能l估计指导预后l即使FEVI无明显(mngxin)变化者长期用支气管扩张剂亦能改善症状第三十八页，共一百零九页。l方法：吸入糖皮质激素方法：吸入糖皮质激素6周到周到3个月个月l判断：判断：1、治疗后、治疗后FEV1绝对值增加绝对值增加200ml且较基础值上升且较基础值上升(shngshng)12%l 2、PEF增加增加60L/minl 应采用支气管扩张及使用后的

16、应采用支气管扩张及使用后的FEV1变化判断变化判断第三十九页，共一百零九页。l 早期可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变l 主要X线征:肺过度充气,肺野透亮度增高,有时可见肺大疱形成 肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，横膈位置低平 心脏悬垂(xun chu)狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等l 肺动脉高压和肺原性心脏病:右心增大，肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。第四十页，共一百零九页。l CT检查一般不作为常规检查 l HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，l 预计肺大疱切除或外科

17、减容手术等的效果有一定(ydng)价值。第四十一页，共一百零九页。l FEV140预计值者及具有(jyu)呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。l 血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。l 呼吸衰竭的血气诊断标准:海平面吸空气时PaO28.0kpa(60mmHg)伴或不伴PaCO26.7 kpa(50mmHg)。第四十二页，共一百零九页。l 低氧血症，即PaO27.3kpa(55mmHg)时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55可诊断为红细胞增多(zn du)症。l 并发感染时，痰涂片:大量中性白细胞，痰培养:各种病原菌，常见者为肺炎链球

18、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌克雷伯杆菌等。第四十三页，共一百零九页。l 病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。l 不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件。l 肺功能检查是诊断COPD的金标准。l 早期轻度气流受限时可有或无临床(ln chun)症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。第四十四页，共一百零九页。l COPD应与支气管哮喘、支气管扩张、充血性心力衰竭(xn l shui ji)、肺结核、肺癌等鉴别。与支气管哮喘的鉴别有时存在一定困难。l 支气管哮喘:第四十五页，共一百零九页

19、。l1、慢性(mn xng)呼吸衰竭l2、自发性气胸l3、慢性肺源性心脏病第四十六页，共一百零九页。l COPD严重度分级是基于气流受限的程度,也反映了病理改变的严重度。l FEV1下降(xijing)与气流受限有很好的相关性，故FEV1的变化是严重度分级的主要依据。此外，还应考虑临床症状及合并症的程度。 第四十七页，共一百零九页。l1有COPD的危险因素l2肺功能在正常范围l3有慢性(mn xng)咳嗽、咳痰症状第四十八页，共一百零九页。l1FEV1 FVC70l2 FEV1 80预计(yj)值l3有或无慢性咳嗽、咳痰症状第四十九页，共一百零九页。l1FEV1 FVC70l250 FEV1

20、80预计值l3有或无慢性(mn xng)咳嗽、咳痰症状第五十页，共一百零九页。l1FEV1 FVC70l230 FEV1 50预计(yj)值 3有或无慢性咳嗽、咳痰症状第五十一页，共一百零九页。l1FEV1 FVC70l2 FEV1 30预计(yj)值或lFEV1 50预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床症象第五十二页，共一百零九页。严严重重程程度度分分级级（GOLD 2003)严严重重程程度度分分级级（GOLD 2003)分分级级指指标标0: 危危险险期期正常肺功能慢性的症状(咳嗽、咳痰)I: 轻轻度度FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predicted有或无慢性的症状(咳嗽、咳痰)

21、II: 中中度度FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% predicted有或无慢性的症状(咳嗽、咳痰、气促)III: 重重度度FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% predicted有或无慢性的症状(咳嗽、咳痰、气促)IV: 极极重重度度FEV1/FVC 70%; FEV1 30% predictedor FEV1 50% predicted伴有呼吸衰竭分分级级指指标标0: 危危险险期期正常肺功能慢性的症状(咳嗽、咳痰)I: 轻轻度度FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predicted有或无慢性的症状(咳嗽、咳痰)II: 中中度度FEV1/FVC 7

22、0%; 50% FEV1 80% predicted有或无慢性的症状(咳嗽、咳痰、气促)III: 重重度度FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% predicted有或无慢性的症状(咳嗽、咳痰、气促)IV: 极极重重度度FEV1/FVC 70%; FEV1 30% predictedor FEV1 50% predicted伴有呼吸衰竭第五十三页，共一百零九页。l 急性加重期与稳定期。l 急性加重期:疾病过程中，病人短期内咳嗽(k su)、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。l 稳定期哮喘病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

23、COPD病程(bngchng)第五十四页，共一百零九页。第五十五页，共一百零九页。l 1. 减轻症状、阻止病情发展l 2. 缓解或阻止病情发展l 3. 改善活动能力，提高(t go)生活质 量l 4. 降低死亡率第五十六页，共一百零九页。l（一） 教育与管理：l（1）教育与督促患者戒烟；l（2）使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；l（3）掌握一般(ybn)和某些特殊的治疗方法；l（4）学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；l（5）了解赴医院就诊的时机；l（6）社区医生定期随访管理。第五十七页，共一百零九页。 戒烟是降低发生COPD的危险和阻止疾病进展的独立的、最有效的、成

24、本效益最好的方法。 三分钟戒烟劝导 2000年美国公共卫生部“资料吸烟和依赖：临床实践指南(zhnn)” 戒烟干预步骤第五十八页，共一百零九页。l1、每次就诊系统地识别(shbi)吸烟者并做好记录l2、建议：极力劝导所有吸烟者戒烟l3、评价：判断病人尝试戒严的意愿l4、帮助病人戒烟：提供辅导和社会支持和必要的药物l5、安排：制定随访计划第五十九页，共一百零九页。l （二）控制职业性或环境污染，避免或防止(fngzh)粉尘、烟雾及有害气体吸入。l （三） 药物治疗 药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。第六十页，共一百零九页。l（四）氧疗l（五）康复治

25、疗(zhlio)l（六）外科治疗第六十一页，共一百零九页。l 1支气管舒张剂：松驰支气管平滑肌、扩张支气管、缓解(hun ji)气流受限，是控制症状的主要治疗措施。l 2糖皮质激素 l 3其它药物第六十二页，共一百零九页。l 受体激动剂、抗胆碱(dn jin)药及甲基黄嘌呤类。l 短效激动剂与抗胆碱药异丙托溴胺联合应用与各自单用相比可使FEV获得较大与较持久的改善。l 受体激动剂、抗胆碱药物和（或）茶碱联合应用，肺功能与健康状况亦可获进一步改善。第六十三页，共一百零九页。l l 短效短效：沙丁胺醇、间羟舒喘宁，定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，1530分钟达到峰值，持续疗效45小时，24小时不

26、超过8-12喷。 主要(zhyo)用于缓解症状，按需使用。l 长效长效：沙美特罗与福莫特罗，持续12小时以上。资料认为前者50g，每日两次可能改善COPD健康状况。l 代表药物：1、喘康速气雾剂，万托林(原名喘乐宁)气雾剂，2、奥克斯都保：成分福莫特罗4.5ugx60吸. 3、博利康尼雾化液 2.5mg/2ml。第六十四页，共一百零九页。l 主要品种：异丙托溴品（ipratropine）气雾剂，可阻断M胆碱受体。l 定量吸入：开始(kish)作用时间比沙丁胺醇等短效受体激动剂慢，但持续时间长，30-60分钟达最大效果。维持6-8小时，每天3-4次。l 副作用小，长期吸入可能改善COPD患者健康

27、状况。l 长效抗胆碱药：（噻托溴胺，Tiotropine）作用长达72小时。l常用：爱全乐气雾剂和爱全乐雾化液第六十五页，共一百零九页。l 可解除气道平滑肌痉挛l 改善心搏(xn b)血量、扩张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。l 一般治疗血浓度下，对COPD有一定效果。 第六十六页，共一百零九页。l 茶碱血浓度监测对估计疗效和副作用。l 血茶碱浓度大于5g/ml，有治疗作用，安全浓度6-15ug/ml,大于15g/ml时副作用明显增加。l 吸烟、饮酒、医用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并减少茶碱半衰期；l 老人(lo rn)、持续发热、心力衰

28、竭和肝功能明显障碍者；l 同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药等都可使茶碱血浓度增加。 第六十七页，共一百零九页。l长期吸入糖皮质激素 并不能改变COPD患者FEV1的进行性递减。l长期规则(guz)吸入激素适合于FEV150%预计值（级和级）并且有临床症状以及反复加重的患者。这一治疗可减少急性加重的频率，改善生活质量，降低各种原因的死亡率。l不推荐长期口服糖皮质激素治疗。第六十八页，共一百零九页。l普米克气雾剂：布地奈德200ugx100喷 ；普米克都保100ugx200吸；普米克令舒 辅舒酮气雾剂（丙酸氟替卡松）：50ug /喷 125u

29、g/喷 250ug/喷第六十九页，共一百零九页。l舒利迭：复方干粉(gnfn)吸入剂l主要成分为长效2受体激动剂-沙美特罗和新一代糖皮质激素-丙酸氟替卡松l先进的低吸气流速的干粉吸入装置-准纳器l起效更快，改善肺功能更明显l规格：50/100ug，50/250g，50/500ug第七十页，共一百零九页。l用法(yn f)：成人和12岁以上的青少年l1吸/次 2次/日（50/100ug 或 50/250ug获50/500ug)l协同作用l不良反应第七十一页，共一百零九页。l信必可都保：主要成分：布地奈德和富马酸福莫特罗l3分钟快速起效l早期治疗(zhlio)炎症和支气管痉挛l协同作用第七十二页，

30、共一百零九页。l沙丁胺醇沙丁胺醇 沙美特罗沙美特罗 福莫特罗l亲水性 亲脂性 兼性l作用(zuyng)期短 作用(zuyng)期长 作用(zuyng)期长l起效迅速 起效慢 起效迅速第七十三页，共一百零九页。l祛痰药（粘液溶解(rngji)剂）： 药物：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。第七十四页，共一百零九页。l 免疫调节剂：卡介苗，免疫球蛋白等l 疫苗： 流感疫苗可减少COPD病人的严重(ynzhng)程度和死亡。l 肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌类胰多糖，已在COPD患者应用，但尚缺乏有力的临床观察资料。l 气管炎疫苗，对预防呼吸道感染有效。第七十五页，共一百零九页。l镇咳剂：不常规使用l血管

31、舒张剂：NO等。但认为可改变通气血流比例失调，从而使气体交换恶化，因而(yn r)列为禁忌l呼吸兴奋剂l镇静麻醉剂l白三烯调节剂第七十六页，共一百零九页。l l 辨证施治是中医治疗的原则，某些中药具有祛痰(q tn)、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深入的研究。第七十七页，共一百零九页。l 稳定期长期家庭氧疗（LTOT）对具有(jyu)慢性呼吸衰竭的患者可能高生存率。l LTOT应在II级重度COPD病人应用，具体指征是： （1）PaO27.3kPa(55mmHg)或或SaO288%，有或没有高碳酸血症。l （2）PaO2 7.3-6.67kPa(55-60mmHg)，或，或SaO255%）。

32、l 方法：鼻等管，流量1.0-2.0L/min，吸氧持续时间10-15小时/天。l 目的：使患者在海平面水平，静息状态下，PaO8.0kPa（60mmHg）和（或）使SaO2升至90%。第七十八页，共一百零九页。l 使进行性气流阻塞、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要(zhngyo)的治疗措施。l 包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。第七十九页，共一百零九页。l 肺大疱切除术l 肺减容术l 肺移植术第八十页，共一百零九页。分级特征治疗全部 避免危险因素流感疫苗O：危险期慢性症状（咳嗽、咳痰）接触危险因素肺功能正常 I：轻

33、度 COPDFEV1 FVC70FEV180预计值有或无症状按需短效支气管扩张剂II：中度 COPDIIA级：FEV1 FVC7050 FEV1 80预计值有或无症状规则应用一种或多种支气管扩张剂如应用后症状与肺功能明显改善可考虑用吸入糖皮质激素 IIB级：FEV1 FVC7030 FEV1 50预计值有或无症状规则应用一种或多种支气管扩张剂 康复治疗如应用后症状与肺功能明显改善可考虑用吸入糖皮质激素 III：严重 COPDFEV1 FVC70FEV1 30预计值或有呼吸衰竭或右心衰竭规则应用一种或多种支气管扩张剂如应用后症状与肺功能明显改善或反复加重可吸入糖皮质激素并发症治疗康复治疗如有呼吸

34、衰竭，长期氧疗可考虑外科治疗第八十一页，共一百零九页。l 常见原因：气管-支气管感染, 主要是病毒、细菌感染。l 部分病例加重的原因尚难以确定。l 肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔(xingqing)积液、肺血栓栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似的症状，需加以鉴别。第八十二页，共一百零九页。l 主要症状:气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽(k su)加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度的改变以及发热等l 全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神乱等症状。l 出现运动耐力下降，发热和（或）胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。l 痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。 第八十三页，共一

35、百零九页。 肺功能：常难以完成。通常当肺功能：常难以完成。通常当PEF100L/Min或或FEV11.00L提示急提示急性加重。性加重。l 动脉血气：动脉血气：PaO260mmHg和（或）和（或）SaO290%，提示呼吸衰竭。，提示呼吸衰竭。 PaO270mmHg,pH7.30,提示病情危重，需加密提示病情危重，需加密监护或住监护或住ICU治疗。治疗。l X线胸片和心电图（线胸片和心电图（ECG）：）：X线胸片有助于线胸片有助于COPD加重与其它具有加重与其它具有类似症状病的鉴别。类似症状病的鉴别。ECG对右心室肥厚、心律失常对右心室肥厚、心律失常(xn l sh chn)及心肌及心肌缺血诊断

36、有帮助。缺血诊断有帮助。l 其他实验室检查：红细胞增多症、痰培养、生化检查其他实验室检查：红细胞增多症、痰培养、生化检查诊断(zhndun)和严重性评价第八十四页，共一百零九页。l1、症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难；l2、出现新的体征（如：紫绀、外周水肿）；l3、原有治疗方案失败(shbi)；l4、有严重的伴随疾病；l5、新近发生的心律失常；l6、诊断不明确；l7、高龄患者的COPD急性加重；l8、院外治疗不力或条件欠佳。 第八十五页，共一百零九页。l 1、严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳l2、 精神紊乱，嗜睡，昏迷l3、氧疗和无创正压通气(tng q)（NIPPV）后，低氧血症

37、（ PaO2 50mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO270mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（pH60mmHg或SaO290%），但有可能发生潜在的CO2潴留。l 氧疗30分钟后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。 加重期主要的治疗(zhlio)方法 第八十八页，共一百零九页。l 常见病原菌类型及药物敏感情况积常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。极选用抗生素。l 多数多数COPD急性加重由细菌感染诱急性加重由细菌感染诱发，故抗感染治疗在发，故抗感染治疗在COPD加重治疗中加重治疗中具有重要地位。具有重要地位。l 多有支气管多有支气管

38、-肺部感染反复发作及反肺部感染反复发作及反复应用抗生素的病史。复应用抗生素的病史。l 长期长期(chngq)应用广谱抗生素和激素者易应用广谱抗生素和激素者易导致霉菌感染，宜采取预防和抗霉菌措导致霉菌感染，宜采取预防和抗霉菌措施。施。加重期主要(zhyo)的治疗方法 第八十九页，共一百零九页。l 短效2受体激动剂：适用于COPD加重期治疗。l 疗效(lioxio)不显著，建议加用抗胆碱药物。l 严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物，监测血茶碱浓度对估计疗效和副作用有一定意义。加重期主要(zhyo)的治疗方法第九十页，共一百零九页。l COPD加重(jizhng)期住院患者在应用支气管扩

39、张剂基础上可使用糖皮质激素。注意副作用。加重(jizhng)期主要的治疗方法第九十一页，共一百零九页。l 无创性机械通气：COPD急性加性期 患 者 应 用 无 创 性 间 断 正 压 通 气（NTPPV）可以降低(jingd)PaCO2减轻呼吸困难，降低患者的病死率。加重期主要的治疗(zhlio)方法第九十二页，共一百零九页。l 在积极药物治疗的条件下，呼吸衰竭仍呈进行性恶化，出现(chxin)危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创性机械通气治疗。第九十三页，共一百零九页。l适应症：1、中重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌动用(dngyng)和反复腹部呼吸运动. l2、中重度酸中毒（pH:7.3

40、0-7.35）以及高碳酸血症（PaCO2:6.0-8.0Kpa 45-60mmHg）. 3 、呼吸频率25次/分第九十四页，共一百零九页。l1、呼吸停止l2、心血管情况不稳定l3、嗜睡、精神状态受损、不能配合的病人l4、有高误吸危险(wixin)，气道分泌物多或粘稠l5、近期有面部或胃、食道手术史l6、头面部外伤，固有的鼻咽部异常l7、极度肥胖第九十五页，共一百零九页。l 1严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现(chxin)胸腹矛盾呼吸l 2呼吸频率35次分l 3危及生命的低氧血症（PaO240mmHg ）l 4严重的呼吸性酸中毒（pH7.25 ）及高碳酸血症l 5呼吸抑制或停止l 6嗜睡

41、，神志障碍l 7严重心血管系统并发症（低血压，心律失常，心肌梗死）l 8其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）l 9 NIPPV失败第九十六页，共一百零九页。l 在决定终末期COPD患者是否使用机构通气时还需参考病情好转(hozhun)的可能性，患者自身意愿及强化治疗的条件。第九十七页，共一百零九页。l 常用三种通气式：辅助控制通气（A-CMV），压力支持通气（PSV）或同步间歇强制通气（SIMV）与PSV联合模式（SIMV+PSV）。l 因广泛存在内源性呼气末正压（iPEEP），为减少因PEEP所致吸气功耗增加和人机不协调，可常规加用-适度水平（约为PEEP1的70%-80%）的外用性呼气末正压（PEEP）。l COPD病例的撤机可能会遇到困难，需设计和实验一个(y )周密的方案。第九十八页，共一百零九页。l 其它其它(qt)住院治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补住院治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；充液体和电解质；l 注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养；或予静脉营养；l 对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史均应使用肝素或低分子肝素；栓塞性疾病史均应使用肝素或低分子肝素；l