医学专题—-病因学研究证据的循证评价课件

1、第八章 病因学研究证据(zhngj)的循证评价作者作者(zuzh)单位单位 沈阳医学院沈阳医学院 作者姓名作者姓名 张张 莹莹 梁多宏梁多宏循证医学循证医学(yxu)(yxu) Evidence-Based Medicine Evidence-Based Medicine（The evidence-based evaluation in etiology evidences）第一页，共五十五页。目目 录录123第二页，共五十五页。教学要求：教学要求：v1.1.掌握如何进行病因学研究证据的评价并应掌握如何进行病因学研究证据的评价并应用证据解决临床问题；用证据解决临床问题；v2.2.熟悉评价病因学

2、研究证据科学性、结果重熟悉评价病因学研究证据科学性、结果重要性的评价原则；要性的评价原则；v3.3.了解流行病学了解流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)病因的概念和病病因的概念和病因学研究的基本过程及相应设计方案及其特因学研究的基本过程及相应设计方案及其特点。点。第三页，共五十五页。【案例(n l)】v患者，男性，68岁，以“无明显诱因出现胸前区疼痛1h，口服速效救心丸后疼痛缓解”为主诉入院。患者半年前确诊为心梗入院，经治疗后好转出院。1月前因偏头痛发作，自行购买布洛芬，口服约二十天。v 入院后心电图检查(jinch)，发现ST-T段抬高，诊断“冠心病心绞痛发作”。v经

3、抗凝、降脂、扩冠治疗，症状缓解。第四页，共五十五页。【案例(n l)】v该患者出现的无明显诱因心绞痛发作(fzu)，是否和近期布洛芬的服用有关？v病因学问题，如何回答？第五页，共五十五页。第一节第一节 概概 述述第六页，共五十五页。病因概念病因概念(ginin)的演变的演变 鬼神、上帝、天意人人金木水火土气活的传染活的传染(chunrn)(chunrn)物物人人病原病原(bngyu(bngyun)n)物物迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽LilienfeldLilienfeld的病因定义的病因定义人人单病因学说单病因学说多病因学说多病因学说第七页，共五十五

4、页。 Lilienfeld：那些能使人群疾病发病概：那些能使人群疾病发病概率增高的因素，就可以认为是病因率增高的因素，就可以认为是病因(bngyn)，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。频率就会下降。Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学 流行病学(li xn bn xu)教授病因病因(bngyn)的概念的概念第八页，共五十五页。病因研究病因研究(ynji)证据循证评价的意义证据循证评价的意义v( (一一) )有助于有助于指导临床实践，开展有效的指导临床实践，开展有效的 疾病诊断和治疗疾病诊断和治疗(zhlio)

5、v( (二二) )有助于有助于疾病的预防疾病的预防第九页，共五十五页。第二节第二节 病因学研究病因学研究(ynji)证据的评价证据的评价1研究的研究的科学性科学性评评价：价：研究方法研究方法方案论证强度方案论证强度研究结果的真实性研究结果的真实性2临床临床重要性重要性评价：评价：关联强度指标关联强度指标关联的精确度关联的精确度NNH3证据的证据的适用性适用性评价评价：人群特征差异人群特征差异患者期望和选择患者期望和选择是否应终止暴露是否应终止暴露第十页，共五十五页。假设检验假设检验实验性研究实验性研究病因推断病因推断横断面研究横断面研究提出病因线索提出病因线索形成病因假设形成病因假设临床病例报

6、告等临床病例报告等描述性研究描述性研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究分析性研究分析性研究图图8-1 疾病病因疾病病因(bngyn)研究的基本过程研究的基本过程一、科学性评价一、科学性评价(pngji)(pngji)第十一页，共五十五页。描述性研究(ynji)提供病因线索v主要包括：来自主要包括：来自人群人群的的横断面研究横断面研究和来自和来自临床临床资料资料的的病例报告病例报告等。等。v横断面研究（横断面研究（cross-sectional study）是指是指在某一特定的时间范围在某一特定的时间范围(fnwi)内，对特定人群中内，对特定人群中疾病和健康状况，及其相关因素进行调查的一

7、疾病和健康状况，及其相关因素进行调查的一种种观察性观察性研究方法，又称现况研究。研究方法，又称现况研究。v 优点：简便易行优点：简便易行v缺点：无法缺点暴露和疾病出现的时间顺序缺点：无法缺点暴露和疾病出现的时间顺序第十二页，共五十五页。分析性研究(ynji)检验病因假设v1、队列研究（队列研究（cohort study）是指将某一范是指将某一范围内研究对象按暴露特征的有无或暴露水平的高围内研究对象按暴露特征的有无或暴露水平的高低分为不同亚组，随访一段时间后，观察不同组低分为不同亚组，随访一段时间后，观察不同组间结局事件的差异，从而判断暴露因素与结局有间结局事件的差异，从而判断暴露因素与结局有无

8、关联及关联强度大小的一种无关联及关联强度大小的一种观察性观察性研究方法。研究方法。v 优点：前瞻性研究，暴露和疾病发生时间顺序清晰优点：前瞻性研究，暴露和疾病发生时间顺序清晰(qngx)，因果论证强度较好。因果论证强度较好。v 缺点：设计严密，随访难度大，不适用于发病率低的疾病缺点：设计严密，随访难度大，不适用于发病率低的疾病病因研究病因研究第十三页，共五十五页。v2、病例对照研究（病例对照研究（case-control study）是一是一种回顾性研究，选取患有某种疾病的患者作为病种回顾性研究，选取患有某种疾病的患者作为病例组，选取不患有该疾病但具有可比性的人群作例组，选取不患有该疾病但具有

9、可比性的人群作为对照组，回顾性的调查和比较两组人群过去暴为对照组，回顾性的调查和比较两组人群过去暴露的差异，从而判断暴露因素与疾病有无关联及露的差异，从而判断暴露因素与疾病有无关联及关联大小的一种关联大小的一种观察性观察性研究。研究。v优点：省时省力、可用于罕见病的病因研究、一果多因优点：省时省力、可用于罕见病的病因研究、一果多因的探讨。的探讨。v缺点缺点(qudin)：容易受到各类偏倚的影响。：容易受到各类偏倚的影响。第十四页，共五十五页。实验性研究(ynji)v实验性研究（实验性研究（Experimental study）是一种是一种可以施加干预措施，并可控制可以施加干预措施，并可控制(k

10、ngzh)研究条件的研究条件的前瞻性的研究方法，通过比较给予不同干预因素前瞻性的研究方法，通过比较给予不同干预因素后实验组与对照组的结局，从而判断后实验组与对照组的结局，从而判断干预措施干预措施对结局的影响。对结局的影响。v随机对照试验（随机对照试验（random controlled trials，RCT）：）：研究对象随机分组研究对象随机分组 人为控制干预措施人为控制干预措施因果关系论证强度最强因果关系论证强度最强第十五页，共五十五页。表8-1 病因研究方法论证(lnzhng)强度比较研究方案研究方案起始点起始点研究结果评价研究结果评价研究方向研究方向论证强度论证强度可行性可行性随机对照试

11、验随机对照试验干预措施（暴露）结局事件（发病、死亡等）前瞻性+ + + +难队列研究队列研究暴露状态结局事件前瞻性+ + +较难病例对照研究病例对照研究疾病状态暴露回顾性+ +易描述性研究描述性研究暴露状态疾病状态现况+/-易第十六页，共五十五页。（二）病因学研究（二）病因学研究(ynji)证据的真实性评价证据的真实性评价1研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是否可比？研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是否可比？2. 暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？一致（是否

12、客观或采用了盲法）？3. 随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入(nr)的研究对象？的研究对象？4研究结果是否符合病因的条件？研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确）因果时相关系是否明确（2）是否存在剂量）是否存在剂量-效应关系效应关系（3）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致（4）不同研究结果是否一致）不同研究结果是否一致（5）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律第十七页，共五十五页。病因学研究证据病因学研究证据(zhngj)的真实性评价的真实性评

13、价1、研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在、研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是否可比？组间是否可比？v随机对照试验随机对照试验随机分组，均衡性最好随机分组，均衡性最好v观察性研究观察性研究 选择研究对象：限制、配比选择研究对象：限制、配比(pi b) 资料分析阶段：分层、多因素分析等资料分析阶段：分层、多因素分析等第十八页，共五十五页。2、研究的两组间对暴露、研究的两组间对暴露(bol)因素的确定和临床因素的确定和临床结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？v在病因学研究证据的评价过程中，应主要研究证在病因学研究证据的评价过程中，应主

14、要研究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素组（或不据中是否采用相同方法对不同暴露因素组（或不同干预措施组）进行暴露和结局的测量。同干预措施组）进行暴露和结局的测量。第十九页，共五十五页。3、随访时间是否足够长？结果是否包括了全部、随访时间是否足够长？结果是否包括了全部纳入的研究对象？纳入的研究对象？v随访时间太短随访时间太短易得到假阴性结果易得到假阴性结果v随访时间太长随访时间太长易失访、造成浪费易失访、造成浪费v随访时间长短的确定与暴露因素导致疾病发生的随访时间长短的确定与暴露因素导致疾病发生的诱导诱导(yudo)期和疾病的潜伏期有关。期和疾病的潜伏期有关。第二十页，共五十五页。4、研究结果

15、是否符合病因研究中因果关联的判、研究结果是否符合病因研究中因果关联的判断标准？断标准？（1）因果时相关系是否明确？）因果时相关系是否明确？v在确定因果关联的时间顺序上，前瞻性的实验研在确定因果关联的时间顺序上，前瞻性的实验研究和队列研究最佳究和队列研究最佳(zu ji)；回顾性的病例对照研究；回顾性的病例对照研究次之，横断面研究对因果效应时相顺序的确定上次之，横断面研究对因果效应时相顺序的确定上论证强度最低。论证强度最低。第二十一页，共五十五页。（2）是否存在剂量）是否存在剂量(jling)-反应关系反应关系v当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频率等方当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频率等方面可

16、定量或分等级，随着暴露因素累积剂量的面可定量或分等级，随着暴露因素累积剂量的增加，人群中发生某种疾病的频率或损伤程度增加，人群中发生某种疾病的频率或损伤程度随之增加，则认为该因素与疾病间存在剂量反随之增加，则认为该因素与疾病间存在剂量反应关系。应关系。第二十二页，共五十五页。（3）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致？致？v如果随着危险如果随着危险(wixin)因素（暴露因素因素（暴露因素/干预措施）干预措施）的消长，疾病的发生率也随之增加或减少，则有的消长，疾病的发生率也随之增加或减少，则有助于确定因果关系。助于确定因果关系。第二十三页，共五十五页。（

17、4）不同研究的结果是否一致）不同研究的结果是否一致v如果收集到的多篇研究证据，是在不同的地区如果收集到的多篇研究证据，是在不同的地区、不同的人群、不同的时间内由不同的研究者、不同的人群、不同的时间内由不同的研究者，采用不同的或相似的研究设计和方法，均获，采用不同的或相似的研究设计和方法，均获得暴露因素与疾病得暴露因素与疾病(jbng)反应关系的一致性结果反应关系的一致性结果，则暴露与疾病，则暴露与疾病(jbng)的因果关系更为可信；且的因果关系更为可信；且重复出现的次数越多，则该病因的因果效应越重复出现的次数越多，则该病因的因果效应越可信。可信。第二十四页，共五十五页。（5）暴露因素与疾病发生

18、的关系是否符合生物）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律？学规律？v 病因学研究中，暴露与疾病的关联如果可以用现代生物学病因学研究中，暴露与疾病的关联如果可以用现代生物学知识合理解释，则可增强因果联系的证据，结果的真实性知识合理解释，则可增强因果联系的证据，结果的真实性越高。越高。v需要注意的是，即使目前缺乏生物学上的合理解释需要注意的是，即使目前缺乏生物学上的合理解释，也不能否定因果关系，很可能，也不能否定因果关系，很可能(knng)在未来得到科在未来得到科学的解释。学的解释。第二十五页，共五十五页。二、重要性评价二、重要性评价(pngji)（一）暴露（一）暴露(bol)因素与疾病的关

19、联强度如何？因素与疾病的关联强度如何？1、相对危险度（相对危险度（Relative Risk，RR） 暴露组疾病的发生率（暴露组疾病的发生率（Ie）与非暴露组疾病发生率（）与非暴露组疾病发生率（Io）的比值，即）的比值，即 RR=Ie/Io。应用于前瞻性研究：随机对照试验、队列研究应用于前瞻性研究：随机对照试验、队列研究2、比值比（比值比（Odds Ratio，OR） 病例对照研究中无法计算发病率，只能用病例对照研究中无法计算发病率，只能用OR来估来估计计RR值。值。OR即病例组的暴露比值与对照组暴露比值之比。即病例组的暴露比值与对照组暴露比值之比。第二十六页，共五十五页。（二）暴露因素与疾病

20、间关联强度的精确度如何（二）暴露因素与疾病间关联强度的精确度如何？v除采用除采用RR或或OR值判断因果关联的强度外，还可采用值判断因果关联的强度外，还可采用可信区间（可信区间（confidence interval，CI）评价关联强度评价关联强度的的精确度精确度，通常方法是计算，通常方法是计算RR或或OR的的95%可信区间（可信区间（95% CI），如果下限），如果下限(xixin)和上限值不包括和上限值不包括1.0，95%CI范围越窄，则其精确度高，有统计学意义。范围越窄，则其精确度高，有统计学意义。第二十七页，共五十五页。（三）多发生（三）多发生1例疾病需要暴露的人数例疾病需要暴露的人数N

21、NHvNNH（number needed to harm）是指多少是指多少人暴露于危险因素，就可能比非暴露组多发生人暴露于危险因素，就可能比非暴露组多发生1例疾病。例疾病。v随机对照试验和队列研究：随机对照试验和队列研究：NNH=1/（暴露组发生率（暴露组发生率-非暴露组发生率）非暴露组发生率）v病例病例(bngl)对照研究中对照研究中OR1，NNH=1-PEER(1-OR)/PEER(1-PEER)(1-OR)OR1，NNH=1+PEER(OR-1)/PEER(1-PEER)(OR-1)PEER（患者预期事件发生率）：不暴露于危险因素时研究（患者预期事件发生率）：不暴露于危险因素时研究 对象

22、的不良反应发生率。对象的不良反应发生率。第二十八页，共五十五页。三、适用性评价三、适用性评价(pngji)（一）你的患者与研究证据中的研究对象是否存在较（一）你的患者与研究证据中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用？大的差异，导致研究结果不能应用？v当考虑研究证据的适用性时，首先要比较当考虑研究证据的适用性时，首先要比较(bjio)你的患者与你的患者与研究证据中的研究对象在性别、年龄、种族、疾病严重程研究证据中的研究对象在性别、年龄、种族、疾病严重程度、病程、并发症、治疗依从性、社会经济地位等特征方度、病程、并发症、治疗依从性、社会经济地位等特征方面的差异。面的差异。v要注意你的

23、患者可能接触到的暴露因素与研究证据中的要注意你的患者可能接触到的暴露因素与研究证据中的暴露因素是否有重要不同。暴露因素是否有重要不同。第二十九页，共五十五页。（二）你的患者发生疾病的危险性如何？（二）你的患者发生疾病的危险性如何？v一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面特一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面特征比较一致的亚组，参照该亚组的征比较一致的亚组，参照该亚组的NNHv另一种方法，首先判断你的患者发生疾病的危险性与另一种方法，首先判断你的患者发生疾病的危险性与研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值F，然后，然后用研究证据中的用研究证据中的N

24、NH除以除以F值，从而值，从而(cng r)获得你的获得你的患者发生疾病的危险性大小。患者发生疾病的危险性大小。第三十页，共五十五页。（三）你的患者的价值观和期望选择如何？（三）你的患者的价值观和期望选择如何？v患者参与决策，不仅尊重患者的权利，而且不同患者对患者参与决策，不仅尊重患者的权利，而且不同患者对自身疾病自身疾病(jbng)的关系程度不同、对医生给予的诊治措施的关系程度不同、对医生给予的诊治措施的期望值不同、对不良反应的耐受性不同等因素，都使的期望值不同、对不良反应的耐受性不同等因素，都使得患者的最终选择各有差别。得患者的最终选择各有差别。v 我们可以根据患者的不同价值观和期望，提供

25、一系列代表我们可以根据患者的不同价值观和期望，提供一系列代表危险性和良好结局的价值尺度，了解患者在何种情况下会危险性和良好结局的价值尺度，了解患者在何种情况下会改变选择，即接受或拒绝暴露（治疗措施）。改变选择，即接受或拒绝暴露（治疗措施）。第三十一页，共五十五页。（四）是否应终止接触暴露因素？（四）是否应终止接触暴露因素？ v暴露因素与疾病暴露因素与疾病(jbng)间具有较强的因果关系，间具有较强的因果关系，发生疾病发生疾病(jbng)的可能性很高，应立即脱离接触的可能性很高，应立即脱离接触危险因素或终止治疗措施。危险因素或终止治疗措施。v有其他治疗方式可供选择。有其他治疗方式可供选择。第三十

26、二页，共五十五页。第三节第三节 病因学研究循证评价病因学研究循证评价(pngji)步骤步骤（一）问题的提出（一）问题的提出（PICO式问题）式问题） （二）证据的检索（二）证据的检索(jin su) （三）证据的评价（三）证据的评价 （四）证据的应用（四）证据的应用第三十三页，共五十五页。病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤(bzhu)实例实例一、提出问题（一、提出问题（PICO式问题）式问题）v Ppatients or population（患者或人群）：首发心梗的老年（患者或人群）：首发心梗的老年患者患者v I/Eintervention/exposure（干预（干预(gny)措

27、施措施/暴露因素）：暴露因素）：服用服用NSAIDs类药物（如布洛芬）类药物（如布洛芬）v Ccomparison（对照）：未服用（对照）：未服用NSAIDs。v Ooutcome（结局指标）：心梗复发或死亡的风险。（结局指标）：心梗复发或死亡的风险。 由此，我们将患者的问题转化成可以回答的临床问题：由此，我们将患者的问题转化成可以回答的临床问题： 首发首发MI后的老年患者服用后的老年患者服用NSAIDs是否会增加心梗复发或死亡的是否会增加心梗复发或死亡的风险？风险？第三十四页，共五十五页。患者患者（P）暴露措施暴露措施（I）对照对照（C）结局指标结局指标（O）研究类型研究类型（S）首发心梗患

28、者首发心梗患者服用非甾体类抗炎药NSAIDs未服用NSAIDs药物心梗复发或死亡病因学问题First-Time Myocardial infectionNonsteriodal anti-inflammatory Drug use可不考虑RecurrenceOR mortalityEtiology二、证据(zhngj)的检索病因学研究病因学研究(ynji)循证评价步骤循证评价步骤实例实例第三十五页，共五十五页。证据(zhngj)的检索第三十六页，共五十五页。三、证据(zhngj)的评价（一）研究证据研究设计方法及论证强度（一）研究证据研究设计方法及论证强度v本篇研究证据采用本篇研究证据采用前瞻

29、性队列研究前瞻性队列研究的设计方案，研究对象的设计方案，研究对象的选择有明确的纳入标准和排除标准，暴露因素（是否的选择有明确的纳入标准和排除标准，暴露因素（是否(sh fu)服用服用NSAIDs）按国家处方登记系统的相关记录进行判断）按国家处方登记系统的相关记录进行判断，研究中以全死因死亡、心血管病死亡或非致死性，研究中以全死因死亡、心血管病死亡或非致死性MI复发等复发等指标作为结局变量，研究论证强度较高。指标作为结局变量，研究论证强度较高。评价评价第三十七页，共五十五页。（二）研究证据(zhngj)的真实性评价1、研究的两组间除暴露因素不同外，其他重要、研究的两组间除暴露因素不同外，其他重要

30、特征在组间是否可比？特征在组间是否可比？v 基线特征比较：年龄、性别、社会经济状况、合并症（如心率失常基线特征比较：年龄、性别、社会经济状况、合并症（如心率失常、脑血管病、外周血管病、糖尿病并发症等）、合并用药（如、脑血管病、外周血管病、糖尿病并发症等）、合并用药（如受体受体阻滞剂、阻滞剂、ACEI、他汀类、他汀类、ASA、氯吡格雷、利尿剂等）等均无明显、氯吡格雷、利尿剂等）等均无明显差异。差异。v 同时在资料分析阶段，对以上人群基本特征和临床同时在资料分析阶段，对以上人群基本特征和临床(ln chun)特征均纳特征均纳入到统计分析模型进行校正。入到统计分析模型进行校正。第三十八页，共五十五页

31、。v2、暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和、暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？用了盲法）？v暴露测量：根据丹麦健康管理系统中的处方登记记录。暴露测量：根据丹麦健康管理系统中的处方登记记录。v 结局测量：以疾病登记系统的相关记录（出现任何原因结局测量：以疾病登记系统的相关记录（出现任何原因(yunyn)的死亡、心血管病死亡或非致死性的死亡、心血管病死亡或非致死性MI复发等均视为复发等均视为到达研究终点）。到达研究终点）。v测量结果比较客观、准确，没有主观偏倚的影响。测量结果比较客观、准确，没有主观偏倚

32、的影响。病因学研究循证评价病因学研究循证评价(pngji)步骤步骤实例实例第三十九页，共五十五页。3、随访时间、随访时间(shjin)是否足够长，是否随访了所有是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？纳入的研究对象？v 该研究对纳入的该研究对纳入的99187例首发例首发MI患者进行了最长患者进行了最长5年的年的随访，随访，v用人口疾病登记系统进行随访，所有研究对象的随访信用人口疾病登记系统进行随访，所有研究对象的随访信息完整，息完整，v考虑专业知识，随访期考虑专业知识，随访期5年基本合理。年基本合理。病因学研究循证评价病因学研究循证评价(pngji)步骤步骤实例实例第四十页，共五十五页。4、

33、研究结果是否符合病因的条件？、研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确）因果时相关系是否明确(mngqu)？v该研究为前瞻性队列研究设计，暴露该研究为前瞻性队列研究设计，暴露-疾病时间顺序合疾病时间顺序合理。理。病因学研究循证评价病因学研究循证评价(pngji)步骤步骤实例实例第四十一页，共五十五页。病因学研究病因学研究(ynji)循证评价步骤循证评价步骤实例实例（2）是否存在剂量）是否存在剂量-效应关系？效应关系？v效应指标：不同效应指标：不同(b tn)随访时间（随访时间（1年年-5年）的粗年）的粗死亡率、心血管病死亡率或复发率。死亡率、心血管病死亡率或复发率。v随访时间越长

34、，随访时间越长，NSAIDs服用组服用组MI复发风险复发风险越高。越高。第四十二页，共五十五页。（3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长干预措施的消长(xio zhng)是否与不良是否与不良反应的消长反应的消长(xio zhng)一致？一致？v该项研究未提供此方面相关信息，可进一步查询其该项研究未提供此方面相关信息，可进一步查询其他相关研究证据。他相关研究证据。病因学研究病因学研究(ynji)循证评价步骤循证评价步骤实例实例第四十三页，共五十五页。（4）不同研究结果是否一致？）不同研究结果是否一致？v 通过文献检索发现，与案例临床问题相关通过文献检索发现，与案例临床问题相关(xinggun)的

35、多篇的多篇来自不同国家、地区、不同研究者的多个研究，都提示相来自不同国家、地区、不同研究者的多个研究，都提示相似的结果，即首发似的结果，即首发MI患者服用患者服用NSAIDs药物后心血管不药物后心血管不良事件发生危险性明显升高。良事件发生危险性明显升高。病因学研究病因学研究(ynji)循证评价步骤循证评价步骤实例实例第四十四页，共五十五页。（5）暴露因素）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否干预措施与不良反应的关系是否符合符合(fh)生物学规律？生物学规律？v该研究中对该研究中对NSAIDs引起心血管不良事件的原理主引起心血管不良事件的原理主要从要从NSAIDs类药物抑制环氧化酶类药物抑制环

36、氧化酶(COX)，抑制前，抑制前列环素的合成及发挥作用，从而导致患者出现心血列环素的合成及发挥作用，从而导致患者出现心血管不良事件。这种相关性具有生物学合理性的。管不良事件。这种相关性具有生物学合理性的。病因学研究循证评价病因学研究循证评价(pngji)步骤步骤实例实例第四十五页，共五十五页。（三）研究证据(zhngj)的临床重要性评价1、暴露因素与疾病发生之间的关联强度如何？、暴露因素与疾病发生之间的关联强度如何？v在该研究中，采用在该研究中，采用Cox风险模型进行统计分析，调整了风险模型进行统计分析，调整了可能的混杂因素后，首发可能的混杂因素后，首发MI存活患者存活患者(hunzh)首年内

37、服用首年内服用NSAIDs药物与药物与MI复发或死亡相关：复发或死亡相关： HR=1.59, 95%CI (1.49,1.69）v随访随访5年，不同随访期的年，不同随访期的HR及及95%CI均大于均大于1。病因学研究病因学研究(ynji)循证评价步骤循证评价步骤实例实例第四十六页，共五十五页。2、暴露因素与疾病发生之间关联、暴露因素与疾病发生之间关联(gunlin)强度的强度的精确度如何？精确度如何？v该研究中计算该研究中计算NSAIDs与与MI复发的关联强度复发的关联强度 HR1，95%CI上下限均大于上下限均大于1，且，且CI范围较窄，范围较窄，结果的精确度较好。结果的精确度较好。病因学研

38、究病因学研究(ynji)循证评价步骤循证评价步骤实例实例第四十七页，共五十五页。3、NNHv 该研究中根据暴露组与非暴露组不良事件发生率（随访第该研究中根据暴露组与非暴露组不良事件发生率（随访第一年为例）分别为一年为例）分别为19.9/100人年和人年和12.5/100人年，则人年，则计算计算(j sun)得到得到NNH=13.5人年，人年，v即随访一年内服用即随访一年内服用NSAIDs药物药物13.5人，就会有人，就会有1例发例发生心血管不良事件（复发或死亡）。生心血管不良事件（复发或死亡）。病因学研究循证评价步骤病因学研究循证评价步骤(bzhu)实例实例第四十八页，共五十五页。四、证据(zhngj)的应用v案例中患者的基本特征与研究证据人群基本特征案例中患者的基本特征与研究证据人群基本特征相似相似(xin s)，因此该研究结果应该适用于该患者。，因此该研