01鼻咽癌放射治疗指引

1、鼻咽癌放射治疗指引一、检查项目（一）实验室检查：1三大及常规及血型2生化检查：肝肾功能。（二）影像学检查：鼻咽+颈部（锁上淋巴结转移加纵隔）MR/CT增强扫描、胸片和腹部B超等。（三）肿瘤标记物检查：VCAIgA、EAIgA、EBVDnaseAb。（四）特殊检查：鼻咽纤维镜检。（五）参考检查项目：N3病例常规作全身骨扫描呢(ECT)，其余必要时作。（六）病理分类国内与WHO分类对照表1991年国内分类方案1991年 WHO分类方案高分化鳞状细胞癌中分化鳞状细胞癌角化型鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌泡状核细胞癌非角化型鳞状细胞癌（分化型）低分化鳞状细胞癌未分化癌未分化癌二、临床分期92（福州）TNM

2、分期TT1 局限于鼻咽腔内T2 鼻腔、口咽、咽旁间隙SO线以前T3 咽旁间隙 SO线以后、颅底、翼腭窝。单一前组或后组颅神经损害T4前后组颅神经同时受损。副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝SO线为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线，上下颈部的分界线为环状软骨下缘NNO 未们及肿大淋巴结N1 上颈淋巴结直径7CMMM0 无远处转移M1 有远处转移分期I T1 NO M0 T2 N0-1 MO，T1-2 N1 MO T3 NO-2 M0，T1-3 N2 M0a T4 N0-3 M0，T1-4 N3 MOb 任何T、任何N、M1UICC分期法（1997）原发肿瘤（T）T1 肿瘤局限在鼻咽腔内T2 侵及口咽和/或

3、鼻腔的软组织T2a 未侵犯咽旁间隙T2b 侵犯咽旁间隙T3 侵犯骨质结构或副鼻窦癌（侵犯颅内、颞下窝、下咽或眼眶除外）T4 侵犯颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽或眼眶区域淋巴结转移（N）NO 无颈部淋巴结转移N1 单侧上颈部（锁骨上窝以上）、直径6厘米N2 双侧上颈部（锁骨上窝以上）、直径6厘米N3（a） 上颈部、直径6厘米（b） 锁骨上窝淋巴结转移分期I T1 N0 M0a T2a N0 M0b T1 N1 M0, T2a N1 M0, T2b N0-1 M0 T3 N0-2 M0 或 T1-2 N2 M0a T4 N0-2 M0b 任何T N3 M0c 任何T 任何N M1三治疗原则（一）综

4、合治疗原则初治病人首选放射治疗，T4和/或N2-3病人综合化疗；残留或复发病人，淋巴结首选手术。具体治疗方案按流程图治疗。1化疗：按体表面积予以（1） 诱导化疗适应症：T4或N2-3方案：Cisplatin：20mg/M2 iv drip dl-d5（或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip,d1，水化）5FU： 750-1000mg/M2 iv drip d1-d5（可行 48小时civ）（2）同期放化疗适应症：T3-4方案：根据病人的耐受情况，选用下述其中之一的单药治疗。Cisplatin 30-40mg/M2 iv drip 每周1 次；CisPlatin 80-10

5、0mg/M2 iv drip；每 3周1次，水化； N2-3方案：DDP 60mg/m2 d15-Fu 600mg/M2 d1-d5（可行 48小时civ）第1周及第6周作两疗程。（3）辅助化疗适应症：T4放疗后有残留者，N2-3己作同期放化疗者。方案：Cisplatin 20mg/M2 iv drip dl-d5（或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip dl，水化）5-Fu 1000mg/M2 iv drip dl-d5（Ci。）放疗后第 4及第 8周作两疗程。2热疗：淋巴结 5cm，予以局部微波热疗，每周一次；颈淋巴结放疗30Gy后不退缩，应酌情加热疗，每周两次。（二

6、）放射治疗原则1外照射为主，辅以近距离照射和热疗。2早、中期患者在保证局控车率前提下应以提高生有质量为目的。3局部晚期以提高局控率和降低远处转移率为目标。四、常规放射治疗方案（一）设野原则l放疗靶区：靶区：原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。原发灶区是指影像学所见的鼻咽肿瘤；亚临床病灶区，指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后l/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性颈淋巴结引流区等，颈部照射范围应超出淋巴结转移部位12个颈区；受累淋巴结区，指临床和影像学观察到的肿大淋巴结所在区域。2设野方法和常用照射野：基本设野方式：先面颈联合野+颈前切线野3236Gy，然后缩野改用小面颈联合野+上颈

7、电子线野+颈前切线野和/或面颈分野照射，面颈分野的主野为耳前野+颈切线野，可根据病灶范围加用鼻前野、咽旁野、颅底野和颈部小野等辅助照射野进行个体化设计。常用照射野面颈联合野前界为同侧眼外眦后1.5cm，筛窦后组和/或鼻腔侵犯时适当前移；上界平蝶窦顶，注意保护垂体，颅底骨质破坏、蝶窦、海绵窦侵犯时应在病灶边缘上l1.5cm；后界上段距斜坡上段0.5cm，下段沿后颅窝底内缘，颈段包括乳突周围淋巴结和副神经链淋巴结；下界在甲状软骨切迹水平。小面颈联合野前界、上界和下界同面颈联合野，后界向前移避开脊髓。耳前野前、上界同面颈联合野，后界距斜坡下段0.51cm，下界距原发灶肿物下缘下11.5cm。鼻前野：

8、上、下界同耳前野，左右界在原发肿瘤外缘11.5cm，注意挡眼。上颈电子线野前界与小面颈联合野后界衔接，上界沿后颅宽底内缘，后界包副神经链淋巴结，下界同小面颈联合野，根据照射目的和深度选取电子线能量，一般为812MeV。咽旁野当颈动脉鞘区明显侵犯时必须采用作补量。根据咽旁后间隙侵犯的范围和上颈后区淋巴结的情况决定照射野角度和大小，剂量应根据TPS计算结果而定。颅底野当颅底（尤其是蝶窦、圆孔、卵圆孔、破裂孔和斜坡破坏时）和/或海绵窦侵犯时必须采用作补量，射野设置根据病变范围决定。颈切线野全颈前切线野：上界过乳突根部与耳前野下界衔接，或根据上颈电子线野和耳前野下界而定，下界沿锁骨上缘或下缘，当锁上淋

9、巴结转移时需在锁骨下缘下12cn，外界在锁骨外端，中间用253cm宽挡块遮挡喉、气管和颈髓。上颈前切线野：上界同全颈前切线野，下界在环状软骨，外界露空。下颈前切线野：上界与面颈联合野下界衔接，余同全颈前切线野。颈部小野用于补充照射残留和复发淋巴结。（二）体位及固定：仰卧位，头仰伸程度依照射要求而定，塑料面罩固定。（三）放射源60CO 线或 68MV高能 X线，辅以电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。192铱（192Ir）高剂量率近距离后装腔内或插植照射治疗，可作为原发灶推量照射。（四）时间剂量分割原发灶区6575Gy，受累淋巴结区6070Gy。亚临床病灶区5055Gy。1常规分割：182Gy/次，

10、1次/天，5次/周。2非常规分割：超分割放疗：1.2Gy/次，2次/天，两次之间相隔6小时以上。分段放疗：一般不使用，但对一些年老体弱及放疗中反应严重不能坚持放疗者酌情使用。五、随访要求（一）第一年每3个月复诊一次，第24年每6个月复诊一次，第5年以上每年复诊一次。(二)治疗结束后复诊检查要求：1临床常规检查：门齿距、鼻咽、颈淋巴结、颅神经、颈部皮肤及脑脊髓神经急、慢性症状和体征。2胸片、腹部B超、EB病毒血清学和鼻咽CT复查。（三）3个月以后的复诊检查要求1每次复诊应按五（二）1临床常规检查内容复查。2每半年复查一次胸片。3N3病例每年复查一次ECT和 BUS。4每12年复查一次鼻咽 CT。5放疗后第2年起每年复查一次颅脑及脑干MRI。（四）放射性脑脊髓损伤的病例要按Karnofsky评分标准评价生活质量。六、鼻咽癌治疗流程图鼻咽癌首次治疗任何T，任何N，M1任何T，任何N，M0化疗姑息治疗初次治疗T1-2（口咽及鼻腔侵犯者除外），任何NT4，任何N任何T，N2-3T2N0-1（口腔及鼻腔侵犯者），T3N0-1外照射外照射+后装+酌加热疗，N2-3加化疗N5cm外照射+化疗外照射+化疗+酌加热疗外照射+后装，N2-3加化疗N5cmN5cmN5