04-肠外营养支持及并发症

1、肠外营养支持及并发症作者：蔡威 韦军民 马恩陵 王秀荣 唐大年 朱明炜肠外营养支持作为营养支持的重要组成部分，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。 肠外营养（PN，perenteral nutrition）是经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 又称全肠外营养 (total parenteral nutrition, TPN)。 一 肠外营养的指征: 1适应症：（1）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（1014天）无法恢复正常进食

2、。（2）胃肠道功能障碍。（3）肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。（4）重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。（5）重症胰腺炎，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，需联合应用肠外营养。（6）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。（7）放射性肠炎。2 禁忌症：（1）严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。（2）休克，器官功能衰竭终末期。二 肠外营养素（1）氨基酸: 氨基酸不是主要供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。因此，每天必须补充一定量的氨基酸。合适的氨基酸溶液可使机体更好的接受和利用外来氮源并保存体内蛋白质，改善创伤、感染后伴随的分解状态。 根据体内能否合成分为必需氨基酸与非必需氨基

3、酸；根据结构分为支链氨基酸和芳香族氨基酸。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，骨骼肌是产生内源性谷氨酰胺的主要组织。对外科术后患者应用谷氨酰胺的一项系统评价: 谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间。2002年Novak等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价，提示对外科和重症患者的结局有改善。对于需要肠外营养支持的外科术后患者及接受肠外营养支持的危重症患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。目前市场上氨基酸溶液分为平衡型氨基酸和疾病型氨基酸。（2）脂肪乳: 脂肪是肠外营养中的重要营养物质。其作用：做为必需脂肪酸来源，这些脂肪酸是体内无法合成的；能量来源。脂肪

4、由一分子甘油与三分子脂肪酸合成，脂肪酸根据分子结构中碳链的长度分为短链脂肪酸（碳链中碳原子少于6 个），中链脂肪酸（碳链中碳原子612 个）和长链脂肪酸（碳链中碳原子超过12 个）；根据根据碳链中碳原子间双键的数目又可将脂肪酸分为单不饱和脂肪酸（含1 个双键），多不饱和脂肪酸（含1 个以上双键）和饱和脂肪酸（不含双键）。按照不饱和键的位置，哺乳动物体内的多不饱和脂肪酸分为4族，即-3，6，7，9。由于人体缺乏在脂肪酸n-7碳以下位点的脱氢酶系，不能合成-3族的-亚麻酸（C18:3n-3, -linolenic acid）和-6族的亚油酸(C18:2n-6, linoleic acid)。这两种

5、脂肪酸必须由食物中供给，称为“必需脂肪酸”。根据不同的原料用油与脂肪酸特点，脂肪乳剂可分为长链脂肪乳剂、中长链脂肪乳、结构脂肪乳、鱼油脂肪乳剂等。其中中长链脂肪乳指中链和长链甘油三酯各占50的一类脂肪乳制剂。结构脂肪乳是将长链（如：大豆油）和中链甘油三酯（如：椰子油）水解后，再重新经一系列化学加工与甘油分子经化学结合后得到，这种制剂中的甘油三酯分子同时包含长链和中链脂肪酸。鱼油脂肪乳剂又称-3脂肪乳剂，需要与其他脂肪乳剂混合后才能使用。橄榄油/大豆油脂肪乳剂由80%的橄榄油和20%的大豆油物理混合制剂。2001年美国胃肠病学会(American Gastroenterology Associa

6、tion, AGA) 下设的临床实践与实用经济学委员会对肠外营养应用做了系统评价： 比较了PN中是否含有脂肪乳对患者围手术期并发症的影响后，发现使用含脂肪乳的PN，患者术后并发症的发生率显著降低，绝对风险差为-7%。 2003年Garc´a-de-Lorenzo等系统评价20及30两种不同浓度的长链脂肪乳的安全性：危重症患者对这两种浓度的长链脂肪乳均能很好耐受。肠外营养的配方中常规推荐使用脂肪乳（A）。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）。然而，对于长链脂肪乳在危重症患者肠外营养中适宜的供能比例，目前

7、尚不能做出结论。综合考虑普通长链脂肪乳与炎性反应、血糖与临床不良结局等关联后，可能的选择是总脂肪供能的比例不宜过低，应根据患者的脂代谢情况决定，一般为2050，无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，可用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳及使用中长链脂肪乳，或可避免过多由葡萄糖供能导致的不良结局（D）。中链脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其进入线粒体氧化的过程无需载体且不需额外耗能。对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成 （B级推荐）， 可能对临床结局有促进（D）。结构脂肪乳在促进氮平衡、改善肝脏蛋白质合成等方面的效果优于物理混合的中长链脂肪乳已于动物实验

8、证实。但仅有很少随机对照研究对结构脂肪乳在临床应用的有效性做了评价。2001年发表的一个小样本随机对照研究中，结构脂肪乳与中长链脂肪乳对照，并无临床结局的差异。-3脂肪酸的基础和临床研究: 鱼油脂肪乳在调节脂肪代谢，降低炎性反应以及改善组织器官功能方面均有促进。至2005年前已发表的9个RCT研究中，仅有部分发现鱼油脂肪乳有改善临床结局的作用。2006年，蒋朱明等发表一个204例多中心、双盲随机对照研究，比较了在胃肠道肿瘤术后患者肠外营养中添加鱼油脂肪乳是否能影响临床结局。结果发现，手术创伤后，经7天w-3鱼油脂肪乳强化的肠外营养后，在SIRS发生率和术后住院日方面鱼油强化的研究组明显优于单用

9、大豆油的对照组。中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南认为鱼油脂肪乳适用于外科术后患者，对临床结局有改善（A）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑（B）。（3）碳水化合物: 包括葡萄糖、果糖、山梨醇、木糖醇、麦芽糖。 葡萄糖：是肠外营养时主要的供能物质，可被机体大部分细胞利用。大量的葡萄糖负荷也代表了额外的应激，因此，成人葡萄糖的最佳输注计量推荐为5mg/(kg.min)。葡萄糖的代谢依赖于胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的患者必须补充外源性胰岛素。有严重感染应激时，体内存在胰岛素阻抗，即使使用外源性胰岛素，糖的利用仍较差。果糖：为代替葡萄

10、糖的一种碳水化合物，其代谢中不需要胰岛素。与葡萄糖联合输注效果比单用葡萄糖为好。但果糖大量输入时可产生乳酸血症，危重病人体内氧化代谢已遭到破坏，故应避免使用果糖。山梨醇: 体内代谢为果糖，与果糖有共同的优缺点。一旦山梨醇过多将会发生渗透性利尿。.木糖醇: 是五碳糖，在肠外营养时与山梨醇一样可作为能量来源。.麦芽糖：由两分子的葡萄糖组成，进入细胞内后经水解酶水解成葡萄糖，对胰岛素的依赖较小，对正常人和糖尿病患者的胰岛素水平皆无影响。麦芽糖相对分子量大，等渗浓度10%，渗透压278mmol/l，对血管刺激轻。但其体内利用率个体差异大，从而限制其广泛使用。常用浓度10%、25%。（四）水、电解质水和

11、电解质是机体所必需的，它们是营养支持必不可少的部分。需要强调指出的是：电解质的补充不是恒定和一成不变的。维持营养支持中正常的电解质需要量应根据临床变化、生化监测进行调整。（五） 微量元素肠外营养支持时完全由静脉补充的微量元素是人类营养所必需的。必需微量元素的一个主要特点是膳食中去除它们或供给不足时会影响组织结构的重建或生化功能的改变，而且这些改变通过供给微量元素是可以逆转的。这一特点明确了肠外营养时应补充微量元素。对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。（六）维生素肠外营养时需补充13种维生素

12、，包括9种水溶性维生素和4种脂溶性维生素，前者包括维生素B族、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K。水溶性维生素在体内无储备，在应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如C、B6等的需要量增加，长期肠外营养支持时常规提供多种维生素可预防其缺乏。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不致缺乏肠外营养并发症 肠外营养支持的并发症包括：（1）置管并发症。（2）输注路径并发症。（3）营养代谢并发症。肠外营养置管包括外周静脉置管，经外周静脉中心静脉置管(PICC)和经皮直接中心静脉置管三种方式。三种置管方式既有共同的并发症，也有各自特有的并发症。一、置管并发症 包括置管失败、气胸、动脉损伤、空气栓

13、塞、血胸、心包积血或心包填塞、心率不齐、中心静脉栓塞，膈神经、迷走神经、喉反神经和气管丛损伤，胸导管损伤和乳糜胸。这些并发症需要恰当处理，有的并发症需要紧急处理。二、输注路径相关并发症 感染是最常见的中心静脉输注路径相关并发症，而血栓性静脉炎和导管闭塞是最常见的周围静脉输注路径相关并发症。1 中心导管感染（1）导管入口感染。（2）输注路径感染。（3）导管败血症 导管相关败血症是威胁生命的严重并发症。2 周围静脉置管感染或血栓性静脉炎 (1)导管闭塞 可由导管扭曲、静脉腔内纤维蛋白（fibrin）堵塞、脂肪淤积或不明原因的引起的闭塞。早期（<714天）闭塞更可能由纤维蛋白堵塞引起，而后期（

14、>14天）多由脂肪淤积引起。(2)导管断裂 立即用钳阻断断裂的近心端，以免发生空气栓塞和感染。(3)渗漏 由导管移位引起营养液渗漏血管外组织所致。三、营养代谢并发症 肠外营养代谢性并发症分类：（1）按出现时间可分为急性并发症和慢性并发症。急性代谢性并发症常见有水电解质紊乱、高血糖、低血糖、高血钙、低磷血症、肝脏脂肪变性等；慢性代谢性并发症的发生机制复杂，常见有肠外营养相关性肝病、肠萎缩和肠功能障碍、代谢性骨病等。（2）按照营养素补充的量可分为营养素缺乏性并发症和营养素过度喂养并发症。营养素需要量难以精确定量，因病人年龄、疾病严重程度和机体营养状况而变化。长期肠外营养时，任何营养素的缺乏都

15、是有害的，常见的营养素缺乏有：亚油酸、锌、铜、铬、硒和维生素。营养素过度喂养是一种代谢负担，持续的过度喂养可导致器官功能障碍，输液量过多可致肺水肿、心力衰竭，脂肪过量不仅可出现高三酰甘油而且可出现变态反应。1 急性代谢性并发症（1）低血糖: 机体对肠外营养刺激引起的胰岛素分泌具有滞后性和强度降低现象,导致血浆葡萄糖浓度不稳定,尤其在肠外营养输入速度改变时。临床表现为心率过快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力、烦躁不安、甚至神志模糊，严重者呈休克症状。低血糖休克有损中枢神经系统，病情进展迅速,若抢救不及时，往往会致死。PN并发低血糖的常见原因有：突然停止PN输注。胰岛素用量过大。老年病人葡萄糖与胰

16、岛素比例一般约10 g1 U为宜。对14岁以下的儿童原则上不加外源性胰岛素。PVC袋对胰岛素可能有吸附作用。外源性胰岛素半衰期长(612 h)。预防低血糖的措施: 配制营养液时胰岛素要适量， 严密监测血糖, 每46h测一次，使血糖控制在8. 4 mmol/L以下。 输注速度不宜过快,一般控制在4060滴/min,总输注时间不少于12 h,最好控制在1620 h。输液过程中要防止输液系统的突然中断,在停止PN时葡萄糖的浓度应逐步降低。 在配PN液时,胰岛素要与营养液充分混匀,避免胰岛素浓度高低不均。（2）高血糖：尽管采用添加外源性胰岛素和糖的输入来调控血糖，但高血糖也时有发生。Rosmarin

17、等研究肠外葡萄糖输入速度与高血糖发生率之间的关系，提出葡萄糖的最大输入速度不宜超过45mg/kg/min。高血糖发生原因有：葡萄糖过量输入超过了机体代谢能力。 内源性胰岛素分泌不足或外源性胰岛素补充不够，机体出现胰岛素抵抗。严重高血糖可致高渗性利尿（>1000ml/h）、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至出现高渗性非酮性高血糖性昏迷。该并发症的死亡率高达4050。预防措施：停输葡萄糖溶液或含有高糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降。同时注意防治血浆渗透压下降过快所致急性脑水肿；计算液体丢失量，及时修正处理方案。特别警惕高血糖、高渗性非酮性昏迷的可能。

18、 (3) 脂类代谢异常：脂肪乳输入速度过快或输入总量过多时，可发生高脂血症。 当病人出现发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大等症状时，可疑为脂肪超载综合症，应立即停止输脂肪乳剂。较长期应用脂肪乳剂、量较大或脂肪廓清能力受损的病人，应定期做血清浊度试验或血脂测定。一般若为满足必需脂肪酸的需要输注10长链脂肪乳剂每周2次，每次500ml，若为满足热量要求，则每天输脂肪乳剂12g/kg。一般认为血甘油三酯超过400mg/dL宜降低脂肪输入速度，甚至停止输入。 (4)肾前性氮质血症：TPN热卡供给不足而氨基酸过量供给时，病人易出现肾前性氮质血症。此时，氨基酸脱氨基燃烧作为能源，而不是作为蛋

19、白质合成底物。脱氨基作用使血中尿素氮水平增高，肾脏尿素排出需充足的水合作用，肾前性氮质血症使机体处于脱水状态，恶性循环持续可加重机体脱水，病人出现嗜睡，甚至昏迷。TPN配置时给予合适的氮热比可以有效预防肾前性氮质血症，同时监测体重、水平衡、血清尿素氮等有利用早期发现氮质血症。(5)低磷血症： 肠外营养开始时应提高肌肉和肝脏对磷的摄入以满足机体代谢需要。细胞摄取磷的量的增加可应导致低磷血症。血清磷低于1mg/dL时，病人会出现感觉异常、肌肉无力、惊厥、昏迷 等临床症状。严重者可出现呼吸衰竭、心功能异常。恶液质、重度营养不良、慢性酒精中毒以及应用结合磷的抑酸剂和利尿药的病人是低磷血症的高危人群。

20、肠外营养中每升液体中补充715mmol的磷可以预防低磷血症。2 慢性代谢性并发症（1）淤胆和肝胆功能异常：表现为血中AKP、r-GT、SGPT、胆红素升高，胆囊胀大，胆泥形成、胆囊炎症、结石等，TPN停止后这些表现可逐步消退。胆汁淤积主要表现为胆汁流量下降,胆汁分泌减少,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸和皮肤瘙痒。临床生化检查:血清胆汁酸(BAs) 、胆红素、AKP、-GT、5-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT) 升高。其临床诊断大多数依赖于高胆红素血症。Bell 等将血浆胆红素水平15 g/ L 作为诊断儿童淤胆的标准。Whitington认为常规的检查可能降低了对胆汁淤积的诊断

21、, 而GT 或胆酸才可能是更敏感的指标。长期的胆囊胆汁淤积则形成胆泥和胆石，严重者继发胆汁性纤维化或肝硬化。营养支持时宜减少非蛋白的热量供给，适当应用抗生素、促进胆囊排空及胃肠道功能活动等预防措施。一旦出现淤胆和肝胆功能异常应设法改用肠内营养，肠内营养是预防和治疗肝功能异常的最有效措施。（2）肠萎缩和屏障功能障碍：长期肠外营养由于肠道缺乏营养素和食物机械性刺激作用，机体出现肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障的结构受损，功能减退。随着细菌移位、SIRS及肠源性感染、淤胆、导管败血症等进一步加剧。临床上补充含谷氨酰胺（Gln）、短不饱和脂肪酸制剂可减轻肠上皮萎缩，尽可能经肠道提供

22、少量肠内营养可取到预防作用。（3）代谢性骨病：表现为骨软化、肌病、骨病、严重者可致病理性骨折，伴有骨钙丢失、血清碱性磷酸酶增加、高钙血症等。其原因可能与骨骼长期固定伴有脱钙物质作用、维生素D中毒或不足、磷摄入过低、氨基酸过量、铝污染、钙镁缺乏等等。目前缺乏有效预防措施，但增加磷和镁的摄入、交替摄入维生素D和足量钙以及运动可能有用。 （4）再喂养综合症：再喂养综合症指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死 。其病因可能为：低磷血症、水钠储留、钾镁等其他电解质缺乏、缺乏维生素，特别是硫胺素；与糖及高容量TPN有关尤其高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症；“管饲综合症”等。再灌喂养综合症的高危人群包括神经性厌食、恶液质、重度营养不良、慢性酒精中毒、肥胖而有大量体重下降