011抗凝与凝血

1、011.抗凝与凝血 心血管麻醉及体外循环胡小琴 主编发表日期:2006-10-25 15:25:50   浏览数: 9  第十一章      抗凝与凝血邓硕曾第一节      正常止血机制 正常情况下血液呈液态形式流通全身，仅在血管损伤部位才凝固。液态血液转变为固态凝块是由止血机制控制的。正常人体有很完善的止血机制，包括初期止血（或原发性止血）和期止血（或继发性止血）两大过程。正常止血是一种防御机制，它与炎症反应同时启动，是保持外伤后血管完整性的一种修复反

2、应。一、初期止血（一）血管收缩反应在微血管与小血管破损时，生理性止血的首先表现是受损局部及附近血管的立即收缩，特别是小动脉、微动脉与毛细血管前括约肌的收缩反应。血管收缩使血流显著减慢甚至几乎限制出血。血管收缩的原因主要有二：首先是伤害性刺激通过交感神经传出的缩血管纤维，引起反射性血管收缩；其次是激活的血小板释放血栓素 A2（TXA2），使血管强烈收缩。除血管平滑肌收缩外，当血液流入血管外间隙使外压增高，也可使小血管（尤其是小静脉）塌陷或血流减慢。弹性纤维的回缩也有利于止血过程。（二）血小板栓的形成血管由单层精密的内皮细胞排列，内皮细胞下是一层胶原支持组织和平滑肌细胞。当血管内皮层受损破裂暴露出

3、胶原后，血流中一种叫血管性血友病因子（VWF）的物质首先粘附到暴露的胶原上，VWF是胶原与血小板间的“粘合胶”，它先与血小板表面上的 血小板受体(GPIb）结合，然后使血小板不断粘附于胶原层上，从而开始了血小板激活的第一过程。血小板粘附后接着便迅速发生形态改变，产生释放反应然后相互聚集。血小板由盘状变为球形，其表面伸出许多伪足。被激活的血小板释放出胞浆颗粒及其内含物ADP、五羟色胺、血小板因子4、血栓球蛋白、VWF、纤维蛋白原、因子等及其它化学产物。从血小板颗粒释放的ADP是强效的血小板聚集剂，它聚集其它血小板形成血小板团块。随着血小板激活刺激的增强，在血小板的细胞质中合成一种叫TXA2的前列

4、腺素，TXA2不仅引起ADP进一步释放，使血小板进一步聚集，而且它也是强的血管收缩剂和血小板协同药。TXA2除诱发血管收缩外，还捕捉凝血酶和纤溶酶原形成血小板栓，并暂时停止出血。（三）前列腺素的生理作用内皮细胞合成并分泌许多有助于调节止血过程的物质，其中非常重要的一种叫前列腺环素（PGI2）。PGI2也是一种前列腺素，其作用正好与血管损伤处血小板激活分泌的另一种前列腺素TXA2相反，PGI2引起血管扩张，减少ADP分泌并抑制血小板聚集，促进液态血液的平滑流动。这两种前列腺素（PGI2，TXA2）的平衡控制着初期止血，在血管损伤部位内皮裸露处，血小板激活释放TXA2，促进血小板聚集和血小板栓形成

5、，而在血管损伤之外，内皮细胞继续分泌PGI2，阻止血小板沿着正常内皮层血管壁聚集。（四）初期止血缺陷TXA2与PGI2失衡可导致初期止血的缺陷。如摄入含阿司匹林的药物就会破坏血小板生存酶的运转，抑制血小板合成TXA2从而降低TXA2水平。摄入非类固醇抗炎药亦可抑制血小板酶1624小时。相反如将人工血管或体外循环管道置入病人血流中，由于管道内无内皮细胞排列，也不能产生PGI2，血小板与无内皮的异物表面接触，就会出现血小板的粘附、聚集和激活。初期止血缺陷的另一类型叫血管性血友病，它不涉及前列腺素（TXA2或PGI2）合成的失衡，相反它来自VWF合成的不足或缺陷，VWF影响血小板与胶原的粘附。VWF

6、合成受基因控制，是血小板功能不全常见的遗传原因。脆弱的血小板栓只形成初期止血，如果没有止血机制的第二过程期止血或凝血，血小板栓就有可能被快速的血流冲走。二、期止血凝血（一）凝血因子凝血涉及许多血浆蛋白（即凝血因子），凝血因子用罗马数字表示，这些因子与Ca2+和磷脂表面相互作用，产生粗糙的纤维蛋白网丝，加强了易脆的血小板栓从而停止出血直至组织修复。多数凝血因子以酶原的不活动形式在血中循环，在凝血过程中当一种蛋白分子劈开成为有活性的凝血因子时，便呈链锁反应再激活下一个凝血因子直至纤维蛋白形成。激活的因子用罗马数字后面的小写a来表示。1凝血因子（F）    多数凝血因子

7、在肝脏合成，它们的正常结构和功能依赖于正常肝脏的活动，只有因子例外由肝外合成。因子与其它因子不同，其分子量超过100万，因此它以一个巨大的血浆蛋白在血中循环。F由两个成分组成，较小的蛋白部分用F：C代表，C代表F的凝血部分，较大的成分叫FR：Ag为血管性血友病因子（即VWF），R：Ag代表相关：抗原。VWF在初期止血中不仅起重要作用，也为F：C起蛋白载体作用。F：C和VWF均在独立基因控制之下。F缺乏会导致血友病A，VWF缺乏使病人同时发生初期止血缺陷和血友病A。然而，VWF水平的恢复可使F的水平恢复正常。2维生素K依赖性凝血因子    有四种凝血因子（F，F，F

8、和F）属维生素K（VitK）依赖因子，这是因为在它们合成中需要VitK。在这种酶反应中每个凝血因子需加进一个羟基（或OH“尾”），才能使这些VitK依赖因子经钙桥与磷脂表面结合。如果没有VitK，这些因子虽能合成但没有OH尾就不能与磷脂表面结合而参与凝血过程。如病人出现出血紊乱时，只能用VitK治疗或输入含有凝血因子的新鲜冷冻血浆。3不稳定因子    不稳定因子有两种即F和F，说它们不稳定是因为它们的凝血活性在库血中不能持久。大量输用库血（缺乏不稳定因子）可导致此类型凝血病。此外这两种凝血因子（和）在其它方面也是独特的，它们不会激活别的凝血因子变成有活性的裂解酶，

9、而在“复杂反应”中作为辅因子。4血小板因子3与组织因子    凝血过程需要磷脂表面的存在，在凝血过程中只有几种凝血因子能与磷脂表面相互作用。一种磷脂表面是血小板激活后暴露的血小板因子3（PF3）或称血小板磷脂，在血管内血小板磷脂表面上进行的凝血通路叫内源性凝血通路。另一种磷脂来源是从损伤组织细胞膜上释放出来的，叫组织因子（TF）或凝血激酶，在此磷脂表面上进行的凝血通路叫外源性凝血通路。将凝血过程典型地分为这两个通路有助于解释标准的实验室检查，即激活的部分凝血激酶时间（APTT）测定内源性通路的凝血时间，而凝血酶原时间（PT）测定的是外源性通路。但这些通路又有许多内

10、在联系和相互结合。（二）凝血过程（图111） 图111   1内源性凝血通路当血液与胶原，高岭土等带有负电荷的物质接触时，使因子X先成为活化型 a，使前激肽释放酶转变成激肽释放酶，后者又可激活因子生成a，还可作用于高分子激肽原，分解产生激肽。a和高分子激肽原使因子活化生成a。因子a再激活因子生成a。a在Ca2、F：C和PF3存在下，使因子X生成Xa。Xa又在Ca2+、因子V和PF3存在下，使凝血酶原（F）转变成凝血酶（Fa）。凝血酶再使纤维蛋白原变成纤维蛋白。凝血酶和 Ca2+使因子活化成a，后者使纤维蛋白单体成为稳定的纤维蛋白多聚体及凝块，至此凝血过程

11、宣告完成。2外源性凝血通路首先是组织因子（TF）将因子 活化成a，a在TF和Ca2+存在下，使因子X激活成Xa。以下步骤与内源性通路的后阶段相同，因此又称共同通路。3凝血通路的临床意义（1）在内源性和外源性通路上均有VitK依赖因子（F，F，F和），因此VitK缺乏最终将影响两个通路。但外源性通路将首先受到影响，因为F启动这条通路而且它是半衰期最短的一个。如果使用华法令治疗，外源性通路也将首先受到影响，而且这条通路对肝功能不全也最敏感。华法令与VitK在肝细胞上竞争接合部位。随着VitK缺乏的增加或华法令剂量加大或肝功能不全加重，内、外两条通路最后都将受到影响，使PT和APTT同时延长。如PT

12、延长而APTT正常，则缺陷仅限于外源性通路。（2）从凝血通路上我们还会发现不稳定因子和又分别位于内源性和共同通路上。如位于共同通路上的因子缺乏则PT和APTT都将延长。大量输用库存红细胞，其少量血浆中虽含有凝血因子，但缺乏不稳定因子，可导致F和F相对缺乏。如同VitK缺乏，肝脏疾病和法华令能首先影响外源性通路那样，肝素治疗将首先影响内源性通路，肝素通过抗凝血酶（AT）起作用，在内源性通路上因子对AT和肝素的作用非常敏感，所以在PT受影响之前APTT就延长了。使用大剂量肝素时，在共同通路上的凝血因子都受到抑制，故足以使APTT和PT延长。 第二节   &#

13、160;  正常抗凝血机制 为了使血凝块局限于血管受损部位，正常有数种抗凝血机制。一、内皮细胞与抗凝血酶的抗凝作用当内皮完整时，细胞形成一强阴离子的非湿性表面，内皮细胞同时还产生能减少血小板粘附和聚集的若干成分如ADP酶，前列腺环素（PGI2）或具有局部抗凝的物质（蛋白C蛋白S系统）。蛋白C及其辅因子蛋白S都是维生素K依赖型血浆蛋白，能灭活血小板表面因子和活性辅助因子的形成，迅速减缓血液凝固。抗凝血酶（AT）是血浆蛋白酶抑制剂和天然的抗凝剂，在血液循环中有助于调节正常的凝血过程。正如其名称的含义那样，AT与凝血酶结合可阻止它将纤维蛋白原转变成纤维蛋白。AT还与内源性和共同通

14、路上有活性的分裂酶结合，抑制它们的活性。AT的作用占整个血浆蛋白酶抑制剂的70。如果AT或蛋白C蛋白S缺乏，会导致高凝状态及血栓栓塞疾病。组织因子通路抑制剂是另一种调节蛋白，它与因子a结合能灭活组织因子复合物。二、纤维蛋白溶解在凝血过程中也同时激活纤溶系统，使纤溶酶原转化为纤溶酶。纤溶酶能溶解纤维蛋白凝块。（图112）其实在血流中平时并无纤溶酶循环，因为循环中的抗纤溶酶比纤溶酶大十倍，前者能迅速灭活后者。与纤溶酶相反，在血流中循环的是其前体纤溶酶原，当纤溶酶原与纤维蛋白接触后，它即优先与纤维蛋白凝块结合，并将纤维蛋白原与组织纤溶酶原激活物（tPA）合并，后者再将纤溶酶原转变为纤溶酶。纤溶酶在纤

15、维蛋白凝块内产生后，便能躲避血中抗纤溶酶的袭击。此时纤溶酶与纤维蛋白结合，将纤维蛋白凝块从内向外溶开，直至再次释放进入血流而遭抗纤溶酶灭活，以防止纤溶无控制的扩散。纤溶酶在纤溶过程中的作用十分特异，它可以破坏纤维蛋白原，未交叉联结和交叉联结的纤维蛋白，结果产生集合的纤维蛋白降解产物（FDPs）或纤维蛋白分离产物（FSPs）。在正常情况下FDPs的半衰期为9小时，由肝脏代谢和网状内皮系统摄取或由肾脏排泄。FDPs通过抑制凝血酶、纤维蛋白的聚合作用和血小板的正常功能，使纤维蛋白生成减少。此外，由于纤溶酶原还激活因子，也影响激肽释放酶激肽和补体系统。 图112  

16、60; 第三节      常用出凝血功能监测 一、出血时间(BT)指皮肤破口出血到出血自然停止所需要的时间，用以测定皮肤毛细血管的止血功能。正常值Ducke法为13min。BT缩短，提示血液呈高凝状态。BT延长，提示血液呈低凝状态，可见于血小板减少症、血小板无力症和血管性假性血友病等。但据报道出血时间在预测外科手术出血方面用处不大。二、凝血时间(CT)指血液离体后至完全凝固所需要的时间，用以测定血液的凝固能力。正常值：毛细玻管法37min，试管法512min，玻片法25min。CT延长，表示凝血功能障碍或血中含抗凝物质(如肝

17、素等)。CT缩短，见于血液高凝状态。三、血小板计数(BPC)正常值：(100300)×109/L。血小板数目如急剧减少低于50×109/L可增加手术出血，稀释性血小板减少症仍是导致止血困难和大量失血最常见的原因。体外循环后血小板功能遭到抑制，故血小板减少的阈值升高。四、凝血酶原时间(PT)将过量的组织凝血活酶(兔脑)和适量的Ca2+加入受检血浆，观察血浆的凝固时间，即为PT。PT是反映外源性凝血通路较敏感的筛选试验，它反映因子、和的活性。正常值：12±1s，活动度为80120，国际比值为1.00±0.150.20。当因子、活性低于正常30时则PT延长，但

18、它对凝血酶(F)的缺乏很不敏感，主要反映外源性通路的活性。PT在体外循环后阈值比其他情况升高，但只要大于16s即为病理情况。用华法令治疗中要求国际比值维持在2.53.5之间。五、激活部分凝血活酶时间(APTT)APTT反映因子、和的活性，它检测内源性凝血通路和共同通路。正常值<31s。由于APTT对小剂量肝素比较敏感，对判定肝素反跳可能有较大帮助。           六、凝血酶时间(TT)TT是检测共同通路终端上纤维蛋白原变成纤维蛋白的方法。将标准化凝血酶液加入受检血浆，观察血浆凝固所需

19、的时间，即为TT。正常值为1618s。TT延长如超过正常对照3S以上，则提示血液含肝素或类肝素物质，纤维蛋白原减少或纤维蛋白降解产物(FDP)的抗凝活性增高。           七、激活全血凝固时间(ACT)血液中加入惰性硅藻土，可增加血浆接触活性，加速血液凝结过程，从血液注入含硅藻土的试管开始至有血凝块出现即为ACT。测定ACT可了解内源性凝血通路，也是监测肝素水平和鱼精蛋白用量最有用的指标。用硅藻土监测ACT的正常值为60130s。不过它的变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能、纤维蛋

20、白原水平，温度、抑肽酶及鱼精蛋白过量影响。在体外循环前静脉注肝素400u/kg后510min，ACT需达到400600s时可转机（用抑肽酶时需达到750s），以防止凝血和凝血因子的消耗。转流中需每隔30min监测ACT一次。体外循环结束后再测ACT，并根据ACT肝素剂量反应曲线(图113)计算出残留肝素量，给予鱼精蛋白，直至ACT恢复至接近术前水平。市售ACT仪见图114。 图113              八、纤维蛋白原测定血浆加凝血酶后，纤维蛋白原变

21、成纤维蛋白凝块。正常值：定量法为24g/L，半定量法为1:64。纤维蛋白原含量减少(<2g/L，<1:32)见于DIC及纤溶期、低(无)纤维蛋白原血症及严重肝病等。纤维蛋白原含量增多见于高凝状态如急性心肌梗塞、深静脉血栓形成及烧伤等。           九、凝血弹性描记图(TEG)TEG也是全血凝固试验之一，它检测整个血凝块动力学(粘滞弹性)。体外循环后的粘滞弹性试验比常规凝血试验能更好地预测心脏手术后的凝血障碍，尤其有助于床旁检出明显的纤溶。目前这种试验在排除明显凝血紊乱方面具有

22、最好的定性指导，但在指导凝血治疗上的确切作用尚有待更多的研究来确定。           十、纤维蛋白降解产物(FDP)纤维蛋白(原)溶解时便产生FDP，利用纤维蛋白原抗血清与FDP起抗原抗体反应，可检测FDP。正常值：16mg/L。FDP增高(>10mg/L)见于原发性和继发性纤溶症或溶栓治疗。           十一、栓溶二聚体(D-Dimers)试验它可以检出纤维蛋白降解后散落的亚单

23、位或血栓溶解后降解物中的最小肽段D-Dimer。用定性或半定量检测血液中的D-Dimer，对血栓形成性疾病有早期快速诊断意义，可用于血管内弥漫性凝血(DIC)、肺栓塞、深部静脉栓塞及急性心肌梗塞等的早期诊断，是DIC最特异的试验。亦可用于栓溶药物治疗的疗程和疗效监测。正常人血液中D-Dimer的含<100ng/ml，血栓形成后D-Dimer含量均>200ng/ml，而DIC患者含量一般均在1000ng/ml以上。据报道D-Dimer比FDP敏感。第四节      肝素的临床应用 一、肝素药理1916年Mclean发现了肝素

24、。在肺、肝、小肠粘膜和网状内皮系统的肥大细胞中都含有肝素，但其生理学功能并非作抗凝之用。经过30多年的努力体外循环技术已趋于成熟，肝素抗凝成为体外循环必不可少的条件。但在抗凝，拮抗和体外循环后出血方面仍存在一些问题。肝素是由氨基葡萄糖、葡萄糖醛酸和硫酸聚合而成的酸性粘多糖（多阴离子），使它成机体内最强的有机酸，因而在生理pH下带有较强的负电荷。肝素的碳水化合物链排列特殊，未分馏肝素的分子链长度变异大，一般分子量为300040,000道尔顿，平均分子量为15,000道尔顿，所以肝素不是单一物质而代表着许多成份的组合。市售肝素多从猪小肠粘膜或牛肺提取，前者主要为肝素钠（猪粘膜肝素），后者多为肝素钙

25、（牛肺肝素）。两种组织来源肝素的区别是，牛肺肝素有增加肝素诱发血小板减少症的危险性。但肝素钙皮下注射无痛，可用于内科冠心病人的抗凝治疗。当肝素在血中达到一定浓度与球蛋白抗凝血酶（AT）结合后，形成AT肝素复合物，便强化了AT对活化凝血酶（a）和活化因子（a）的抑制作用。AT-肝素复合物不仅是a和a（共同通路）最强的抑制剂，它还抑制a，a和a。标准肝素可加快抗凝血酶反应1000倍，但抑制a弱，而且能激活血小板和中性白细胞，也不能抑制体外循环中凝血酶的形成及活性。经中心静脉导管注入肝素300u/kg可立即起抗凝作用，据报道1min时ACT为564±175s，而后逐渐增加，至4min达高峰

26、（600±134s），然后开始下降，10min时降至最低（505±100s）。95的病人显示肝素注入后4min时ACT值最高。有报道肝素不影响心肌收缩力，CO、SV无变化。但肝素能激活血浆激肽释放酶激肽系统而形成舒缓激肽，后者有强力的血管扩张作用，从而引起低血压和SVR下降。但另有文献报道，肝素可降低钙离子浓度，使心肌收缩力下降，CO、SV减少，从而引起低血压。也有人发现肝素能使LVEDV下降，LVEDP升高，说明肝素对心脏的收缩、舒张功能均有抑制作用。心肌氧耗的显著下降与肝素抑制心肌，减慢心率，使MAP， 外周阻力下降和心脏后负荷减轻有关。虽然肝素的表观容积分布小，提示大

27、量滞留在血浆房室内，但动物实验证实肝素经网状内皮系统摄取，并大量沉积于毛细血管内皮细胞膜内。由于测定方法的缺陷，使肝素摄取、代谢和消除的研究受到较大影响。多数药代动力学研究是通过描记凝血时间曲线的延长来判定肝素的消除，凝血时间不一致提示对肝素敏感性的差异，因此文献上报道的消除半衰期取决于选用的测试方法。多数病人在常温下注射肝素300400u/kg，体外循环能维持充分抗凝6090min，低温使有效抗凝时间延长。1975年Bull等发现病人对肝素抗凝的敏感性差异很大，因而认识到体外循环下应监测抗凝是否充分，如抗凝不充分，会引起凝血因子的亚临床耗竭而导致体外循环后凝血病。70年代末又发现，无论肝素还

28、是鱼精蛋白，只要过量都会使术后出血增多，因此滴定肝素和鱼精蛋白的血中含量在临床上很重要。体外循环前应先证明有充分抗凝后才能转机。有几种方法可将标准肝素分离为较短的多糖化合物，形成几种小分子量肝素（分子量在6000道尔顿以下）。如将小分子量肝素与标准的肝素比较，小分子量肝素很少与血小板结合，不影响血小板功能，对因子a的抑制比对因子a的抑制强35倍，生物利用度高达100，皮下注射半衰期长（47h），这些特点使小分子量肝素不易引起出血并发症和肝素诱发的血小板减少症，故在预防深静脉血栓形成方面可获得同等效力。但是，由于小分子量肝素在抑制凝血酶形成和活性方面不如未分离的肝素（标准肝素），因难以监测，也难

29、以用鱼精蛋白拮抗，而且静注后其临床作用持续四小时以上，且价格昂贵，所以目前体外循环术中未作为抗凝选择。二、肝素剂量与监测因为肝素的全部作用都发生在内源性和共同通路上，故其临床效果最好用APTT，ACT及TT监测。心脏手术时常用的起始剂量为200400u/kg。体外循环抗凝最常用的诊断方法是ACT。肝素化一般指体外循环前硅藻土ACT需达到450s。但深低温时ACT最好大于450s。如使用抑肽酶则ACT需大于750s，因为硅藻土吸附抑肽酶相对较少，使抑肽酶对a和a的抑制不受拮抗，因此抑肽酶得以发挥其抗凝作用而与肝素一致，故使硅藻土ACT延长。但抑肽酶不延长白陶土ACT，白陶土ACT大于400s即可

30、。因为白陶土能大量吸附抑肽酶，故明显地抑制了其抗凝作用。硅藻土仅反映内源性凝血通路，在体外循环期间虽可延长但不足以阻止外源性通路。白陶土除反映内源性通路外，还使前激肽释放酶变成激肽释放酶，并直接激活因子。白陶土ACT，能较好反映抗凝水平和凝血，因此推荐在体外循环常规肝素化和给予抑肽酶时，应用白陶土代替硅藻土作为ACT激活剂。用精确的血浆测量系统校正这二种激活剂显示：8mg硅藻土相当于0.01ml白陶土效价，后者的活性比前者高67倍。APTT延长仅受肝素影响，用抑肽酶时APTT也不延长。多年以来，人们对ACT的可靠性有所怀疑：1、ACT值受许多因素的影响，低温和血液稀释均可使ACT延长；2、围体

31、外循环期ACT值波动大，重复性差，由于鱼精蛋白仅能拮抗90大分子量肝素，使鱼精蛋白的剂量难以精确；3、ACT值与血中肝素浓度的相关性也有问题，当ACT大于600s即无线性关系。有人主张监测肝素浓度替代ACT或作为其辅助监测，使肝素浓度在体外循环中保持 >3.0u/ml或每隔一定时间重复给予肝素。但监测肝素浓度不能说明肝素耐药情况，因此在体外循环开始前还必需用ACT监测肝素抗凝程度，尽管肝素量已达到300400u/kg，ACT低下者仍说明抗凝不足。如体外循环后出血多，则同时监测两者可获得更多信息。如ACT延长，血中又测出剩余肝素，可给予鱼精蛋白治疗，如测不出肝素则考虑凝血机制有中度或严重紊

32、乱，此时应送血标本作凝血试验，并给予凝血因子治疗。对无需体外循环的大血管手术或介入性血管造影检查，肝素常用量为100150u/kg，一般建议ACT要大于200s。如血管成形术后或有深部静脉血栓形成需连续输注肝素者，开始常用5075u/kg，接着再以1015u/kg/h输注，使APTT大于基础值2倍左右既可维持足够抗凝，又可减少出血并发症。三、肝素的耐药血小板计数升高与肝素耐药的关系，可能是因肝素使血小板聚集，从而产生血小板因子4（PF4），PF4是肝素拮抗剂。我们遇到的肝素耐药病人，其血小板计数多在220×109/L以上。在正常人的抗凝系统中，较为重要的有1抗胰蛋白酶、2巨球蛋白以及

33、AT。其中1抗胰蛋白酶主要抑制胰蛋白酶，抗凝作用较弱，2巨球蛋白约占血中抗凝活性的30，而AT占70。AT是蛋白酶抑制剂，其血浆蛋白含量为2229mg/dl。它能与凝血酶（因子）和因子a发生缓慢的化学性结合，并使之灭活。肝素可加速AT与凝血酶的早期反应，促进AT对因子a的抑制作用。此外，肝素还提高AT灭活因子a、激肽释放酶、因子a和a的速度。AT生成不足或耗竭均无法发挥肝素的抗凝作用。败血症，DIC，左房粘液瘤和细菌性心内膜炎等引起的肝素耐药可能与AT耗竭和不足有关。作者观察了110例体外循环心脏手术患者的肝素抗凝过程及血化学检查，发现左房粘液瘤组的肝素用量居其它病种之首，达457.29u/k

34、g，表现肝素的相对耐药现象，而AT蛋白含量为20.44-21.05mg/dl，不仅低于正常范围，而且也显著低于其它病种。血小板计数左房粘液瘤组为225.81×109/L，也高于其它组。其它造成AT过量清除的一些疾病如蛋白损伤性肠炎、肾病综合征和胱氨酸尿等，也使AT水平低下。家族性AT缺乏临床上很少见。遇肝素耐药时，一般追加肝素用量可以解决，如肝素已超过700u/kg而ACT仍小于450s时，则应输给新鲜冷冻血浆或AT浓缩物，以补充AT。ACT也可以作为AT缺乏的辅助诊断。接受肝素治疗的病人可能发生肝素耐药，其机制有二：1、AT水平下降；2、肝素伴发血小板减少。前者可用上述方法处理，而

35、后者引起的肝素耐药输新鲜冷冻血浆可能无效。因为它的主要机制是由抗肝素抗体的产生所致。遇此情况应暂缓择期性手术，直至免疫介导过程完全消退，通常需412周。相反，长期口服抗凝药或使用黄体酮类药及患型和型血友病病人，可导致AT水平升高。双香豆素和华法令还抑制、和四种凝血因子合成，因此他们对肝素较敏感，首次肝素量可削减至200u/kg。近年来二次替换机械瓣的病人日趋增多，肝素用量应根据术前抗凝治疗而减少，故应注意ACT变化。四、肝素诱发的血小板减少综合征（HITS）近年对肝素引起血小板减少及血栓形成很注意，因为随着不稳定型心绞痛和急性心梗病人肝素治疗的增加，也增加了冠脉搭桥手术病人发生HITS的可能性

36、。不过这种综合征仅占肝素持续治疗病人的515。它们多发生在开始治疗后414天，即使用小量肝素冲洗桡动脉置管测压时也可以发生，HITS一般较轻，对停用肝素的反应也快。但怎样处理紧急心脏手术的HITS病人（血小板75100×109/L）：1、选择另一种组织来源的肝素，如用猪粘膜肝素替换牛肺肝素，后者发生HITS比前者多；2、用普通的大分子量肝素（不用小分子量）再辅以血小板抑制剂（CPGE，PGI2或Iloprost）；3、用类固醇；4、术前可用血浆去除法或血小板去除法；5、体外循环后输用大剂量浓缩血小板，防止术后出血；6、对严重HITS血小板计数<50×109/L者，应推

37、迟手术采用介入性治疗。五、肝素的拮抗与鱼精蛋白反应病人安全渡过体外循环之后，需用鱼精蛋白拮抗肝素。鱼精蛋白呈强碱性（多阳离子），是鱼精子衍生物（分子量4500道尔顿），它能与酸性的肝素紧密结合，使肝素与AT分离。应该给多少鱼精蛋白才合适？据Inada报告，每100u肝素需鱼精蛋白1.0mg（1:1）才能比较好地中和肝素，但拮抗后血浆内仍有相当含量的肝素，若鱼精蛋白达1.5mg/肝素100u（1:1.5），肝素含量才明显减少。在回输机器余血或体外循环前放出的肝素化自体血时，每100ml肝素血还应再追加鱼精蛋白5mg。但即使如此，ACT值一般很难回到肝素化前的对照值水平，这说明ACT在监测肝素拮抗

38、方面尚不够准确（表111）。表111    鱼精蛋白对ACT和AT肝素复合物的影响  ACT（秒） APTT（秒） 肝素（u/ml） AT肝素复合物（u/ml） 用肝素之前 150±5 33.5±1.3 0 0 肝素250u/kg 510±32 >300 3.71±0.23 1.13±0.09 用鱼精蛋白之前 569±30 

39、;>300 2.44±0.20 0.51±0.07 鱼精蛋白与肝素之比             0.5mg/100u  144±7 52.2±3.5 0.38±0.06 0.14±0.02     1.0mg/100u 146±4 47.9±3.6 0.13±0.04 0.

40、04±0.02     1.5mg/100u 148±4 47.3±2.9 0.10±0.04 0.04±0.02                   注：预充液中加肝素125u/kg  APTT为活化的部分凝血活酶时间体外循环后最可取的是用适量而又较少的鱼精蛋白进行中和肝素：1

41、、根据复温后的ACT值计算循环中的肝素量，假定ACT值与肝素呈线性关系，如ACT>600秒时，则由此算出的鱼精蛋白量可能过大；2、用鱼精蛋白滴定法或萤光法测定试管内肝素浓度，再根据标准公式计算血容量和肝素量，然后按1.0mg与100u肝素之比确定鱼精蛋白量，但血容量的计算公式不能准确测定血容量的变化，也不能测定机器剩余血的肝素量；3、在试管滴定同时先静注鱼精蛋白23mg/kg，之后再根据ACT缩短的程度对鱼精蛋白进行增补，成人每次增补一般3050mg；4、如追加鱼精蛋白后ACT反而延长，则不应盲目追加。由于鱼精蛋白常有不利反应，静脉推注时应当缓慢或与钙剂混合将鱼精蛋白稀释后注用，注用时需

42、密切监视血压、心电图和呼吸道阻力的变化，如遇血压下降应立即停药，同时加快输血输液。对肺动脉高压，二次心脏手术病人及心功能不全者，主张经主动脉或左房推注鱼精蛋白，以减少肺内组胺的释放和肺血管的收缩反应。鱼精蛋白引起的不利反应有四种类型：1、低血压，注射鱼精蛋白使血管扩张或心肌收缩力减弱，导致轻度或中度血压下降；2、过敏反应/类过敏反应，某些病人首次应用鱼精蛋白后产生IgE抗体。IgE抗体附着于肥大细胞，当第二次接受鱼精蛋白时使IgE与抗原结合，从而触发肥大细胞脱颗粒释放组织胺和其它血管活性物质，产生鱼精蛋白I型过敏反应（快速型），发生严重低血压甚至心跳骤停；3、灾难性肺动脉高压，除血压下降外，可

43、导致肺血管收缩和肺血管阻力上升，右室排血受阻，肺动脉明显膨出和呼吸道阻力上升，甚至支气管痉挛等；4、延迟性非心源性肺水肿，可见大量血性泡沫痰从气管导管内涌出，也可以出现爆发性血性肺水肿。后两种是肝素鱼精蛋白复合物通过经典途径激活补体所致，不过由血栓烷（Thromboxane）介导的明显肺高压仍不清楚。鱼精蛋白过敏反应可能与长期使用鱼精蛋白锌胰岛素，中效胰岛素或对海生动物和碘过敏有关。男性不孕症或输精管结扎术后，因死亡精子产生的人精蛋白进入血循环后，人精蛋白作为一种慢性抗原，不断刺激机体产生抗体，当接触鱼精蛋白后就有发生过敏反应的危险，而且有的病人术前就有肺动脉高压。如果有鱼精蛋白过敏史，术前应

44、做皮肤过敏试验，以测定IgE抗体情况。对有可能过敏的“高危”病人有人主张先用激素和组胺抑制剂处理：1、术前口服强地松50mg/次，4次/日；2、使用鱼精蛋白前一小时静注苯海拉明40mg；  3、先静注鱼精蛋白510mg，观察病人血压和心率反应；4、注射鱼精蛋白时常规加用钙剂（10mg/kg）稀释，注射时间应大于5min，5、使用溴化已二甲胺（Hexadimethrine，聚凝胺）代替鱼精蛋白，此药无过敏问题，但不能防止补体介导的反应；6、用阿斯匹林和其它非类固醇抗炎药抑制血栓烷，但它们使血小板功能受损，不宜常规使用。总之治疗鱼精蛋白反应仍应以支持疗法为好，必要时需静注肾上腺素0.5-

45、1.0mg。六、肝素反跳鱼精蛋白完全中和肝素之后18小时，可能有高达50的病人血中肝素测定阳性，ACT或APTT延长，但胸骨正中切口的出血不一定多。如果追加鱼精蛋白能改善这种情况，便可诊断为肝素反跳。这是由于循环中肝素鱼精蛋白复合体的解离，或肝素从网状内皮系统再返回循环之故。外源性肝素如桡动脉置管测压的肝素冲洗液，或输入“机器血”（肝素血）也会产生类似情况。 第五节      体外循环后凝血障碍 体外循环后凝血障碍（post CPB Coagulopathy， PCC）的原因可能有八点1肝素中和不全2血小板功能低下3血小板减

46、少4凝血因子缺乏5鱼精蛋白过量6纤维蛋白溶解亢进7DIC8先天性或获得性凝血紊乱由于各单位体外循环的方法不同，如氧合器类型、预充液、灌注方法、心内吸引、肝素鱼精蛋白中和方法及体外循环时间等，以及采用血液保护措施和治疗凝血病的方法不同，体外循环后出血原因和发生率也各异。近几年来心脏手术后的出血量有明显减少，二次开胸止血率下降，说明预防和治疗有很大进步。CPB后凝血试验的鉴别诊断见表112                  表11

47、3                        CPB后凝血试验的鉴别诊断 试验 正常范围        病理学异常             

48、60;  鉴别诊断* ACT 90140秒 >160秒或超过对照值10 1，4，5，7，8，明显的血小板减少   APTT <31秒 >38秒 1，4，7 PT 1013秒 >18秒   4，维生素K缺乏，华法令，肝素浓度高 TT 911秒 >15秒 1，6，纤维蛋白原缺乏，溶纤治疗 纤维蛋白原 250400mg% <100mg% 

49、6，7。溶纤治疗 FDP 效价<1/8或07.5g/ml 效价>1/32或>30g/ml 6，7。溶纤治疗 白小板计数 150450×109/l <100×109/l 7，血液稀释，长时间CPB，肝素诱发血小板减少 模板出血时间 29分 >10分 2，3，7，肝素鱼精蛋白影响 *号码见表112CPB后阈值比其它情况升高，只要>16秒即为病理情况。正常>50×109/L，CPB后血小板功能遭抑制，

50、故血小板减少的阈值升高。一、肝素中和不完全据报道，CPB结束后鱼精蛋白不能中和血循环中全部肝素，只能中和大约90，其余10仍残留在血液及胸腔渗液中。经检测，中和前血中肝素的平均分子量为15,000道尔顿，中和后为5000道尔登。因此尽管按1：1.2的鱼精蛋白中和肝素，ACT已回到正常范围，血中残留的低分子量肝素仍有低度抗凝活性，它们能与血管平滑肌的细胞受体结合，抑制血管收缩，使小血管和毛细血管出血增加。Garcia等将低浓度（104mol/L）的三磷酸腺苷（ATP）倒入胸腔和切口内，使之留置2min，同时轻轻挤压胸壁和用ATP溶液擦拭切口。因ATP能阻止残余肝素与血管平滑肌受体结合，清除创面上

51、未被中和的肝素，可明显减少创面上的出血。ATP的浓度越高(可增至10-3 mol/L)，失血愈少。二、血小板功能低下如肝素已充分中和，则血小板功能低下便是PCC的主导原因。CPB也会造成稀释性血小板减少，如果又有血小板功能受损，即使血小板计数够100×109/L也会增加术后出血。低温抑制血小板功能，但复温后可以逆转。肝素鱼精蛋白复合体也抑制血小板功能，一般612小时可恢复正常，但血小板计数需数日才能正常。在手术中诊断血小板功能不全有困难，因为术中不易接近四肢，常妨碍模板出血时间（Template bleeding time）的测定。凝血弹性描记图（TEG）的“图象”，可标识血小板、凝

52、血蛋白和纤溶系统的功能紊乱，虽有一定前途但仍需进一步研究。去氨加压素（Desmopressin，DDAVP）能从网状内皮系统动员出血管性假血友病因子（VWF），有效提高因子水平，可以纠正或改善CPB后血小板功能欠佳这项原因。它对型VWF病患者有效，对冠状动脉手术前服过阿斯匹林，血小板功能明显抑制的择期手术病人，有减少出血和同种输血的效果。但它对型VWF病无效，且可引起体内血小板聚集。DDAVP潜在的不利作用是增加纤溶，抗利尿，低钠血症，高血压或低血压及诱发冠脉痉挛等。故CPB后不应常规使用DDAVP，但可作为PCC的一种经验性治疗，剂量为0.3mg/kg静注，1520min注完。注用DDAVP

53、可避免输用浓缩血小板，减少传播血源性疾病的危险。三、凝血因子缺乏如果凝血正常，在失血达到或超过一个血容量，用红细胞和晶体液作等容补充，不会发生重要的凝血病，也没有充分的证据支持在大量出血或CPB后需常规给予新鲜冷冻血浆，血小板或冷沉淀物，而且血液稀释引起的凝血因子缺乏，其临床意义也不如血小板质量和数量下降引起的问题大。因为凝血因子下降与血液稀释不成比例，只要其活性超过40便足以达到正常凝血。但如果CPB遗留的稀释作用又加上CPB后失血，也会很快发生明显的凝血因子缺乏。此时输比较新鲜的全血（短于5天）能减少这种影响。如果追加鱼精蛋白2550mg之后延长的ACT毫无反应，才考虑输新鲜冷冻血浆。AC

54、T对特殊的凝血因子缺乏不如APTT，  PT和TT敏感，但后几种试验即使没有出血在CPB后一般也不正常，有时APTT和因子正常，PT仍可能出现假性升高。因此表3列举的各项试验虽可指导体外循环后凝血障碍的治疗，但其不足之处：1、报告结果太晚；2、边缘性异常很难解释；3、即使出现显著异常值，采取单一的相关治疗却缺乏特异性。四、纤维蛋白溶解亢进CPB可发生纤溶，CPB后出血1215与纤溶有关，但引起PCC者并不常见。纤维蛋白降解产物（FDP）的效价如>1/32便可导致术后出血，主要是在纤溶过程中分解了纤维蛋白原和纤维蛋白，而FDP还抑制血小板功能。原发性纤溶可见于严重肝功能障碍，CP

55、B和接受纤溶治疗的病人，继发性纤溶则见于DIC。测定FDP或优球蛋白溶解时间有助于确诊，但需2小时才能出结果。用凝血弹性描记图和超声凝血装置能较快证实。抗纤溶药如6氨基乙酸（EACA），凝血酸（止血环酸，TA）和氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）可降低循环中FDP水平，防止结合在纤维蛋白上的组织激活物把纤溶酶原激活成纤溶酶，阻碍纤溶酶与纤维蛋白结合，并将纤溶酶从纤维蛋白表面置换下来。此外，它们还能防止正常纤维蛋白凝块过早溶解。也有证据表明这些药物有保护血小板作用，因为纤溶本身可以引起血小板受体GPIb的水解而损害血小板功能。EACA和TA的半衰期为12小时，并以活性形式迅速从尿中排除。据报道TA

56、比EACA强10倍，PAMBA比EACA强4-5倍。研究者证明在CPB前和CPB全程中给予EACA，总量达到150mg/kg，对失血有明显影响。TA的常用剂量为10mg/kg，继之以1mg/kg/h滴注。也有在CPB前静注负荷量10g，20分钟注完，之后在5小时内再持续滴注10g。据报道剂量大于10g者，术后12小时出血量明显减少。由此可见EACA和TA只要在CPB前给药和CPB期间持续点滴，且剂量大于常规用量时才有比较满意效果。一些临床医生担心使用抗纤溶药可能产生过度凝血，但没有得到证实，主要原因是未能在大量病人中进行严格的研究。抑肽酶是一种天然的多肽丝氨酸蛋白酶抑制剂，它抑制纤溶酶、激肽释

57、放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶，既可阻断内源性凝血途径（激肽激肽释放酶系统）又保护了外源性途径，既有保护血小板作用又具有全身抗炎作用（补体激活抑制剂，激肽抑制剂），其作用是多方面的。应用抑肽酶可减少心脏手术后失血量和输血量。抑肽酶的典型给法是先给予200万KIU的负荷量，在CPB预充液中再加200万KIU，接着以50万KIU/h持续点滴直到缝皮。据来自前瞻性、随机和双盲研究的资料表明，抑肽酶对再次手术、感染性心内膜炎、服用阿斯匹林、肾功能衰竭等有高度出血危险的病人，可减少病人术后的同种输血。然而，在心脏手术病人中常规应用抑肽酶尚存在争论。费用问题仍是临床医生关注的热点。大剂量应用抑肽酶，是大剂量EA

58、CA或PAMBA费用的4050倍。即使应用小剂量抑肽酶其费用仍是合成抗纤溶药的2030倍。五、DIC如失血量超过一个血容量以上就可能发生消耗性凝血障碍如 DIC或稀释性凝血病，但DIC并不常见。DIC的诊断依据是全部凝血参数均明显异常。DIC可出现低纤维蛋白血症，血小板减少症和APTT、PT延长。由于DIC继发产生纤溶，可以检出纤维蛋白崩解后散落的亚单位栓溶二聚体（D-Dimers），对DIC最特异的试验是D-Dimers，稀释性凝血病虽也表现血小板减少症，低纤维蛋白血症及APTT，  PT延长，但D-Dimers试验阴性。DIC的FDP比稀释性凝血病高，对DIC也较敏感，但不如D-Dimers特异。上述检查可指导治疗，包括解除DIC的病因和进行成分输血，如输用血小板可解决血小板减少症，输新鲜冷冻血浆可纠正凝血因子缺乏。如纤维蛋白原<100mg%，可输用冷沉