常熟凯兰集团有限公司重大死亡事故分析

1、 常熟凯兰集团有限公司重大死亡事故分析 事故经过 1998年9月28日，常熟凯兰集团有限公司(常熟市纬编总厂，城镇集体企业)技术进展部发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋雨观和周荣祥，再配一名小工于10月1日至10月3日进行清水池清理，并明确宋雨观全面负责监护(见附件一)。10月1日上午宋雨现等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开头清理清水池。其中一名外来临时杂工徐玉芬头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。约在下午l时45分，周荣祥发觉徐玉芬没有上来，预感状况不好，当即喊叫“救命”。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施荣耀、邵卫金听见赶到现场。周荣祥即下池营救，施荣耀与邵卫

2、金在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋雨观抓紧到，听说周荣祥下池后也没有上来，随即下池营救，并叮嘱施与邵在洞口接应。宋下洞后，邵跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋挟起周荣祥约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小、(0.6m× 0.6m)，邵卫金身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋也倒下，邵闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施荣耀拉邵一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来”邵当即起来。随后报警“110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈建中见状后即报警“119”，恳求营救，并分咐带氧气呼吸器。45分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急

3、送常熟市其次人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。 事故发生后，常熟市委、市政府领导非常重视，准时赶到现场。胡韬副市长到达现场后，马上了解事故状况，组织事故调查，部署善后工作，责成劳动局马上上报，要求常熟市电视台跟踪报道，并通过电视向全市各工矿企业发出紧急通知，请各单位以这次重大死亡事故为教训，引以为戒，加强领导，完善管理，严格遵守平安操作规程，特殊是节日加班检修，更要严格监督，切实做好平安生产工作，确保一方平安。 事故缘由 1. 直接缘由：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的状况下，清理工未实行用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中

4、毒，是事故发生的直接缘由。 2. 间接缘由：一是清洗清水池的人员缺乏平安意识，对池内散发出来的有害气体危害的严峻性熟悉不足，违反公司制订的清洗清水池的作业方案和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的状况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。二是职工缺乏抢救学问。当第一个人下池后发生特别时，其次个人未实行有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到剧烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未实行有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。三是公司和设备修理工程部领导对清水池中散发出来气体的性质熟悉不足，不知其危害的严

5、峻性，同时对职工节日加班可能会消失违章作业，贪省求快的状况估量不足，更没有意识到违章清池可能造成的严峻后果，放松了训练和现场监督。四是出事故当天，气温较高(31)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长8.3米，宽2.2米，深2米，且封闭型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。 3. 综上所述，发生这起事故的主要缘由是职工违章操作。 事故的责任和处理建议 1.直接责任：根据该公司污水处理站污水处理治理的暂行规定，周荣祥是负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处理的操作工，周荣祥违反操作规程，在未经反复冲洗清水池，让临时支

6、配清理清水池的杂工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，应负直接责任，但他在营救徐玉芬过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。 2.主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋观雨，严峻失职。他没有根据公司技术进展部下发的作业方案和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起事故，应负主要责任。但他在营救徐玉芬和周荣祥过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。 3.领导责任： 主持设备修理工程部全面工作的副主任卢锦鹤虽然根据清理清水池方案到现场向宋雨观按排任务，测算工作量，但在详细实施过程中忽视现场平安管理，指导不够，督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。建议对卢锦鹤赐予行政记过

7、处分。 总经理朱祖麟和分管平安生产工作的副总经理邵丽华忽视节日加班期间的平安生产工作，对职工平安训练不够，管理不严，对这起事故应负肯定的领导责任。建议对朱祖麟和邵丽华分别赐予行政警告处分。 防范措施 l.要仔细吸取深刻教训，切实加强对平安生产工作的领导，健全各项平安规章制度，修改和完善清理清水池平安操作规程。全面落实各级平安生产责任制，严格考核。对违章违纪严厉处理，决不手软。 2.加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必需进行检测，达不到国家卫生标准的，要限期整改。 3.加强对职工平安生产训练与培训。重点要突出岗位平安生产培训，使每个职工都能熟识了解本岗位的职业危害因素和防护技术及抢救学问，训练职工正确使用个体防护用品，训练职工遵章守纪。 4.强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修方案，必需制订平安措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按方案和规程执行。 5.企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、带好个体防护用具，并