医学专题—-脑血管病课件

1、 第八章第八章 脑血管疾病脑血管疾病(jbng)(jbng)(CVD)(CVD) Cerebrovascular DiseaseCerebrovascular Disease 长沙长沙(chn sh)医学院内科教研医学院内科教研室室 主讲：丑三元主讲：丑三元第一页，共一百二十九页。教学要求教学要求1 1、掌握脑血管病、脑卒中、掌握脑血管病、脑卒中、TIATIA定义。定义。2 2、掌握、掌握TIATIA的临床表现、诊断的临床表现、诊断(zhndun)(zhndun)、鉴别诊、鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)及及 治疗方法。治疗方法。3 3、熟悉脑血管病的分类。、熟悉脑血管病的分类。4

2、4、了解脑血管病的病因及发病机制。、了解脑血管病的病因及发病机制。5 5、了解辅助检查及预后。、了解辅助检查及预后。第二页，共一百二十九页。一、概一、概 述述n脑血管疾病：脑血管疾病：由于各种急慢性脑血管病变由于各种急慢性脑血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。n脑卒中（脑卒中（strokestroke）：又称）：又称“中风中风”，是指是指由于急性脑循环障碍由于急性脑循环障碍(zhng i)(zhng i)所致的脑功能缺所致的脑功能缺损综合征或称脑血管事件。损综合征或称脑血管事件。第三页，共一百二十九页。一、概一、概 述述n脑血管疾病的流行病学特点：脑

3、血管疾病的流行病学特点：n中老年人好发，与心血管病、恶性肿瘤成中老年人好发，与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因。为三大主要死因。n发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万n患病率高：患病率高：400-700/10400-700/10万万n死亡率高：死亡率高： 150 150万万 / /年年n致残率高：近致残率高：近70%70%的患者留有不同程度的偏的患者留有不同程度的偏瘫瘫(pintn)(pintn)、失语、痴呆。、失语、痴呆。第四页，共一百二十九页。一、概一、概 述述n人群分布特征：人群分布特征：n 北高南低北高南低n疾病疾病(jbng)(jbng)类型分布：类型分

4、布：n 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 60-80% 60-80%n 出血性脑卒中出血性脑卒中 20-30% 20-30%n 未分类未分类 2.2% 2.2%第五页，共一百二十九页。二、分二、分 类类n按起病缓急：按起病缓急：急性急性(jxng)和慢性脑血管疾病。和慢性脑血管疾病。n按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)脑出血脑出血TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)脑栓塞脑栓塞腔隙性梗死腔隙性梗死第六页，共一百二十九页。三、脑血液循环三、脑血液循环(xu y xn hun)n脑血液脑血液(xuy)供应供应第七页，共一百二十九页。第八页，共

5、一百二十九页。脑底动脉脑底动脉(dngmi)(dngmi)环（环（WILLISWILLIS环）环）椎动脉椎动脉基底基底(j d)动脉动脉大脑大脑(dno)后动脉后动脉大脑大脑中动脉中动脉大脑大脑 前动脉前动脉第九页，共一百二十九页。皮层皮层(p cng)支支和和深穿支深穿支的分布的分布第十页，共一百二十九页。脑部血液脑部血液(xuy)供应供应颈内动脉颈内动脉(dngmi)(dngmi)分出：分出：1 1、眼动脉、眼动脉2 2、后交通动脉、后交通动脉3 3、脉络膜前动脉、脉络膜前动脉4 4、大脑前动脉、大脑前动脉5 5、大脑中动脉、大脑中动脉第十一页，共一百二十九页。脑部血液脑部血液(xuy)供

6、应供应椎椎- -基底动脉分出：基底动脉分出：1 1、小脑、小脑(xiono)(xiono)下前动脉下前动脉2 2、迷路动脉（内听动脉）、迷路动脉（内听动脉）3 3、脑桥动脉、脑桥动脉4 4、小脑上动脉、小脑上动脉5 5、大脑后动脉、大脑后动脉第十二页，共一百二十九页。脑的血流及其调节脑的血流及其调节(tioji)正常正常(zhngchng)(zhngchng)成人的脑重为成人的脑重为1500g1500g，占体重的，占体重的2%-3%2%-3%。脑组织耗氧量占全身耗氧量的脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%-30%20%-30%。如果如果(rgu)(rgu)脑组织的血流中断：脑组织的血流中断： 2

7、2分钟内脑电活动停止分钟内脑电活动停止 5 5分钟后出现严重不可逆性损伤分钟后出现严重不可逆性损伤 5 5小时后脑死亡小时后脑死亡第十三页，共一百二十九页。四、病四、病 因因（一）血管壁病变（一）血管壁病变（二）心脏及血液动力学改变（二）心脏及血液动力学改变(gibin)(gibin)（三）血液成分及血液流变学改变（三）血液成分及血液流变学改变（四）其它病因（四）其它病因第十四页，共一百二十九页。四、病四、病 因因（一）血管壁病变（一）血管壁病变1 1、血管损害：、血管损害：最常见最常见 高血压性动脉硬化（小动脉）高血压性动脉硬化（小动脉） 动脉粥样硬化（大动脉）动脉粥样硬化（大动脉） 2 2

8、、动脉炎：、动脉炎：风湿，结核，钩体病。风湿，结核，钩体病。 3 3、先天异常、先天异常(ychng)(ychng)：动脉瘤，畸形动脉瘤，畸形 4 4、外伤、中毒，肿瘤等。、外伤、中毒，肿瘤等。第十五页，共一百二十九页。四、病四、病 因因（二）心脏及血液动力学改变：（二）心脏及血液动力学改变： 高血压高血压 、低血压或血压急骤波动、低血压或血压急骤波动 各种各种( ( zhn zhn) )心脏疾病心脏疾病（三）血液成分及血液流变学异常：（三）血液成分及血液流变学异常： 高粘血症高粘血症 凝血机制异常凝血机制异常（四）其它（四）其它 各种栓子，脑血管受压、外伤和痉挛等。各种栓子，脑血管受压、外伤

9、和痉挛等。第十六页，共一百二十九页。五、危险五、危险(wixin)因素因素n可干预可干预n高血压高血压n糖尿病糖尿病n心脏病心脏病n肥胖肥胖(fipng)(fipng)n酗酒、吸烟等酗酒、吸烟等n不可干预不可干预n年龄年龄(ninlng)(ninlng)n性别性别n遗传因素遗传因素 第十七页，共一百二十九页。第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)（transient ischemic attack,transient ischemic attack,TIATIA）第十八页，共一百二十九页。一、定一、定 义义nTIATIA是指脑血管病变引起是指脑血管病变引起(ynq)

10、(ynq)的的短暂性、局短暂性、局限性限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。临床脑功能缺失或视网膜功能障碍。临床症状一般不超过症状一般不超过1 1小时，最常不超过小时，最常不超过2424小时。小时。且无责任病灶的证据。且无责任病灶的证据。第十九页，共一百二十九页。二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制1 1、血液动力学改变、血液动力学改变特点：特点：发作密集发作密集(mj)(mj) 持续时间短持续时间短2 2、微栓塞、微栓塞特点：特点：发作稀疏发作稀疏 持续时间较长持续时间较长第二十页，共一百二十九页。三、临床表现三、临床表现nTIATIA基本临床特征基本临床特征(tzhn

11、g)(tzhng)n 发作性发作性n 短暂性短暂性n 可逆性可逆性n 反复性反复性n好发于中老年男性（好发于中老年男性（50-7050-70岁）岁）第二十一页，共一百二十九页。三、临床表现三、临床表现（一）颈内动脉系统（一）颈内动脉系统TIATIA表现为：表现为：1 1、大脑中动脉供血区、大脑中动脉供血区TIATIAn 三偏综合征：三偏综合征：对侧肢体偏瘫，偏身感觉对侧肢体偏瘫，偏身感觉(gnju)(gnju)障碍，同向障碍，同向性偏盲性偏盲. .2 2、优势半球受累：、优势半球受累：失语、失用失语、失用3 3、非优势半球受累：、非优势半球受累：体相障碍体相障碍4 4、大脑前动脉、大脑前动脉T

12、IA:TIA:n 人格和情感障碍，对侧下肢无力人格和情感障碍，对侧下肢无力5 5、颈内动脉、颈内动脉TIA:TIA:n 眼动脉交叉瘫：病侧眼征，对侧偏瘫及感觉障碍眼动脉交叉瘫：病侧眼征，对侧偏瘫及感觉障碍n Horner Horner征交叉瘫：病侧征交叉瘫：病侧HornerHorner征，对侧偏瘫征，对侧偏瘫. .第二十二页，共一百二十九页。三、临床表现三、临床表现（二）椎（二）椎基底基底(j d)(j d)动脉系统动脉系统TIATIA表现：表现：1 1、常见症状、常见症状n 眩晕，平衡障碍、眼球运动异常和复视。眩晕，平衡障碍、眼球运动异常和复视。2 2、特征性症状、特征性症状n跌倒发作跌倒发

13、作n短暂性全面性遗忘症（短暂性全面性遗忘症（TGATGA）n双眼视力障碍发作双眼视力障碍发作 第二十三页，共一百二十九页。四、辅助四、辅助(fzh)检查检查nCTCT、MRIMRI检查大多正常。检查大多正常。nCTACTA、MRAMRA、DSADSA检查可见血管狭窄、动脉检查可见血管狭窄、动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化斑块。粥样硬化斑块。nTCDTCD检查可发现颅内动脉狭窄。检查可发现颅内动脉狭窄。第二十四页，共一百二十九页。五、诊五、诊 断断n主要根据主要根据病史确诊病史确诊：1 1、突然出现、突然出现2 2、局灶性脑功能损害症状、局灶性脑功能损害症状3 3、短时间内症状完全恢复（

14、多不超过、短时间内症状完全恢复（多不超过1 1小时）小时）4 4、反复发作、反复发作(fzu)(fzu)5 5、影像检查无相关责任病灶、影像检查无相关责任病灶第二十五页，共一百二十九页。六、鉴别六、鉴别(jinbi)诊断诊断1 1、癫痫的部分性发作、癫痫的部分性发作(fzu)(fzu)2 2、梅尼埃病、梅尼埃病3 3、心脏疾病（阿、心脏疾病（阿- -斯综合征）斯综合征）4 4、其他、其他第二十六页，共一百二十九页。 七、治七、治 疗疗1 1、病因治疗、病因治疗(zhlio)(zhlio)n 高血压患者：高血压患者：BpBp140/90mmHg140/90mmHgn 糖尿病伴高血压患者：糖尿病伴

15、高血压患者：BpBp130/85mmHg130/85mmHgn 高血脂患者：高血脂患者：胆固醇胆固醇5.2mmol/L5.2mmol/L LDL LDL 2.58mmol/L2.58mmol/L第二十七页，共一百二十九页。七、治七、治 疗疗2 2、预防性的药物治疗：、预防性的药物治疗：n抗血小板聚集药：抗血小板聚集药： 阿司匹林、双嘧达莫、奥扎格雷、阿司匹林、双嘧达莫、奥扎格雷、 氯匹格雷。氯匹格雷。n抗凝药物：抗凝药物： 肝素、华法令（合并房颤首选）肝素、华法令（合并房颤首选） INR INR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0n其他其他(qt)(qt)：活血化瘀的中药活血化瘀的中药 .

16、 . 第二十八页，共一百二十九页。七、治七、治 疗疗3 3、外科治疗、外科治疗 严重狭窄（严重狭窄（70%70%），经药物治疗无效），经药物治疗无效的的TIATIA患者可考虑。患者可考虑。n 血管血管(xugun)(xugun)内介入治疗内介入治疗n 动脉内膜切除术动脉内膜切除术n 动脉搭桥术动脉搭桥术 第二十九页，共一百二十九页。八、预八、预 后后n颈动脉狭窄患者，颈动脉狭窄患者，70%70%预后不好。预后不好。n 1/31/3发展为脑梗死发展为脑梗死n 1/3 1/3继续发作继续发作(fzu)(fzu)n 1/3 1/3可自行缓解可自行缓解第三十页，共一百二十九页。第三十一页，共一百二十九

17、页。概概 述述n脑梗死，脑梗死，又称又称“缺血性的脑卒中缺血性的脑卒中”，脑部脑部血液供应障碍导致的脑组织缺血、缺氧性血液供应障碍导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。坏死，出现相应神经功能缺损。n在脑卒中中最常见在脑卒中中最常见(chn(chn jin) jin)，占，占70%-80%70%-80%。n临床最常见的类型：临床最常见的类型： 1 1、脑血栓形成、脑血栓形成 2 2、脑栓塞、脑栓塞 3 3、腔隙性脑梗死、腔隙性脑梗死第三十二页，共一百二十九页。第三十三页，共一百二十九页。 一、定一、定 义义n脑血栓形成脑血栓形成是指在各种原是指在各种原因引起的因引起的血管壁病变血管

18、壁病变基础基础上，出现脑动脉管腔上，出现脑动脉管腔狭窄、狭窄、闭塞或血栓形成闭塞或血栓形成，引起该，引起该血管供血范围内的脑组织血管供血范围内的脑组织梗塞梗塞(gngs)性坏死，出现相性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。应的神经系统症状和体征。第三十四页，共一百二十九页。 二、病二、病 因因n脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化( (最常见最常见(chn(chn jin) jin) )n高血压常与动脉硬化并存，高血压常与动脉硬化并存，好发于动脉交叉处及管径大好发于动脉交叉处及管径大于于500um500um以上的动脉。以上的动脉。n脑动脉炎脑动脉炎n其他其他 如红细胞增多症、白细胞如红细胞增多症、白细

19、胞增多症等高凝状态。增多症等高凝状态。 第三十五页，共一百二十九页。三、血栓形成三、血栓形成(xngchng)机制机制动脉动脉(dngmi)粥样粥样硬化硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管血管(xugun)内内皮损伤皮损伤血小板血小板黏附黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、 PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止第三十六页，共一百二十九页。四、病四、病 理理n4/54/5 发生于颈内动脉系统发生于颈内动脉系统(xtng)(xtng)。n1/51/5 发生于椎发生于椎- -基底动脉系统。基底动脉系统。n闭塞好发的血管依次为：闭塞好发的血管依次为：颈内动颈内动

20、脉、大脑中动脉、大脑后动脉、脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎大脑前动脉及椎- -基底动脉系统基底动脉系统等。等。第三十七页，共一百二十九页。五、病五、病 理理n脑缺血性病变的病理分期：脑缺血性病变的病理分期：1 1、超早期（、超早期（1-6h1-6h）：细胞）：细胞(xbo)(xbo)水肿变性水肿变性2 2、急性期（、急性期（6-24h6-24h）：明显缺血表现）：明显缺血表现3 3、坏死期（、坏死期（ 24-48h 24-48h）：细胞坏死）：细胞坏死4 4、软化期（、软化期（3 3天天-3-3周）：病变区液化变软周）：病变区液化变软5 5、恢复期（、恢复期（4 4周后）：脑组织萎

21、缩，瘢痕形成周后）：脑组织萎缩，瘢痕形成第三十八页，共一百二十九页。六、病理六、病理(bngl)生理生理n 中心中心(zhngxn)坏死区坏死区缺血半暗带缺血半暗带急性急性(jxng)脑梗死病灶脑梗死病灶在治疗时间窗（在治疗时间窗（6h6h）内溶栓可使缺血半暗带的）内溶栓可使缺血半暗带的 神经元恢复正常。神经元恢复正常。超过超过6h6h进行溶栓会导致脑组织的再灌注损伤。进行溶栓会导致脑组织的再灌注损伤。第三十九页，共一百二十九页。六、临床表现六、临床表现 （一）（一）一般特点一般特点1 1、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化中老年中老年 动脉炎动脉炎中青年中青年2 2、常在、常在安静或休息状态安静或休

22、息状态下发病，下发病，1-21-2天达高峰。天达高峰。3 3、病前可有肢体无力、病前可有肢体无力(wl)(wl)及麻木等及麻木等TIATIA前驱症前驱症状状。4 4、除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人、除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人 意识清楚意识清楚，且没有生命体征的改变。，且没有生命体征的改变。第四十页，共一百二十九页。六、临床表现六、临床表现（二）不同脑血管闭塞的特点（二）不同脑血管闭塞的特点: :1 1、颈内动脉、颈内动脉(dngmi)(dngmi)闭塞闭塞n 单眼一过性黑蒙单眼一过性黑蒙n Horner Horner征征n 病灶对侧偏瘫、偏盲、病灶对侧偏瘫、偏盲、 偏身感觉障碍

23、偏身感觉障碍n 失语、失认失语、失认n 体相障碍体相障碍第四十一页，共一百二十九页。六、临床表现六、临床表现2 2、大脑中动脉闭塞的表现：、大脑中动脉闭塞的表现：（1 1）主干闭塞：对侧三偏症状、失语）主干闭塞：对侧三偏症状、失语(sh y)(sh y)、体相障碍。、体相障碍。（2 2）皮质支闭塞：对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺）皮质支闭塞：对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺 失，失，上肢重于下肢上肢重于下肢。失语、体相障碍。失语、体相障碍。（3 3）深穿支闭塞）深穿支闭塞 ：对侧轻偏瘫、偏身感觉障碍、偏：对侧轻偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。皮质下失语盲。皮质下失语。第四十二页，共一百二十九页。六、临床表

24、现六、临床表现3 3、大脑前动脉闭塞、大脑前动脉闭塞(bs)(bs) 截瘫截瘫 二便失禁二便失禁 意志缺失意志缺失 运动性失语综合征运动性失语综合征 额叶人格改变额叶人格改变第四十三页，共一百二十九页。六、临床表现六、临床表现4 4、椎、椎- -基底动脉系统基底动脉系统(xtng)(xtng)n 视功能障碍视功能障碍n 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、n 共济失调共济失调n 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。 第四十四页，共一百二十九页。七、辅助七、辅助(fzh)检查检查1 1、血液及心电图检查、血液及心电图检查2 2、脑脊液检查：一般正常、脑脊液检查：一般正常(zhngchng)(zhngchng)3 3

25、、影像检查（、影像检查（CTCT和和MRIMRI） 脑脑CTCT扫描扫描：发病：发病24h24h内缺血病灶显示不明显。内缺血病灶显示不明显。 MRIMRI：早期（发病早期（发病2h2h内）即可显示缺血病灶。内）即可显示缺血病灶。第四十五页，共一百二十九页。CTCT显示显示(xinsh)(xinsh)梗死灶梗死灶第四十六页，共一百二十九页。MRIMRI显示显示(xinsh)(xinsh)梗死灶梗死灶T1T1加权像加权像T2T2加权像加权像第四十七页，共一百二十九页。八、诊八、诊 断断n年龄、病史年龄、病史n在安静休息的情况下起病在安静休息的情况下起病n症状、体征能用某一动脉症状、体征能用某一动脉

26、(dngmi)(dngmi)供血区功供血区功能损伤解释能损伤解释nCTCT、MRIMRI检查阳性结果。检查阳性结果。第四十八页，共一百二十九页。九、治九、治 疗疗n卒中单元卒中单元(dnyun)(dnyun)（stroke unit,SUstroke unit,SU）：）： 治疗、护理、康复一体化原则。治疗、护理、康复一体化原则。第四十九页，共一百二十九页。九、治九、治 疗疗（一）一般治疗（一）一般治疗1 1、血压、血压：降压指针：收缩压降压指针：收缩压200mmHg200mmHg 舒张压舒张压110mmHg110mmHg2 2、吸氧和通气、吸氧和通气(tng q)(tng q)支持支持3 3

27、、血糖控制：、血糖控制：7.8-10mmol/L7.8-10mmol/L以下。以下。4 4、脑水肿：、脑水肿：20%20%甘露醇甘露醇125-250ml/125-250ml/次静滴次静滴 甘油果糖甘油果糖250-500ml/250-500ml/次静滴次静滴5 5、感染等长期卧床并发症等、感染等长期卧床并发症等第五十页，共一百二十九页。九、治九、治 疗疗（二）特殊治疗（二）特殊治疗(zhlio)(zhlio)1 1、溶栓治疗、溶栓治疗 起病起病6h6h内（内（TTWTTW）进行。进行。尿激酶尿激酶100-150100-150万万U U，30min30min2h2h滴完；滴完；重组组织型纤溶酶原激

28、活剂重组组织型纤溶酶原激活剂0.9mg0.9mgkgkg，总，总量小于量小于90mg90mg，此药宜在起病后的，此药宜在起病后的3h3h内进行。内进行。用溶栓药一定要排除颅内外出血性疾病，用溶栓药一定要排除颅内外出血性疾病，用药后一定要监测凝血时间和凝血酶原时间用药后一定要监测凝血时间和凝血酶原时间。第五十一页，共一百二十九页。九、治九、治 疗疗2 2、抗血小板聚集治疗、抗血小板聚集治疗阿司匹林：阿司匹林：48h48h内口服，内口服，100-325mg/100-325mg/天天氯匹格雷：口服，氯匹格雷：口服，75mg/75mg/天。天。3 3、抗凝治疗（预防用药、抗凝治疗（预防用药(yn(yn

29、 yo) yo)）肝素、低分子肝素、华法林（房颤首选）肝素、低分子肝素、华法林（房颤首选）4 4、护脑治疗、护脑治疗第五十二页，共一百二十九页。九、治九、治 疗疗5 5、血管内治疗、血管内治疗(zhlio)(zhlio)n 血管狭窄血管狭窄70%70%可考虑可考虑n 经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术n 血管内支架置入术血管内支架置入术第五十三页，共一百二十九页。九、治九、治 疗疗6 6、外科治疗、外科治疗n血管狭窄血管狭窄70%70%，内科治疗无效时，内科治疗无效时n颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术n骨瓣减压骨瓣减压(jin y)(jin y)术等减压术等减压(jin y)(jin y)术

30、术7 7、康复治疗、康复治疗功能锻炼、理疗、体疗、针灸等功能锻炼、理疗、体疗、针灸等第五十四页，共一百二十九页。十、预十、预 后后n病死率：约病死率：约10%10%n致残率：致残率：50%50%以上以上(yshng)(yshng)n复发率：存活者中复发率：存活者中40%40%可复发可复发第五十五页，共一百二十九页。脑栓塞脑栓塞第五十六页，共一百二十九页。一、定一、定 义义n脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）是指各种拴是指各种拴子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应引起相应(xingyng)供血区脑

31、组织缺血性坏死及供血区脑组织缺血性坏死及功能障碍。功能障碍。第五十七页，共一百二十九页。二、病因及发病二、病因及发病(f bng)机制机制n脑栓塞根据栓子来源不同脑栓塞根据栓子来源不同(b tn(b tn) )，可分为：，可分为： 1 1、心源性：、心源性：最常见最常见 房颤房颤（最常见最常见） 2 2、非心源性：、非心源性： 动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞 脂肪栓塞脂肪栓塞 空气栓塞空气栓塞 癌栓塞癌栓塞 3 3、来源不明。、来源不明。第五十八页，共一百二十九页。三、病理三、病理(bngl)与病理与病理(bngl)生理生理n多见于颈内动脉系统，尤其是多见于颈内动脉系统，

32、尤其是左侧大脑中左侧大脑中动脉动脉。n病理生理：病理生理： 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较脑缺血范围较广，症状较严重严重(ynzhng)(ynzhng)，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解，但也侧支循环建立时，症状可有所缓解，但也可致缺血坏死的血管壁在血压作用下发生可致缺血坏死的血管壁在血压作用下发生出血出血。第五十九页，共一百二十九页。四、临床表现四、临床表现1 1、任何、任何(rn

33、h)(rnh)年龄均可发病，但以年龄均可发病，但以青壮年青壮年多见。多见。2 2、多在、多在活动中活动中突然发病。突然发病。3 3、局限性神经缺失症状多在、局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展数秒至数分钟内发展 到高峰到高峰，是，是CVDCVD中发病最快者。中发病最快者。4 4、大多数病人意识清楚或轻度意识模糊。、大多数病人意识清楚或轻度意识模糊。 大面积脑栓塞大面积脑栓塞 基底动脉主干栓塞基底动脉主干栓塞 5 5、大多数病人有栓子来源的原发疾病。、大多数病人有栓子来源的原发疾病。有昏迷有昏迷(hnm)或死亡的危险或死亡的危险第六十页，共一百二十九页。五、辅助五、辅助(fzh)检查检查n头

34、部头部CTCT有低密度病灶有低密度病灶(bngzo)(bngzo)，低密度区中有，低密度区中有高密度影提示为高密度影提示为出血性梗塞。出血性梗塞。n腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞血性梗塞可有红细胞n心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心肌梗塞等第六十一页，共一百二十九页。六、治六、治 疗疗1 1、脑栓塞治疗：、脑栓塞治疗：治疗原则与脑血栓形成基本相同治疗原则与脑血栓形成基本相同2 2、原发病治疗：、原发病治疗： 感染性栓子：抗生素治疗，禁用溶栓或抗凝治疗。感染性栓子：抗生素治疗，禁用溶栓或抗凝治疗。 脂肪栓塞：肝素、脂溶

35、剂等脂肪栓塞：肝素、脂溶剂等 心律失常：纠正心律失常心律失常：纠正心律失常 空气栓塞：高压氧治疗空气栓塞：高压氧治疗3 3、抗凝治疗、抗凝治疗 肝素预防肝素预防(yfng)(yfng)再栓塞或栓塞继发血栓形成。再栓塞或栓塞继发血栓形成。第六十二页，共一百二十九页。七、预七、预 后后n死亡率为死亡率为5 515%15%n存活者存活者505060%60%可复发。可复发。n预防预防(yfng)(yfng)：防治各种原发病。：防治各种原发病。第六十三页，共一百二十九页。第六十四页，共一百二十九页。单选题单选题1 1、诊断短暂性脑缺血发作（、诊断短暂性脑缺血发作（TIATIA），下列哪），下列哪 项最重

36、要？项最重要？ A A、脑局部缺血反复、脑局部缺血反复(fnf)(fnf)发作发作 B B、多由微栓塞引起、多由微栓塞引起 C C、神经症状在、神经症状在2424小时内完全恢复小时内完全恢复 D D、好发于中老年病人、好发于中老年病人第六十五页，共一百二十九页。2 2、女性、女性(nxng)(nxng)，6262岁，诊断为脑血栓形成，神岁，诊断为脑血栓形成，神志清醒，偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，最志清醒，偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，最常见于下述哪一条血管闭塞？常见于下述哪一条血管闭塞？ A A、大脑前动脉、大脑前动脉 B B、大脑中动脉、大脑中动脉 C C、大脑后动脉、大脑后动脉 D D、小脑后动

37、脉、小脑后动脉第六十六页，共一百二十九页。3 3、脑血栓形成最常见的病因、脑血栓形成最常见的病因(bngyn)(bngyn)是是： A A、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化 B B、风湿性心脏病、风湿性心脏病 C C、高血压、高血压 D D、颅内肿瘤、颅内肿瘤第六十七页，共一百二十九页。4 4、男性，、男性，7575岁，岁，2 2天前晨起时发现左侧天前晨起时发现左侧(zu c)(zu c)肢体无力，嘴歪斜，午后病情加重，无头肢体无力，嘴歪斜，午后病情加重，无头痛，呕吐，血压痛，呕吐，血压140/80mmHg140/80mmHg，神志清，心，神志清，心肺正常，左侧肺正常，左侧(zu c)(zu c)中

38、枢性面舌瘫及上下肢中枢性面舌瘫及上下肢瘫，左侧瘫，左侧(zu c)(zu c)BabinskiBabinski征（征（+ +），左侧），左侧(zu c)(zu c)偏身痛觉减退，应诊断下列哪一种病最合偏身痛觉减退，应诊断下列哪一种病最合适？适？ A A、脑出血、脑出血 B B、脑血栓、脑血栓 C C、脑栓塞、脑栓塞 D D、短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作第六十八页，共一百二十九页。5 5、女，、女，6464岁，右眼一过性黑蒙，左侧肢体无岁，右眼一过性黑蒙，左侧肢体无力力2 2天，伴头痛，无呕吐。体检：嗜睡，右天，伴头痛，无呕吐。体检：嗜睡，右瞳孔直径为瞳孔直径为1mm1mm，左瞳，左瞳2.

39、5mm2.5mm，左侧面舌瘫，左侧面舌瘫，肌力肌力1 1级，左侧偏身痛觉减退。该病例受累级，左侧偏身痛觉减退。该病例受累血管血管(xugun)(xugun)应在：应在： A A、椎、椎- -基底动脉基底动脉 B B、大脑前动脉、大脑前动脉 C C、大脑中动脉、大脑中动脉 D D、大脑后动脉、大脑后动脉 E E、颈内动脉、颈内动脉 第六十九页，共一百二十九页。6 6、女性，、女性，6868岁，休息时出现左侧岁，休息时出现左侧(zu c)(zu c)肢体乏力，肢体乏力，2 2小小时后症状稍加重后入院。体查时后症状稍加重后入院。体查: :血压血压140/90mmHg140/90mmHg，神，神清，左

40、侧清，左侧(zu c)(zu c)中枢性面舌瘫，左侧中枢性面舌瘫，左侧(zu c)(zu c)上下肢体上下肢体肌力肌力2 2级，左侧级，左侧(zu c)(zu c)偏身痛觉减退。急诊查头颅偏身痛觉减退。急诊查头颅CTCT未见异常。该病人应选择哪种治疗未见异常。该病人应选择哪种治疗： A A、溶栓治疗、溶栓治疗 B B、20%20%甘露醇快速静滴甘露醇快速静滴 C C、迅速降低血压、迅速降低血压 D D、大剂量抗纤维蛋白溶解剂、大剂量抗纤维蛋白溶解剂 E E、抗血小板聚集、抗血小板聚集第七十页，共一百二十九页。脑出血脑出血第七十一页，共一百二十九页。一、定一、定 义义n脑出血（脑出血（intra

41、cerebral hemorrhage,ICHintracerebral hemorrhage,ICH）是指原发性非外伤性脑实质是指原发性非外伤性脑实质(shzh)(shzh)内出血。内出血。n高致死率：高致死率：30%-40%30%-40%n死亡主要原因：死亡主要原因： 脑水肿脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成第七十二页，共一百二十九页。二、病二、病 因因n高血压合并小动脉硬化高血压合并小动脉硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu)（最（最常见）常见）n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、 血液病等血液病等 第七十三页，共

42、一百二十九页。高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑细小脑细小(xxio)动脉变性坏动脉变性坏死死破裂破裂(pli)、出血出血易出血易出血(ch xi)因素因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角三、发病机制三、发病机制破裂、出血破裂、出血第七十四页，共一百二十九页。三、发病三、发病(f bng)机制机制n活动型脑出血活动型脑出血 血肿形态不规则，密度不均一，发病血肿形态不规则，密度不均一，发病(f bng)(f bng)后后3 3小时内血肿迅速扩大。小时内血肿迅速扩大。n稳定型脑出血稳定型脑出血 血肿形态及密度稳定，血肿体积扩大不明显。血肿形态及密度稳定，血肿体积

43、扩大不明显。第七十五页，共一百二十九页。四、病四、病 理理n出血部位：出血部位：基底节的壳核及内囊区（基底节的壳核及内囊区（70%70%）n受累血管：受累血管：大脑中动脉深穿支豆纹动脉、大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支等。基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支等。n病检可见病检可见(kjin)(kjin)：血肿中心充满血液或紫色血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围水肿，并有炎症细胞葡萄浆状血块，周围水肿，并有炎症细胞侵润。侵润。第七十六页，共一百二十九页。豆纹动脉豆纹动脉(dngmi)第七十七页，共一百二十九页。第七十八页，共一百二十九页。五、临床表现五、临床表现（一）

44、一般表现（一）一般表现n好发于中老年男性好发于中老年男性(nnxng)(nnxng)，冬春两季。，冬春两季。n既往有高血压病史。既往有高血压病史。n多在情绪激动或活动状态下急性发病。多在情绪激动或活动状态下急性发病。n血压明显增高。血压明显增高。n有明显的全脑症状有明显的全脑症状, ,头痛、呕吐、意识障碍。头痛、呕吐、意识障碍。第七十九页，共一百二十九页。五、临床表现五、临床表现第八十页，共一百二十九页。五、临床表现五、临床表现（二）局限性定位（二）局限性定位(dngwi)(dngwi)表现表现1 1、基底节区出血、基底节区出血第八十一页，共一百二十九页。第八十二页，共一百二十九页。五、临床表

45、现五、临床表现（1 1）壳核出血）壳核出血（内囊（内囊(ni nn(ni nn) )外侧型出血，外侧型出血，最常最常见见）n病灶侧凝视病灶侧凝视n三偏综合征三偏综合征n失语失语第八十三页，共一百二十九页。五、临床表现五、临床表现（2 2）丘脑出血）丘脑出血（内囊内囊(ni nn(ni nn) )内侧型出血内侧型出血）n向外压迫内囊向外压迫内囊: :三偏综合征，三偏综合征，感觉障碍重于感觉障碍重于运动障碍，深感觉障碍最明显运动障碍，深感觉障碍最明显。n向内破入脑室向内破入脑室: :头痛、呕吐、昏迷。头痛、呕吐、昏迷。n向下扩展向下扩展: :累及丘脑底核或纹状体，可成偏累及丘脑底核或纹状体，可成偏

46、身舞蹈身舞蹈- -投掷样运动。投掷样运动。n优势侧出血优势侧出血: :丘脑性失语、精神障碍、认知丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。障碍和人格改变等。第八十四页，共一百二十九页。五、临床表现五、临床表现2 2、脑叶出血、脑叶出血 以以顶叶顶叶出血最常见。出血最常见。 可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限(xingxin)(xingxin)盲，非优势半球受累可有体相障碍等。盲，非优势半球受累可有体相障碍等。第八十五页，共一百二十九页。五、临床表现五、临床表现3 3、脑干出血、脑干出血(ch xi)(ch xi)是神经系统急重症，病死率极高。是神经系统急

47、重症，病死率极高。n出血量出血量3ml3ml，死亡率，死亡率70%70%n出血量出血量 5ml5ml，死亡率，死亡率90%90%n出血量出血量 10ml10ml，死亡率，死亡率100%100%第八十六页，共一百二十九页。五、临床表现五、临床表现（1 1）脑桥出血）脑桥出血(ch xi)(ch xi)n大量出血（大量出血（5ml）：）：破入第四脑室破入第四脑室: :昏迷、死亡昏迷、死亡n小量出血：小量出血：n 交叉性瘫痪交叉性瘫痪n 共济失调性偏瘫共济失调性偏瘫n 凝视瘫肢凝视瘫肢 第八十七页，共一百二十九页。五、临床表现五、临床表现（2 2）中脑出血）中脑出血 常有头痛、呕吐和意识障碍常有头痛

48、、呕吐和意识障碍轻症：轻症：一侧和双侧动眼神经不全麻痹一侧和双侧动眼神经不全麻痹(mb)(mb)、眼、眼球球 不同轴、同侧肢体共济失调。不同轴、同侧肢体共济失调。重症：重症：深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，可迅速死亡。深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，可迅速死亡。第八十八页，共一百二十九页。五、临床表现五、临床表现（3 3）延髓出血）延髓出血(ch xi)(ch xi) 突然意识障碍，影响生命体征，继而死亡。突然意识障碍，影响生命体征，继而死亡。第八十九页，共一百二十九页。五、临床表现五、临床表现4 4、小脑出血、小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍碍(zhng

49、i)(zhng i)，但无肢体瘫痪。，但无肢体瘫痪。第九十页，共一百二十九页。五、临床表现五、临床表现5 5、脑室出血、脑室出血 n轻型轻型(qn(qn xn xn) )：头痛，头痛，呕吐等表现。呕吐等表现。n重型：重型：发病即深度昏发病即深度昏迷，多迅速死亡。迷，多迅速死亡。第九十一页，共一百二十九页。六、辅助六、辅助(fzh)检查检查n常规检查：常规检查：血尿常规、血糖、肾功能等。血尿常规、血糖、肾功能等。n头部头部 CT CT ：诊断脑出血的诊断脑出血的首选首选检查。检查。n头部头部MRI:MRI:脑干和小脑的出血。脑干和小脑的出血。n腰穿：腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性。慎重

50、进行，脑脊液压力增高，多呈血性。n血管血管(xugun)(xugun)造影：造影：寻找血管破裂部位。寻找血管破裂部位。第九十二页，共一百二十九页。脑出血（脑出血（CTCT）第九十三页，共一百二十九页。脑室脑室(nosh)铸型铸型第九十四页，共一百二十九页。七、诊七、诊 断断n5050岁以上高血压患者岁以上高血压患者(hunzh)(hunzh)。n体力活动或情绪激动后起病。体力活动或情绪激动后起病。n迅速出现局灶定位症状和全脑症状。迅速出现局灶定位症状和全脑症状。n头颅头颅CTCT呈高密度影像。呈高密度影像。第九十五页，共一百二十九页。脑梗死和脑出血的鉴别脑梗死和脑出血的鉴别(jinbi)要点要

51、点鉴别要点鉴别要点 脑梗死脑梗死 脑出血脑出血发病年龄发病年龄多为多为6060岁以上岁以上多在多在6060岁以下岁以下起病状态起病状态安静和睡眠中安静和睡眠中活动或情绪激动时活动或情绪激动时起病速度起病速度十余小时或十余小时或1-21-2天天十余分钟至数小时十余分钟至数小时全脑症状全脑症状轻或无轻或无常有高颅压表现常有高颅压表现意识障碍意识障碍无或较轻无或较轻多见且较重多见且较重神经体征神经体征多为非均等性偏瘫多为非均等性偏瘫多为均等性偏瘫多为均等性偏瘫CTCT检查检查低密度病灶低密度病灶高密度病灶高密度病灶脑积液检查脑积液检查无色透明无色透明可有血性可有血性第九十六页，共一百二十九页。八、治

52、八、治 疗疗n急性期治疗原则急性期治疗原则: :安静卧床安静卧床 脱水脱水(tu shu)(tu shu)降颅压降颅压 调整血压调整血压 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗n恢复期治疗：恢复期治疗：促进神经机能恢复促进神经机能恢复第九十七页，共一百二十九页。八、治八、治 疗疗（一）内科治疗（一）内科治疗(zhlio)(zhlio)1 1、一般处理、一般处理n卧床休息卧床休息2-42-4周，保持安静，监测生命体征。周，保持安静，监测生命体征。n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n维持水电解质和营养平衡维持水电解质和营养平衡n调整血糖：调整血糖：6-9mmol/L6-9mmol/

53、Ln明显头痛，过度烦躁不安者：镇静止痛剂明显头痛，过度烦躁不安者：镇静止痛剂第九十八页，共一百二十九页。八、治八、治 疗疗2 2、控制脑水肿，降低颅内压、控制脑水肿，降低颅内压(ICP)(ICP)n脑出血后脑水肿在脑出血后脑水肿在4848小时达到高峰，维持小时达到高峰，维持3-53-5天消退，可持续天消退，可持续2-32-3周。周。n20%20%甘露醇：甘露醇：125-250ml125-250ml，3-43-4次次/ /天，天，7-107-10天天n呋塞米：呋塞米：20-40mg20-40mg，2-42-4次次/ /天天n甘油果糖甘油果糖(gutng)(gutng)：500ml,1-2500m

54、l,1-2次次/ /天天n10%10%人血白蛋白：人血白蛋白：50-100ml50-100ml，一天一次，一天一次第九十九页，共一百二十九页。八、治八、治 疗疗（3 3）调整血压）调整血压 降压指标：降压指标： 收缩压大于收缩压大于200mmHg200mmHg 平均动脉压大于平均动脉压大于150mmHg150mmHg 收缩压大于收缩压大于180mmHg180mmHg 平均动脉压大于平均动脉压大于130mmHg130mmHg 脑出血恢复期应将血压控制脑出血恢复期应将血压控制(kngzh)(kngzh)在正常范在正常范围内。围内。持续静脉持续静脉(jngmi)(jngmi)降压降压检测检测(jin

55、 c)(jin c)颅内压颅内压静脉降压静脉降压第一百页，共一百二十九页。八、治八、治 疗疗（4 4）止血治疗）止血治疗有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗。有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗。如：肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和。如：肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和。 华法林治疗并发的脑出血可用维生素华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。拮抗。（5 5）亚低温治疗：）亚低温治疗：T T：30-3530-35 物理降温物理降温(jing wn)(jing wn)或冬眠药物降温或冬眠药物降温(jing wn)(jing wn)第一百零一页，共一百二十九页。八、治八、治 疗疗

56、6 6、并发症治疗、并发症治疗（1 1）感染）感染(gnrn)(gnrn)（2 2）应激性溃疡）应激性溃疡（3 3）痫性发作）痫性发作（4 4）中枢性高热）中枢性高热第一百零二页，共一百二十九页。八、治八、治 疗疗（二）外科治疗（二）外科治疗n目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命。目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命。n方法：方法：n 去骨瓣减压术去骨瓣减压术n 小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术n 钻孔血肿抽吸术钻孔血肿抽吸术n 脑室脑室(nosh)穿刺引流术等穿刺引流术等第一百零三页，共一百二十九页。八、治八、治 疗疗n适应症：适应症：n年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常。年龄不大，

57、生命体征平稳心肾功能正常。n壳核出血超过壳核出血超过30ml30ml，丘脑出血超过，丘脑出血超过15ml15ml。n小脑出血超过小脑出血超过10ml10ml或直径或直径(zhjng)(zhjng)超过超过3cm3cm。n重症脑室出血（重症脑室出血（脑室铸型脑室铸型）。）。n合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。第一百零四页，共一百二十九页。八、治八、治 疗疗（三）康复治疗（三）康复治疗生命体征平稳，病情不再进展，生命体征平稳，病情不再进展， 尽早尽早(jn zo)进进行行第一百零五页，共一百二十九页。第一百零六页，共一百二十九页。一、定一、定 义义n蛛网膜下腔出血

58、（蛛网膜下腔出血（SAHSAH）：）：颅内血管破裂颅内血管破裂(pli)(pli)，血液流入蛛网膜下腔。，血液流入蛛网膜下腔。n原发性蛛网膜下腔出血：原发性蛛网膜下腔出血：脑底或脑及脊脑底或脑及脊髓表面血管病变破裂，血液流入蛛网膜髓表面血管病变破裂，血液流入蛛网膜下腔，占急性脑卒中的下腔，占急性脑卒中的10%10%。第一百零七页，共一百二十九页。第一百零八页，共一百二十九页。n先天性动脉瘤先天性动脉瘤n约占约占50%-80%50%-80%（最常见最常见）n好发于好发于30306060岁岁n其次为脑动静脉畸形其次为脑动静脉畸形n常见于大脑中动脉常见于大脑中动脉(dngmi)(dngmi)分分布区

59、布区n青年人好发青年人好发n其他：其他：moyamoyamoyamoya病病二、二、病病 因因第一百零九页，共一百二十九页。第一百一十页，共一百二十九页。三、临床三、临床(ln chun)特点特点n突然发病突然发病, ,剧烈头痛剧烈头痛n最具特征体征最具特征体征: :脑膜脑膜(nom)(nom)刺激征刺激征n最具特征性检查最具特征性检查: :腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液第一百一十一页，共一百二十九页。四、临床表现四、临床表现n青壮年多发。青壮年多发。n活动或情绪激动时急性发病。活动或情绪激动时急性发病。n突然剧烈头痛。突然剧烈头痛。n脑膜刺激征阳性。脑膜刺激征阳性。n20%患者可见玻璃体膜下片

60、状出血。患者可见玻璃体膜下片状出血。n老年人症状老年人症状(zhngzhung)不典型，多表现为精神症不典型，多表现为精神症状状(zhngzhung)和意识障碍。和意识障碍。第一百一十二页，共一百二十九页。五、并发症五、并发症1 1、再出血、再出血 20% 20%的动脉瘤患者病后的动脉瘤患者病后10-1410-14日可发生再出血。日可发生再出血。2 2、脑血管痉挛：、脑血管痉挛：20%-30%20%-30%3 3、急性或亚急性脑积水：、急性或亚急性脑积水：15%-20%15%-20% 阻塞性脑积水：血凝块堵塞脑室阻塞性脑积水：血凝块堵塞脑室 交通性脑积水：交通性脑积水：CSFCSF分泌增多或回