2018年医院质控科工作方法

1、2018年医院质控科工作计2018年医院质控科 工作计划2018年医院质控科工作计 划，医院医疗质量管理是医院 管理的核心工作。2018年质 控科要在院领导及医务科的领 导下，按照三级甲等医院评审 细则要求，结合2018年质控 工作的经验对医疗质量进行有效管理，现制定2018年工作计划如下：一、健全医疗质量控制体系 医院医疗质量控制体系为医院 医疗质量管理委员会、质量管 理职能部门、科室质控小组 和 各级医务人员自我管理的四级管理体系。.1 i . j, r-J.i（一）医疗质量管理委员会： 医院建立健全医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由 业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床

2、、 医技、药剂科等相关科室主任组成。职责：主要是负责制定全院医疗 质量控制目标、任务，并建立 和不断完善关于医疗质量控制 的规章制度和医疗质量考核标 准；组织、实施全院医疗质量 检查工作。；I -7 （二）质量管理职能部门： 质控科牵头，组织医务科、 护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全 面监督管理；定期进行医疗质 量的检查评比并提出奖惩意见; 并对医疗质量中存在的问题， 提出改进要求及整改意见J。质 控科每周二参加科室早交班， 每周三组织业务查房，发布质 控报告，提出医疗质量改进的 建议并追踪落实；每周一发放 学习资料，每月一次“三基” 考核。以上结果均与绩效工资 挂钩。不定

3、期聘请上级医院高 年资、高级职称人员来我院讲 课，对我院新进人员进行培训，组织我院业务学习，加强 业务培训，提高我院整体业务 水平。（三）科室质控小组：各临床、医技科室设立质 控小组，由科主任、护士长、 质控医师、护士、药师等人组 成。科主任是科室医疗质量的 第一责任人，负责对质控小组 的工作进行指导、监督。职责：制定切实可行的科室质量管 理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进 行自查、总结、上报；督促落 实各项医疗法规、规章制度， 发现医疗安全隐患及时纠正； 完善科室质控工作的记录及登 记，对各种质量指标做好统 计、分析、评价；结合本专业 特点及技术水平，制定及修订 本科室疾病

4、诊疗常规、技术操 作规范、急救预案。'I（四）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员 等医务人员是医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道 关口，是质量管理的重要保证。职责：规范执行疾病诊疗常规和各 项技术操作规范，认真规范填 写各种医疗文书，确保基 础质 量，环节质量和终末质量，并 为此负责。.1 i二、明确职责，切实负责， 履行岗位职责及工作制度让 各类人员了解自己的工作内 容、范围、义务、权利、权限。将工作职责分发给各类工 作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白在自 己的岗位上必须尽什么样的义 务，工作权限是什么，什么时 候该请示、汇报等，准确定位,将责任明确到人。三、建

5、立、健全并落实各项 规章制度建立、健全各项规 章制度，特别是以保证医疗质 量、医疗安全的“核心制度” 落实，并根据质量管理要求完善落实其他相关制度。（一）首诊负责制度。（二）三级医师查房制度。.二工八（三）疑难病例讨论制度。（四）会诊制度。（五）危重患者抢救制度;一二 I - . I | £一（六）手术分级管理制度（七）术前讨论制度。（八）死亡病例讨论制度（九）分级护理制度。（十）查对制度。（十一）病历基本书写规范与 病案管理制度。（十二）交接班制度。（十三）临床用血审核制 度。（十四）新技术准人及医疗事 故责任追究制度。四、以病历 质量为抓手，加强环节质量控 制 各级医务人员要做好

6、本职 工作，科室质控小组成员要履行职责，切实负起责任，保证 病历质量和医 疗安全。五、加强我院医务人员梯队 建设为从根本上提高我院医 疗质量，使我院医疗质量 得到 持续发展，按照我院制订的相 关制度，加强“三基三严”培 训，力口强临床导师制度的督察 落实，加强我院医务人员的继续教育和规范化培训。L r六、建立、健全考核体系 根据医院实际，医院医疗质量 管理委员会将对全院医疗质量 负责；医务部对医疗质量进行 检查、考核；质控科对医疗质 量的环节质量和终 末质量进行 检查、考核；对考核结果和科室的绩效工资挂钩进行奖罚。以上任务艰巨，工作量大， 不是通过某个人的努力所能完 成，在这一年里，质控科希望

7、 得到院级领导的大力支持，得 到临床各科室主任 及全体医务 人员的积极配合，通过医务科全体同仁的齐心协力，质控科工作更上一个新的台阶。一、修订：住院病历质量、护理文 书标 准；门急诊病历质量标准、医技科室医疗质量标准（检验科、放射科、功能科、麻醉科、药剂科）；质控方案及奖惩条例。科学定位质控；根据质控标准、方案、条例，质控科主要开展以下工作：(1)进行全院质量抽查、评 价、督促、奖罚等，每月发布 质控通讯。(2)加大力度分阶段进行重 点整治。(4)总结成绩找差距-收集建议及意见，定期召开全院质量控制工作分析会。精心整理（5）开展多种形式的质控活动，优秀病历评选等。（二）质控管理部门（质量管理

8、科）重点做好以下工作1、围绕“以抓好病历质量为 中心”，坚持每月组织专家对 各临床科室架上运行病历进行 检查，会同病案科对归档病历 进行抽查，对存在问题及时书 面反馈回科室，并提出进行整 改措施。每个月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病精心整理人、危重病人、新入 院病人、临床路径病人等进行专题检 查。2、继续落实缺陷 病历点评制 度。坚持每半年进行一次j全院 性缺陷病历点评，要求科室主 任或质控员参加点评会议，促进病历质量的提高。3、加强对急诊科和医技科 室的质管管理，包括检验科、输血科、放射科、超声 科、病 理科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查、反馈，持续 改进医疗质量。4、每月组织对

9、临床科室医 疗质量与安全管理的各种医疗 台帐进行检查，发现问题 及时 要求科室整改。I I5、加强门诊处方质量的管 理。认真落实处方点评制度， 同时与门诊办、药学部等部门 加强对门诊处方的检查力度，发现问题及时整改。6、加强质量与安全培训工 作。对新开设的科室、重点科 室或新上岗的医疗、医技人员 进行质量控制方面培训或讲 课，培训后进行抽考，保证培 训效果。7、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的问题，协调、解决各科室在质控过程中遇到的问题。8、对检查过程中存在的医 疗质量问题，根 据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分 或处罚，报财务科与科室绩效 工资挂钩。（三）加强科室

10、质控管理工作1、各科室要制订年度质控 计划，每半年和年底要做好总 结，保证质控工作落 到实处。2、各科室主任、质控员等 质控小组成员要认 真履行职责，经常检查本科室的病历、 医嘱、处方、治疗单以及规章 制度的落实情况，持续提高医疗质量和保障医疗安全。存 在问题，及时整改。3、各科室每月要按时填写医疗质量控制记录本及相关台账记录本，对存在问题要有明确的整改措施。4、医技科室要建立质控台 账，除每月要按时上报质控自 查评分表外，要 对医务部（质 控科）反馈的问题进行整改和三、抓好监督、反馈和总 结工作质量管理科每月定期 或不定期对各科室质量与安全 管理工作进行监督检查，可以 采取集中检查，分组检查

11、，抽 查，交叉检查等多种形式，对 检查情况及时反馈回科室，对 存在问题要求科室限 时整改并 提出改进措施，各科室的医 疗 质控小组要经常性地开展自查 自评，制定改进措施，每月做 好医疗台账的填报和科室质控 小结。同时，加强与纪检办、 护理部、院感科、医保科、科 教科、审计科、财务科等部门 的联系，将检查情况与科室质 控分挂钩，科室问题扣分到科 室，个人问题扣分到科室后， 由科室追究责任人。质量管理 科等职能部门对每月检查情况 进行分析和小结，每季度对质 量检查情况作总结。2018年05月04日鹤岗鹤 矿医院质控办精心整理任:张统水.曹莉.刘渤辉薛伟 陈士鹤 韩松涛 普外一科主任.陆显峰' 聂国政 赵丽荣.张俊光杨晓霞 中医科主任!孙英琦解文英刘杰赫玉峰附质量控制负责人:院长副主任：潘晓文 副院长王军 副院长.尤东辉医务科科长, .科室组长：施威