007-脑梗死护理常规

1、类别：护理常规版本/修订号：A/1编号：*”yyhlb007生效日期：2020年5月七、脑梗死护理常规(-)一般护理1 .休息与活动：急性期卧床休息，症状稳定后，患者即可开始 早期康复锻炼。2 .饮食护理:饮食宜清淡，易消化，低盐低脂，含丰富维生素。 有意识障碍或吞咽困难患者，给予鼻饲流质。3 .心理护理：评估患者的心理状态，提供个性化的心理护理。 保持良好心态，正确对待疾病。4 .用药观察：病人常联合应用溶栓、抗凝、脑代谢活化剂等药 物治疗，应密切观察药物疗效及不良反应并遵医嘱用药。(二)对症护理L躯体活动障碍生活护理:可根据Barthel指数评分确定病人的日常生活 活动能力,并根据自理程度

2、给予相应的协助。卧床及瘫痪病人应保 持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激;瘫痪病人 垫气垫床或按摩床，抬高患肢并协助被动运动，必要时对躯尾部及 足跟等部位给予减压贴保护，预防压疮和下肢静脉血栓形成;帮助 病人建立舒适卧位，协助定时翻身、拍背;每天全身温水擦拭1-2次, 促进肢体血液循环，增进睡眠;病人需在床上大、小便时，为其提供方 便的条件、隐蔽的环境和充足的时间;指导病人学会和配合使用便 器,便盆置入与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤 皮肤;鼓励和帮助病人摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排 便的习惯，便秘者可适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，预防肠胀 气，保持

3、大便通畅;注意口腔卫生，每天口腔护理2-3次，保持口腔清 洁;提供特殊的餐具、牙刷、衣服等，方便和协助病人洗漱、进食、 如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人基本生活需求。(2)运动训练:运动训练应考虑病人的年龄、性别、体能、疾病 性质及程度，选择合适的运动方式、持续时间、运动频度和进展速 度。瘫痪病人肌力训练应从助力活动开始,鼓励主动活动，逐步训练 抗阻力活动。当肌力小于2级时,一般选择助力活动;当肌力达到3 级时，训练患肢独立完成全范围关节活动;肌力达到4级时，应给予 渐进抗阻411练。ij 11练前应告知病人并帮助做好相应准备，如合适的 衣着、管路的固定等。训练过程中应分步解释动作

4、顺序与配合要 求，并观察病人的一般情况，注意重要体征、皮温、颜色以及有无局 部疼痛不适;同时应注意保护或辅助,并逐渐减少保护和辅助量。(3)安全护理:护理运动障碍的病人重点要防止坠床和跌倒，确 保安全。床铺高度适中，应有保护性床栏;呼叫器和经常使用的物品 应置于床头病人伸手可及处;运动场所要宽敞、明亮无障碍物阻挡, 建立无障碍通道；走廊、厕所要装扶手，以方便病人起坐、扶行; 地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛;病人最好穿防滑软橡胶 底鞋，穿棉布衣服，衣着应宽松;病人在行走时不要在其身旁擦过或在其前穿过，同时避免突然呼唤病人,以免分散其注意力;上肢肌 力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒

5、水，防止烫伤;行走不 稳或步态不稳者，选用三角手杖等合适的辅助具，并有人陪伴，防止 受伤。(4)心理护理:因偏瘫、失语及肢体和语言功能恢复速度慢、需 时长，日常生活需依赖他人照顾,可使病人产生焦虑、抑郁等心理问 题，进而影响疾病的康复和病人生活质量。应关心、尊重病人，鼓励 其表达自己的感受,避免任何刺激和伤害病人的言行。多与病人和 家属沟通，耐心解答病人和家属提出的问题，解除病人思想顾虑。鼓 励病人和家属主动参与治疗、护理活动。(5)用药护理:病人常联合应用溶栓、抗凝、脑代谢活化剂等多 种药物治疗。护士应熟悉病人所用药物的药理作用、用药注意事 项、不良反应和观察要点，遵医嘱正确用药。溶栓和抗凝

6、药物:应严格掌握药物剂量，监测出凝血时间和 凝血酶原时间，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表 现。密切观察症状和体征的变化，如病人原有症状和体征加重，或出 现严重头痛、血压增高、脉搏减慢、恶心呕吐等，应考虑继发颅内 出血，立即停用溶栓和抗凝药物，协助紧急进行头颅CT检查。观察 有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现，如肠系膜上动脉栓塞引起 的腹痛，下肢静脉栓塞所致皮肤肿胀、发红及肢体疼痛和功能障碍, 发现异常应及时报告医生处理。甘露醇:选择较粗大的静脉给药，以保证药物能快速静滴 (125m在15-30分钟内滴完)注意观察用药后病人的尿量和尿液 颜色，准确记录24小时出入量;定时复查尿常规

7、、血生化和肾功能, 观察有无药物结晶阻塞肾小管所致少尿、血尿、蛋白尿及血尿素 氮升高等急性肾损伤的表现;观察有无脱水速度过快所致头痛、呕 吐、意识障碍等氐颅压综合征的表现,并注意与高颅压进行鉴别。2 .语言沟通障碍(1 )心理护理:病人常因无法表达自己的需要和感情而烦躁、 自卑,护士应耐心解释不能说话或说话吐词不清的原因，关心、体贴、 尊重病人,避免挫伤其自尊心的言行;鼓励克服羞怯心理，大声说话, 当病人进行尝试和获得成功时给予肯定和表扬;鼓励家属、朋友多 与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每一个问题，直至病人理解、 满意;营造一种和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言交流环境。（2 ）沟通方法指

8、导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家 属表达自己的需要,可借助符号、描画、图片、表情、手势、交流 板、交流手册或PACE技术（利用更接近实用交流环境的图片及其 不同的表达方式，使病人尽量调动自己的残存能力，以获得实用化 的交流技能，是目前国际公认的实用交流训练法）等提供简单而有 效的双向沟通方式。与感觉性失语病人沟通时，应减少外来干扰, 除去病人视野中不必要的物品（如关掉收音机或电视），避免病人精 神分散，和病人一对一谈话等;对于运动性失语的病人应尽量提出 一些简单的问题，让病人回答是 否或用点头、摇头示意;与 病人沟通时说话速度要慢，应给予足够的时间做出反应;听力障碍 的病人可利用实物图片

9、法进行简单的交流，文字书写法适用于有一 定文化素质、无书写障碍的病人。（3 ）语言康复训练：脑卒中所致失语症的病人，由卒中单元制 订个体化的全面语言康复计划,并组织实施;构音障碍的康复以发 音训练为主，遵循由易到难的原则。护士每天深入病房、接触病人 的时间最多，可以在专业语言治疗师指导下,协助病人进行床旁训 练。具体方法有：肌群运动训练:指进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌 群运动。包括缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等活 动。发音训练:由训练张口诱发唇音（a、。、u）、唇齿音（b、p、 m）、舌音，到反复发单音节音（pa、da、ka）,当能够完成单音节发 音后,让病人复诵简单句。如

10、早-早上-早上好。复述训练:复述单词和词汇，可出示与需要复诵内容相一致的图片，让病人每次复述3-5遍，轮回训练，巩固效果。命名训练:让病人指出常用物品的名称及说出家人的姓名等。刺激法训练:采用病人所熟悉的、常用的、有意义的内容进行刺激，要求语速、语调和词汇长短调整合适;刺激后应诱导而不是 关刺激和环境刺激法等,如听语指图、指物和指字。语言康复训练 是一个由少到多、由易到难、由简单到复杂的过程，训练效果很大 程度上取决于病人的配合和参与。因此刃11练过程中应根据病情轻 重及病人情绪状态，循序渐进地进行训练,切忌复杂化、多样化，避免 产生疲劳感、注意力不集中、厌烦或失望情绪，使其能体会到成功 的乐

11、趣，循序渐进坚持训练。强迫病人应答;多次反复给予刺，且不宣过早纠正错误;可利用相3 .吞咽障碍病情评估:观察病人能否经口进食及进食类型(固体、流质、 半流质)、进食量和进食速度，饮水时有无呛咳;评估病人吞咽功能, 有无营养障碍。(2)饮食护理：体位选择:选择既安全又有利于进食的体位。能坐起的病人 坐位下进食，头略前屈，不能坐起的病人取仰卧位下将床头摇起30。, 头下垫枕使头部前屈。此种体位下进食，食物不易从口腔中漏出, 又有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误吸的危险。食物的选择:选择病人喜爰的营养丰富易消化的食物，注意 食物的色、香、味及温度，为防止误吸，便于食物在口腔内的移送和 吞

12、咽,食物应符合:柔软、密度与性状均一;不易松散,有一定黏度;能 够变形，利于顺利通过口腔和咽部;不易粘在黏膜上。故可将食物调 成糊状或通过烹调时勾荧，使食物易于形成食团便于吞咽。吞咽方法的选择:空吞咽和吞咽食物交替进行;侧方吞咽:吞 咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留在患侧梨状隐窝内，尤其适合 偏瘫的病人;点头样吞咽:吞咽时，配合头前屈、下颌内收如点头样的 动作，加强对气道的保护，利于食物进入食管。对不能吞咽的病人，应给予鼻饲饮食,并教会照顾者鼻饲的 方法及注意事项，加强留置胃管的护理。防止误吸、室息:因疲劳有增加误吸的危险，所以进食前应注 意休息;应保持进餐环境的安静、舒适;告知病人进餐时不要

13、讲话, 减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素，如关闭电视和收音机、 停止护理活动等,以避免呛咳和误吸;因用吸管饮水需要比较复杂 的口腔肌肉功能，所以，病人不可用吸管饮水、饮茶，用杯子饮水时, 保持水量在半杯以上，以防病人低头饮水的体位增加误吸的危险; 床旁备吸引装置，如果病人呛咳、误吸或呕吐,应立即指导其取头侧 位,及时清理口、鼻腔内分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息 和吸入性炎。（三）健康指导L疾病预防指导：对有发病危险因素或病史者，指导进食高蛋 白、高维生素、低盐、低脂、低热量清淡饮食，多食新鲜蔬菜、水 果、谷类、鱼类和豆类，保持能量供需平衡，戒烟、限酒；应遵医嘱 用药控制血压、血糖

14、、血脂和抗血小板聚集;告知改变不良生活方 式,坚持每天进行30分钟以上的慢跑、散步等运动,合理休息和娱 乐;对有TIA发作史的病人，指导在改变体位时应缓慢，避免突然转 动颈部，洗澡时间不宜过长，水温不宜过高，外出时有人陪伴,气候变 化时注意保暖，防止感冒。2 .疾病知识指导:告知病人和家属疾病的基本病因和主要危险 因素、早期症状和及时就诊的指征;指导病人遵医嘱正确服用降压、24版本/修订号：A/1生效日期:2020年5月类别：护理常规编号:*yyhlb-007降糖和降脂药物，定期复查。3 .康复指导:告知病人和家属康复治疗的知识和功能锻炼的方 法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划,并与康 复治疗师保持联系，以便根据康复情况及时调整康复训练方案。如 吞咽障碍的康复方法包括:唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动 和肌力训练;先进食糊状或胶冻状食物，少量多餐，逐步过渡到普通 食物;进食时取