医学专题—MRSA-感染诊治课件

1、VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治疗MRSA诊治(zhnzh)使用(shyng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第一页，共三十六页。VAN320111017048经验性抗MRSA治疗指征一、社区(sh q)获得性肺炎 (CAP)其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史 静脉毒瘾 从事身体密切接触的某些体育运动的运动员 (如：橄榄球)群聚/不健康的生活方式如军营中的士兵、监狱中的犯人免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病流感并发细菌性肺炎重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎危险因素GRA

2、FFUNDER EM，VENEZIA RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials J. J Antimicrob Chemother, 2002, 49(6):999-1005. 万古霉素临床(ln chun)应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573. 第二页，共三十六页。VAN32011

3、1017048经验性抗MRSA治疗(zhlio)指征二、医院获得性肺炎 (HAP)其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史 严重脓毒症或脓毒症休克 下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌 近3月内接受抗菌药物治疗史 机械通气治疗5天年龄65岁 长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院者，或近90天内曾住院2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者 危险因素具备2项危险因素(yn s)者经验性抗MRSA治疗的指征更强万古霉素临床(ln chun)应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573. PEA F，VIAL

4、E P. The Antimicrobial therapy puzzle: could pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients? J. Clin Infect Dis, 2006, 42(12): 1764-1771.第三页，共三十六页。VAN320111017048三、PRSPPRSP=青霉素耐药的肺炎(fiyn)链球菌青霉素MIC4mg/ml时对

5、内酰胺类严重过敏者或如果存在PRSP风险(如发病前3个月内用过抗生素)住院(包括住ICU)的重症CAP患者治疗指征经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于内酰胺酶阳性(yngxng)、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者，但此种情形很少见 万古霉素临床(ln chun)应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573. 第四页，共三十六页。VAN320111017048MRSA感染治疗(zhlio)用药l万古霉素治疗肺炎特别是HAP(含VAP)要求(yoqi)谷浓度达到15mg/l20mg/ll肾功能正常者给药剂量15-20mg/k

6、g q8-12h感染类型治疗类型推荐CAP经验性联合MSSA敏感药物*直至鉴定为MRSA时改用万古霉素或利奈唑胺或克林霉素治疗PRSP目标性肺炎链球菌青霉素MIC4mg/l，不作为经验性治疗HAP经验性适用于近3月内未使用过糖肽类药物者目标性万古霉素或利奈唑胺或克林霉素*敏感(mngn)药物=苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等第五页，共三十六页。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治疗MRSA诊治(zhnzh)使用(shyng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第六页，共三十六页。VAN320111017048血流

7、感染的经验治疗(zhlio)：成人感染类型治疗推荐危及生命的血流感染(无明显病灶)抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌氨基糖苷类联合第三、四代头孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸疑MRSA：加用万古霉素疑VRE：加用利奈唑胺或奎努普汀/达福普汀粒细胞缺乏患者的血流感染头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南抗假单胞菌氨基糖苷类药物联合具有抗假单胞菌活性的青霉素类(哌拉西林/他唑巴坦)、头孢菌素类(头孢吡肟或头孢他啶)、或碳青霉烯类加用万古霉素指征 (见后页)静脉导管相关血流感染万古霉素达托霉素 如免疫功能缺陷， (烧伤或粒细胞缺乏)万古霉素联合抗假单胞菌第三代头孢菌素 或抗假单胞菌青霉素、碳

8、青霉烯类、第三代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类第七页，共三十六页。VAN320111017048加用抗革兰阳性菌药物(yow)的指征 1.血流动力学不稳定或严重脓毒症的证据 2.影像学提示肺炎 3.血培养结果为革兰阳性球菌(qijn)，不必等待最终鉴定和药敏试验结果 4.临床怀疑严重的导管相关感染 (如血流感染、蜂窝织炎) 5.任何部位皮肤软组织感染 6.MRSA、VRE、PRSP定植 7.严重粘膜炎，如用喹诺酮类预防或头孢他啶经验治疗 FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the

9、 use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431. 第八页，共三十六页。VAN320111017048血流感染(gnrn)的经验治疗：成人病原治疗l非复杂性血流感染应给予至少2周万古霉素或达托霉素6 mg/kg qd静脉滴注l复杂性血流感染依据感染的严重程度，建议疗程(liochng)4-6周可应用达托霉素 8-10 mg

10、/kg qdlMRSA血流感染不推荐在万古霉素加用庆大霉素或利福平l应进行临床评估明确感染源和感染程度，并对其他部位感染进行清除和/或清创l推荐起始血培养阳性2-4天后再行血培养，而后根据需要进行，以明确血流感染是否清除l推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查以明确有否合并心内膜炎Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Inf

11、ections in Adults and Children. CID 2011:52(3):e18-e55.万古霉素临床应用中国专家(zhunji)共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573. 第九页，共三十六页。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治疗MRSA诊治(zhnzh)使用(shyng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第十页，共三十六页。VAN320111017048神经外科围手术(shush)期预防性治疗MRSA手术类型普通清洁手术创伤或植入物手术

12、头孢唑林1.0g切皮前1小时内静脉应用MRSA高发病区万古霉素1.0g切皮前1小时内静脉应用第十一页，共三十六页。VAN320111017048中枢神经(zhngshshnjng)系统MRSA感染的治疗lMRSA导致的CNS感染常是神经外科操作的并发症常与邻近的感染灶相关菌血症以及感染性心内膜炎血行传播的并发症l中枢神经系统(xtng)MRSA感染可选择的抗生素非常有限 MRSA多重耐药许多抗生素不能透过血脑屏障以达到治疗浓度l目前针对中枢神经系统MRSA感染无RCT研究l万古霉素一直是首选药物第十二页，共三十六页。VAN320111017048中枢神经系统(xtng)MRSA感染的治疗感染类

13、型首选治疗替代治疗脑膜炎静脉万古霉素治疗2周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid利奈唑胺600mg PO或IV bidTMP-SMX 5mg/kg IV q8-12h脑脓肿、硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿评估后进行外科切除脓肿或脓肿引流万古霉素 IV 4-6周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid细菌性海绵窦或静脉窦栓塞外科评估手术切除和引流感染源或脓肿万古霉素 IV 4-6周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid小儿患者万古霉素中枢神经(zhngshshnjng)系统分流管感染：推荐拔管，重复多次脑脊液培养阴性时，考虑重新置管第十

14、三页，共三十六页。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治疗MRSA诊治(zhnzh)使用(shyng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第十四页，共三十六页。VAN320111017048中性(zhngxng)粒细胞缺乏伴发热定义l发热：单次口温测定38.3或体温38.0持续超过(chogu)1小时l中性粒细胞缺乏：ANC0.5109/L或预期以后48小时减至0.5109/L经验性治疗原则l对于预期中性粒细胞缺乏的时间较长(7天)或严重中性粒细胞缺乏(ANC100细胞/mm3)和/或存在明显的内科合并病，如低血

15、压、肺炎、新发腹痛或神经系统变化的高危患者，应尽早住院进行经验性抗感染治疗l经验性抗感染治疗首先考虑使用抗革兰氏阴性杆菌的广谱抗生素ANC=中性(zhngxng)粒细胞减少FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infec

16、t Dis, 2011, 52(4): 427431. 第十五页，共三十六页。VAN320111017048MRSA经验性治疗(zhlio)指征任一部位的皮肤或软组织感染 临床疑有严重导管相关感染(例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎) X线摄片检查确认的肺炎 严重黏膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植 在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性 血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据 治疗指征FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice

17、guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431. 第十六页，共三十六页。VAN320111017048发热和中性粒细胞缺乏期间(qjin)调整抗菌药物的选择 l革兰阳性菌感染部位和/或分离出MRSA应加用抗MRS药物l中性粒细胞缺乏伴发热患者初始应用(yngyng)标准剂量的抗革兰氏阴性

18、菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者，应扩大抗菌谱，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物，此时可以选用抗MRS药物FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 5

19、2(4): 427431. 第十七页，共三十六页。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治疗MRSA诊治(zhnzh)使用(shyng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第十八页，共三十六页。VAN320111017048骨关节感染(gnrn)一、化脓性骨髓炎l抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养以尽早明确(mngqu)病原菌和药敏结果l尽早开始抗生素经验治疗，根据患者个体情况可选择胃肠外、口服或先胃肠外继以口服l应同时进行外科清创去除死骨或异物，但通常不需外科处理l治疗MRSA骨髓炎的疗程至少8周经验治疗初始推荐

20、后续治疗化脓性骨髓炎万古霉素1.0 q12h或达托霉素6mg/kg qd静脉滴注复方磺胺甲噁唑2片bid首剂加倍联合利福平600mg qd、 利奈唑胺600mg bid或 克林霉素600mg tid口服可在上述抗生素的基础(jch)上加用利福平口服第十九页，共三十六页。VAN320111017048骨关节感染(gnrn)二、化脓性关节炎l治疗需全身应用抗菌药物，并予以关节引流l应尽早予以经验治疗需先抽取关节腔渗出液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养依据革兰染色结果、年龄及危险因素选用抗菌药物革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌属l化脓性关节炎的抗感染治疗，参考骨髓炎l建议(ji

21、ny)疗程3-4周LIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55. 第二十页，共三十六页。VAN320111017048骨关节感染三、人工装置(zhu

22、ngzh)相关骨关节感染类型初始推荐后续治疗早发(3周者及时清创并移除装置脊柱植入物感染早发感染(放置植入物后30天)移除人工装置部分(b fen)病例可联合或不联合利福平，特别是不能移除装置时Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52(3)

23、: e18-55. 第二十一页，共三十六页。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治疗MRSA诊治(zhnzh)使用(shyng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第二十二页，共三十六页。VAN320111017048MRSA感染性心内膜炎药物(yow)选择*首先对血，伤口，导线，埋藏(micng)部位及泵尽可能做培养类型首选治疗备选治疗自体瓣膜感染性心内膜炎瓣膜病或先天性心脏病(非静脉吸毒者)青霉素、氨苄西林、萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素万古霉素+庆大霉素自体瓣膜感染性心内膜炎(静脉吸毒者)无右心心内膜炎万古霉

24、素或达托霉素人工瓣膜感染性心内膜炎早期(术后2个月)万古霉素+庆大霉素+利福平后期(术后2个月)起搏器或除颤器感染去除装置+万古霉素+利福平去除装置+达托霉素利福平 化脓性心包炎万古霉素+环丙沙星万古霉素+头孢吡肟心室辅助装置相关性感染*万古霉素+环丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑800mg IV qdLIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resista

25、nt Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos MG. The Sanford guide to antimicrobial therapy. 41 ed.Sperryville,VA: Antimicrobial Therapy, Inc; 2011.第二十三页，共三十六页。VAN320111017048感染性心内膜炎二、人工(rngng)瓣膜感染性心内膜炎血培养结果首

26、选治疗表皮葡萄球菌阳性者万古霉素+利福平+庆大霉素1mg/kg IV q8h，14dMSSA萘夫西林+利福平或+庆大霉素MRSA万古霉素+利福平+庆大霉素1mg/kg IV q8h，14d第二十四页，共三十六页。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治疗第三部分(b fen)：MRSA诊治使用(shyng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第二十五页，共三十六页。VAN320111017048皮肤(p f)及软组织MRSA感染治疗l大多CA-MRSA对复发复方磺胺甲噁唑敏感和四环素类敏感，但需在24-48小时后重

27、新评估(pn )以判断疗效l如对以上药物过敏或者无临床应答，可考虑换用万古霉素等药物l万古霉素成人：1.5-2.0 g/天，分2-3次给药儿童：40 mg/kg/天，分3-4次静脉给药推荐疗程为7-14天类型治疗推荐一般情况下轻度感染半合成青霉素一代或二代头孢菌素大环内酯类或克林霉素青霉素过敏或MRSA万古霉素、利奈唑胺或达托霉素STEVENS DL, BISNO AL, CHAMBERS HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infectionsJ. Cl

28、in Infect Dis, 2005, 41(10):13731406.第二十六页，共三十六页。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治疗MRSA诊治(zhnzh)使用(shyng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第二十七页，共三十六页。VAN320111017048抗MRSA治疗(zhlio)指征 1类型治疗推荐说明cSSSTI或SSTIs存在有并发菌血症高度危险者万古霉素或利奈唑胺效果不佳但对万古霉素敏感患者可继续万古霉素并联合利福平或夫西地酸MRSA菌血症和/或感染性心内膜炎万古霉素+利福平 1. 无并

29、发症的MRSA菌血症 2周 2. 有高危因素合并感染性心内膜炎 4-6周MRSA肺炎 (CA-MRSA/HA-MRSA)万古霉素或利奈唑胺MRSA骨关节感染手术清创及软组织脓肿引流 急性出血性MRSA骨髓炎与 化脓性关节炎万古霉素或克林霉素CSSTI=复杂性皮肤(p f)软组织感染第二十八页，共三十六页。VAN320111017048抗MRSA治疗(zhlio)指征 2* 并发症还包括：脑膜下积脓、脑膜外积(wi j)脓、 海绵窦和/或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞类型治疗推荐MRSA中枢神经系统感染万古霉素+美罗培南利福平 1. 脑积水引流管感染 先取出引流管直至脑脊液 重复培养阴性后再予置入 2.

30、 脑脓肿*等并发症 同时外科及时干预和切开引流新生儿MRSA感染 1. 轻症足月新生儿脓疱病 局部莫匹罗星 2. 早产儿或出生体重儿脓疱病或 感染病灶广泛足月新生儿 万古霉素，克林霉素等 3. 新生儿MRSA脓毒症 万古霉素，克林霉素等第二十九页，共三十六页。VAN320111017048儿科:万古霉素在各种MRSA感染(gnrn)中的使用l万古霉素每日使用剂量必须分次使用l推荐万古霉素的治疗剂量是每次15mg/kg(据实际体重)q6h ivl分次用药至第4次给药前测定万古霉素血清(xuqng)谷浓度最佳值应达到1520mg/L (AUC024/MIC400mgh/L)感染部位治疗时间cSSTI5-10dMRSA菌血症及感染性心内膜炎2-6周MRSA化脓性关节炎至少3-4周MRSA化脓性骨髓炎至少4-6周MRSA脑膜炎至少2周 并发脑脓肿硬膜下积脓硬膜外脓肿者 延长至4-6周CSSTI=复杂性皮肤(p f)软组织感染第三十页，共三十六页。VAN320111017048中性(zhngxng)粒细胞缺乏伴发热患儿选用抗MRSA治疗指征1.血液动力学不稳定或有严重脓毒症证据(zhngj)者2.胸X线片证实为肺炎者3.血培养已初