脂肪瘤病历模板

1、诉:发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。现病史 : 患者缘于 1 年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软，边界清，可活动，因忙于劳作，未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟 右侧腰部脂肪瘤 收住入科。病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。仍需治疗的合并疾病情况：无。既往史 : 一般健康状况: 良好 一般 差 药物过敏史: 无 有 ：输血史 : 无 有 ，血型： /外伤手术史：无。传染病史：无。预防接种史：不详。其他： /个人史 : 到过传染病流行区: 否 是 ：饮酒 : 无 有 ：平均/两 /天，时间/年；吸

2、烟 : 无 有 ：量 /支/天 ,时间 /年月经史:/婚育史: 结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。家族史 : 亲属患肿瘤史： / 称呼： / 肿瘤名称： /其他：/体格检查一般情况 : T 36.7 ， P 72 次/分，R 20 次/分，BP 117/76 mmHg体重 69 kg ；发育（ 正常 不良 ） 营养 （ 良好 中等 不良 ）体位自主神志清楚皮 肤 : 弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无皮疹无淤血 无其他： /浅表淋巴结肿大: 无有 ：头 颈:巩膜黄染 : 无 轻 中 重瞳孔：等大等圆口不等（左2.5 mm,右2.5mm）、对光反射：灵敏口唇发绢:无口有 颈静脉怒张：无口

3、有 气管：居中口偏移（口左口右）甲状腺: 正常异常 ：其他：/胸 部:胸廓对称 呼吸运动正常两肺呼吸音清心律 : 齐 不齐心率72次 /分病理性杂音未闻及乳腺 : 正常 异常 ：其他：/腹 部:视诊：外形：正常膨隆 蛙状 口舟状腹式呼吸：存在 口消失胃（肠）型：无口有蠕动波：无 口有腹壁静脉（无显露显露口曲张，方向：） 手术瘢痕：无口有，部位 其他：/触诊：腹肌紧张度（软口紧张 口板样），压痛（无口有，部位：/ ） 反跳痛（无口有，部位：）肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内（壁）肿块：位置/ ,大小/cmx /cm,质地/,活动度/,搏动/,压痛/其他：/_

4、叩诊：肝浊音界：存在 口缩小 口消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛（无口有） 肾区叩痛（无口有） 其他：L脾区叩痛（无口有）移动性浊音：阴性 口阳性听诊：肠鸣音：3-5次/分口亢进口减弱口消失气过水声（无口有）血管杂音（无口有，部位 ）脊柱四肢：脊柱：正常口畸形： 四肢：杵状指（趾）无压痛（无口有），部位：肢体畸形：无关节：正常口异常（）下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡： 无 下肢坏疽：无直肠肛门：未检 外生殖器：未检。神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出 其 他:/专科情况右侧腰部内侧可见一大小约 4.0 X4.0cmfe块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛, 无波动感。辅助

5、检查右侧腰部包块彩超检查（2012-02-05我院）提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）初步诊断：1.右侧腰部脂肪瘤医师签名 :*日期 :2012-02-05入院诊断：1. 右侧腰部脂肪瘤医师签名 :*日期 :2012-02-052012-02-05 08:15病例特点 :1. 患者 *、男、42岁，住*组；2. 因 发现右侧腰部包块 1年，明显增大半年收住入科；3. 查体：T367C、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清，精神可。心肺 听诊未闻及明显异常。腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约 4.0 x 4.0cm包块，边界清, 可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感；4

6、. 辅助检查：右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤） 。初步诊断:1. 右侧腰部脂肪瘤鉴别诊断: 根据患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：1 、皮样囊肿：位于皮下，不与皮肤粘连而与基底部组织粘连甚紧。常长在身体中线附近，好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底等处。2 、表皮样囊肿：是一种真皮内含有角质的囊肿。多因外伤 （ 尤其刺伤 ） 将表皮植入真皮而成，肿物表面常有角质增生，好发于手及足踝等易受外伤和压迫的部位。诊疗计划 :1. 外科护理常规，一级护理，普食；2. 完善入科后相关检查（如血常规等）；3. 如无明显手术禁忌，择期手术治疗。*20

7、12-02-05 08:20今日随 *主治医师查房, 汇报病史 : 患者、男、42岁，因发现右侧腰部包块1年，明显增大半年 收住入科。 查房时患者无特殊不适主诉， 饮食、 睡眠及大小便基本正常。 查体同前。* 主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，积极完善术前相关检查，如无明显手术禁忌，拟今日上午在局麻下行手术治疗。已遵嘱执行。/*2012-02-05 08:25患者、 男、 42岁， 因发现右侧腰部包块 1年， 明显增大半年收住入科。 根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为 1. 右侧腰部脂肪瘤 。患者身体状况可，术前相关检查未见严重

8、手术禁忌，拟定于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见手术知情同意书 ）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。*2012-02-05 14:45患者、男、 42岁，因 发现右侧腰部包块 1年，明显增大半年收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为 1. 右侧腰部脂肪瘤 。于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术，手术顺利。术中见瘤体大小约4.5 X 4.5cm,内部呈脂肪样。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围血管及神经。术后安返病

9、房，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。*2012-02-06 08:00今日随 * 院长代主任医师查房：患者系右侧腰部脂肪瘤切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部正常。切口敷料外观干洁，无渗出 * 详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。已遵嘱执行。/*2012-02-07 08:00今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻

10、及明显异常。切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。*2012-02-08 08:00今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。切口敷料外观干洁，无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。*2012-02-09 08:00今日查房：患者术后第四天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。患者术的恢复良好，现患者病情稳定，切口 n /甲愈合，未拆线，无需特殊治疗，今日患者及其家人要

11、求出院，经劝说无效，医嘱办理。嘱其院我继续口服抗感染药物，注意休息。我科随访。手术日期 :2012-02-05开始： 08:35结束： 08:50手术前诊断:1. 右侧腰部脂肪瘤手术后诊断:1. 右侧腰部脂肪瘤手术名称 : 右侧腰部脂肪瘤切除术手术者 : *手： *手术护士 : /巡回护士： /麻醉方法 : 局部浸润麻醉麻 醉 者： *麻醉用药：2%利多卡因手术中用药： 无。手术所见：取俯卧位，常规消毒铺巾，沿包块周边行局部浸润麻醉，麻醉效果满意后，在距包块沿包块周边行局部浸润麻醉，麻醉效果满意后，在距包块边缘约0.5cm处行梭形切除，深达筋膜层，手术结束。手术过程麻醉效果满意，患者出血量少，

12、未损伤周围血管，术后安返病房。手术医师 : *记录日期 :2012-02-05入院诊断 : 1. 右侧腰部脂肪瘤出院诊断 : 1. 右侧腰部脂肪瘤T36.7C、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异 常。腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约4.0 X 4.0c世块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感。右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）住院经过 : 入科后积极完善相关准备， 未见明显手术禁忌， 于当日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术术，手术顺利。术后给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，患者恢复良好。现患者病情稳定，无需特殊处理，切口 I /甲愈合，未拆线，今日安排出院，医嘱办理。出院时情况: 患者一般